LEMBAR MONITORING

FAKTOR RESIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR

DATA PRIBADI
No. Register : ……………………………………………………..
No. Kartu Identitas (KTP)/NIK : ……………………………………………………..
Nama Lengkap : ……………………………………………………..
Tanggal Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Status Perkawinan : Menikah/Tidak Menikah*
No. HP : ……………………………………………………..
Golongan Darah : ……………………………………………………..

Pas Foto

2x3

*) Lingkari yang sesuai

KUNJUNGAN PERTAMA

Riwayat Riwayat LEMBAR MONITORING

Penyakit Tidak Menular Penyakit Tidak Menular
Pada Keluarga Pada Diri Sendiri Peserta Posbindu ini merupakan Penyandang Penyakit :

a. Hipertensi

Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* b. Diabetes Melitus
c. Jantung Koroner
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*
d. Gagal Jantung
Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*
e. Stroke
Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*
f. Kanker Serviks
Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* g. Kanker Payudara
Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* h. Gagal Ginjal Kronik

Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* i. Penyakit Paru Obstruktif Kronik
j. Thalassemia
Ppok (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Ppok (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*
k. Lupus
Thalassemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Thalassemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*
l. Mengalami cacat akibat cedera
Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)* Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)*

Catatan : Tandai (√) pada kotak bila memiliki

penyakit tersebut

*Lingkari jawaban berdasarkan hasil wawancara