Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Format DDFR PTM

    Diunggah oleh

    pitriyani
    25 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    Format Ddfr Ptm

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    25 tayangan1 halaman

    Format DDFR PTM

    Diunggah oleh

    pitriyani

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMAT PEMERKSAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

    IDENTITAS PRIBADI
    NO. urut pendaftaran : Agama :
    Tanggal Kunjungan : Alamat :
    No. Kartu identitas (KTP) : Pendidikan :
    Nama lengkap : Pekerjaan :
    Tanggal lahir/Umur : Status perkawinan :
    Jenis kelamin : Golongan darah :

    KUNJUNGAN PERTAMA

    Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada diri Sendiri

    Penyakit Diabetes Melitus (Ya/Tidak) Penyakit Diabetes Melitus (Ya/Tidak)


    Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)
    Penyakit Jantung (Ya/Tidak) Penyakit Jantung (Ya/Tidak)
    Penyakit Stroke (Ya/Tidak) Penyakit Stroke (Ya/Tidak)
    Penyakit Asma (Ya/Tidak) Penyakit Asma (Ya/Tidak)
    Penyakit Kanker (Ya/Tidak) Penyakit Kanker (Ya/Tidak)
    Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)

    Tekanan darah : Kurang sayur & buah :


    Berat badan : Konsumsi Alkohol :
    Tinggi badan : Kurang aktivitas fisik :
    Lingkar perut : Gangguan penglihatan :
    Merokok : Gangguan pendengaran :

    FORMAT PEMERKSAAN FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

    IDENTITAS PRIBADI
    NO. urut pendaftaran : Agama :
    Tanggal Kunjungan : Alamat :
    No. Kartu identitas (KTP) : Pendidikan :
    Nama lengkap : Pekerjaan :
    Tanggal lahir/Umur : Status perkawinan :
    Jenis kelamin : Golongan darah :

    KUNJUNGAN PERTAMA

    Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada diri Sendiri

    Penyakit Diabetes Melitus (Ya/Tidak) Penyakit Diabetes Melitus (Ya/Tidak)


    Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak)
    Penyakit Jantung (Ya/Tidak) Penyakit Jantung (Ya/Tidak)
    Penyakit Stroke (Ya/Tidak) Penyakit Stroke (Ya/Tidak)
    Penyakit Asma (Ya/Tidak) Penyakit Asma (Ya/Tidak)
    Penyakit Kanker (Ya/Tidak) Penyakit Kanker (Ya/Tidak)
    Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak)

    Tekanan darah : Kurang sayur & buah :


    Berat badan : Konsumsi Alkohol :
    Tinggi badan : Kurang aktivitas fisik :
    Lingkar perut : Gangguan penglihatan :
    Merokok : Gangguan pendengaran :

    Anda mungkin juga menyukai