FORM SKRINING KESEHATAN

DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM

1. Tanggal Pemeriksaan :
2. Nama :
3. NIK :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Agama :
7. Alamat :
8. No Tlp / Hp :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Pekerjaan :
11. Status Perkawinan :
12. Golongan Darah :
13. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga :
14. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri :
15. Faktor Resiko Asap Rokok : (Aktif / Pasif / Tidak )
16. Aktifitas Fisik 150 menit/minggu : Ya / Tidak
17. Konsumsi Sayur & Buah 5 porsi/hari : Ya / Tidak
18. Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
19. Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm
20. Lingkar Perut : (P < 80 cm, L < 90 cm)
21. Tekanan Darah : mmHg ( <140/90 mmHg )
22. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : mg/dL ( < 200 mg/dL )
23. Pemeriksaan Kolesterol Total : mg/dL ( < 150 mg/dL )

FORM SKRINING KESEHATAN

DETEKSI DINI FAKTOR RESIKO PTM
1. Tanggal Pemeriksaan :
2. Nama :
3. NIK :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin : L/P
6. Agama :
7. Alamat :
8. No Tlp / Hp :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Pekerjaan :
11. Status Perkawinan :
12. Golongan Darah :
13. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga :
14. Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri :
15. Faktor Resiko Asap Rokok : (Aktif / Pasif / Tidak )
16. Aktifitas Fisik 150 menit/minggu : Ya / Tidak
17. Konsumsi Sayur & Buah 5 porsi/hari : Ya / Tidak
18. Konsumsi Alkohol : Ya / Tidak
19. Berat Badan / Tinggi Badan : kg / cm
20. Lingkar Perut : (P < 80 cm, L < 90 cm)
21. Tekanan Darah : mmHg ( <140/90 mmHg )
22. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu : mg/dL ( < 200 mg/dL )
23. Pemeriksaan Kolesterol Total : mg/dL ( < 150 mg/dL )