PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KETAPANG
Jl. Raya Ketapang Daya, Kec.Ketapang HP. 082332554699
Kab. Sampang ( 69261 )
email: puskesmasketapangsampang@gmail.com

FORMULIR SCREENING PTM

Nomor RM :
Tanggal kunjungan pertama :
NIK :
Nama lengkap :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : L/P
Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/Kepercayaan
Pendidikan terakhir : S2/S1/D3/D1/SMA/SMP/SD/Tidak Sekolah
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin
No. Telepon :
Golongan Darah : A/B/AB/O

Riwayat PTM pada Keluarga Riwayat PTM pada Diri Sendiri

Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Diabetes (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Hipertensi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Jantung (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Stroke (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Asma (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Penyakit Kanker (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Kolesterol Tinggi (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu) PPOK (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Thalasemia (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu) Lupus (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Faktor Resiko Perilaku Merokok : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kurang Makan Sayur dan : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Kurang Aktivitas Fisik : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Konsumsi Minuman Beralk: (Ya/Tidak/Tidak Tahu)
Stres : (Ya/Tidak/Tidak Tahu)

Faktor Resiko Fisik BB : Kurang/Normal/Lebih

TB : Kurang/Normal/Lebih
IMT : Kurang/Normal/Lebih
Lingkar Perut : Kurang/Normal/Lebih
Tekanan Darah : Kurang/Normal/Lebih
GDA : Kurang/Normal/Lebih
Kolesterol : Kurang/Normal/Lebih
Trigliserida : Kurang/Normal/Lebih
APE : Kurang/Normal/Lebih
Kadar CO : Normal/Tidak
Pemeriksaan Payudara/IV : Positif/Negatif
Kadar Alkohol : Normal/Tidak
Tes Amfetamin Urin : Normal/Tidak

Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan : Normal/Tidak

Pemeriksaan Ketajaman Pendengaran : Normal/Tidak

Deteksi Gangguan Mental emosional dan perilaku : Normal/Tidak

Charta WHO :

Diagnosa :

Tindak Lanjut : Pengobatan

: Dirujuk