FORM DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : NO :

Nama Posbindu : Nama Desa :

Tanggal Pemeriksaan :
NIK / No KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kepercayaan
Pendidikan Terakhir : S2 / S1 / D3 / D1 / SMA / SMP / SD / Tidak Sekolah
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin
No. Telp :
Golongan Darah : A/ B / AB / O

Riwayat PTM pada Keluarga : Riwayat PTM pada diri sendiri :

Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu)

Faktor resiko perilaku Merokok ya/ tidak

Kurang makan sayur dan buah ya/ tidak
Kurang aktifitas fisik ya/ tidak
Konsumsi minuman beralkohol ya/ tidak

Faktor resiko fisik BB : ........ kurang/ normal/ lebih

TB : ........ kurang/ normal/ lebih
IMT : ........ kurang/ normal/ lebih
Lingkar perut : ........ kurang/ normal/ lebih
Tekanan darah : ........ kurang/ normal/ lebih
GDA : ........ kurang/ normal/ lebih
Kolesterol : ........ kurang/ normal/ lebih
Trigliserida : ........ kurang/ normal/ lebih
Pemeriksaan payudara/IVA positif/ negatif
Kadar Alkohol : ........ normal/ tidak

Pemeriksaan ketajaman penglihatan : normal/ tidak

Pemeriksaan ketajaman pendengaran : normal/ tidak

Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku :

 FORM DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : NO :

Nama Posbindu : Nama Desa :

Tanggal Pemeriksaan :
NIK / No KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kepercayaan
Pendidikan Terakhir : S2 / S1 / D3 / D1 / SMA / SMP / SD / Tidak Sekolah
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin
No. Telp :
Golongan Darah : A/ B / AB / O

Riwayat PTM pada Keluarga : Riwayat PTM pada diri sendiri :

Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu)

Faktor resiko perilaku Merokok ya/ tidak

Kurang makan sayur dan buah ya/ tidak
Kurang aktifitas fisik ya/ tidak
Konsumsi minuman beralkohol ya/ tidak

Faktor resiko fisik BB : ........ kurang/ normal/ lebih

TB : ........ kurang/ normal/ lebih
IMT : ........ kurang/ normal/ lebih
Lingkar perut : ........ kurang/ normal/ lebih
Tekanan darah : ........ kurang/ normal/ lebih
GDA : ........ kurang/ normal/ lebih
Kolesterol : ........ kurang/ normal/ lebih
Trigliserida : ........ kurang/ normal/ lebih
Pemeriksaan payudara/IVA positif/ negatif
Kadar Alkohol : ........ normal/ tidak

Pemeriksaan ketajaman penglihatan : normal/ tidak

Pemeriksaan ketajaman pendengaran : normal/ tidak

Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku :
 FORM DETEKSI DINI FR PTM DI POSBINDU

Puskesmas :
Kabupaten/Kota : NO :

Nama Posbindu : Nama Desa :

Tanggal Pemeriksaan :
NIK / No KTP :
Nama Lengkap :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Agama : Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Kepercayaan
Pendidikan Terakhir : S2 / S1 / D3 / D1 / SMA / SMP / SD / Tidak Sekolah
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/ Belum Kawin
No. Telp / HP :
Golongan Darah : A/ B / AB / O

Riwayat PTM pada Keluarga : Riwayat PTM pada diri sendiri :

Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Diabetes (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Hipertensi (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Jantung (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Stroke (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Asma (ya/ tidak/tidak tahu)
Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu) Penyakit Kanker (ya/ tidak/tidak tahu)
Faktor resiko perilaku Merokok ya/ tidak
Kurang makan sayur dan buah ya/ tidak
Kurang aktifitas fisik ya/ tidak
Konsumsi minuman beralkohol ya/ tidak
Faktor resiko fisik BB : ........ kurang/ normal/ lebih
TB : ........ kurang/ normal/ lebih
IMT : ........ kurang/ normal/ lebih
Lingkar perut : ........ kurang/ normal/ lebih
Tekanan darah : ........ kurang/ normal/ lebih
GDA : ........ kurang/ normal/ lebih
Kolesterol : ........ kurang/ normal/ lebih
Trigliserida : ........ kurang/ normal/ lebih
Pemeriksaan payudara/IVA positif/ negatif
Kadar Alkohol : ........ normal/ tidak
Pemeriksaan ketajaman penglihatan : normal/ tidak
Pemeriksaan ketajaman pendengaran : normal/ tidak
Deteksi gangguan mental emosional dan perilaku :