SURAT KRONOLOGIS KEMATIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMSIAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun 3 Sinar Seputih RT/RW 005/003 Kecamatan Bangunrejo
Status : Istri Almarhum

Melalui surat ini saya menyatakan bahwa benar Almarhum suami saya telah meninggal dunia pada
hari rabo tanggal 04 Januari 2017 di rumah kami sendiri yang beralamat seperti diatas. Dapat saya
sampaikan pula bahwa pada saat realisasi pembiayaan di KJKS BTM AMANAH suami saya
memiliki riwayat darah tinggi namun tidak pernah berobat sampai ke rumah sakit, karena cukup ke
mantri sudah kembali normal. Akan tetapi di akhir tahun ketika almarhum sedang di kebun tiba-tiba
darah tingginya naik dan memecahkan pembuluh darahnya, sempat di bawa ke rumah sakit umum
Pringsewu dan langsung dirujuk ke Rumah Sakit Abdul Muluk dan langsung mendapatkan tindakan
operasi, kemudian dirawat selama sepuluh hari dan kondisinya terus membaik sehingga dokter
membolehkan untuk pulang ke rumah.

Setelah sekian hari di rumah kondisi kesehatannya tiba-tiba ngedrop akhirnya beliau
menghembuskan nafas terakhir sebelum sempat di bawa control pasca operasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan seber-benarnya agar dapat dimaklumi dan
dapat di pergunakan sebaik-baiknya.

Yang membuat pernyataan,

Istri/Ahli waris Almarhum

SAMSIAH