BUKU MONITORING FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

PUSKESMAS SENTEBANG KECAMATAN JAWAI KABUPATEN SAMBAS

DATA PRIBADI ANAMNESA

No. Urut Pendaftaran :
Tanggal Kunjungan Pertama :
No. Kartu Identitas (KTP)/NIK :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir/ Umur (Tahun) :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Alamat Rumah :

Pekerjaan :
Alamat Kantor :
Status Perkawinan : Menikah/ Tidak Menikah
No. Telp (HP/ Rumah/Kantor) :
Email :
Golongan Darah :

LEMBAR
KUNJUNGAN PERTAMA
INFORMASI
Peserta Posbindu ini RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
merupakan Penyandang MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI
Penyakit:
a. Hipertensi Penyakit Diabetes (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit Diabetes (Ya/Tdk/Tdk tahu )

b. Diabetes Mellitus Penyakit Hipertensi (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit (Ya/Tdk/Tdk tahu )

Hipertensi
c. Jantung Koroner Penyakit Jantung (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit Jantung (Ya/Tdk/Tdk tahu )

d. Gagal Jantung Penyakit Stroke (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit Stroke (Ya/Tdk/Tdk tahu )

e. Stroke Penyakit Asma (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit Asma (Ya/Tdk/Tdk tahu )

f. Kanker Serviks Penyakit Kanker (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Penyakit Kanker (Ya/Tdk/Tdk tahu )

g. Kanker Payudara Kolesterol Tinggi (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Kolesterol Tinggi (Ya/Tdk/Tdk tahu )

h. Gagal Ginjal Kronik PPOK (Ya/Tdk/Tdk tahu ) PPOK (Ya/Tdk/Tdk tahu )

i. Penyakit Paru Thalasemia (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Thalasemia (Ya/Tdk/Tdk tahu )

Obstruktif Kronik
j. Thalassemia Lupus (Ya/Tdk/Tdk tahu ) Lupus (Ya/Tdk/Tdk tahu )

k. Lupus
Tandai (V) pada kotak bila
memiliki penyakit tersebut