SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 30748 / UM / RSUS / VIII / 2017

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Hamdan
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/ Tgl Lahir : 45 Tahun
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Keude Cunda

Yang bernama tersebut di atas telah meninggal dunia di rumah sakit umum sakinah lhokseumawe, pada hari selasa
tanggal 17 januari 2017 pukul 16. 05 wib.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan seperlunya.

Lhokseumawe , 23 Januari 2017

Dokter Yang Merawat

dr.Putri Rissa Larasati

 DEATH CERTIFICATE
No. 27 967 / UM / RSUS / XI / 2015

Doctors General Hospital explained the actual Sakinah Lhokseumawe that :

Name : Mohd. Ilyas Bin Muhammad

Gender : Male
Age : 63 years
Occupation : Self Employed
Religion : Islam
Address : Jl. Rose Keude Kr. Geukueh

Whose name is mentioned above has died in the General Hospital Sakinah Lhokseumawe, on
Tuesday, 17 November 2015 At 09:55 hrs.

Thus this letter we make with actually to be in use necessary.

Lhokseumawe, 17 November 2015

Doctor Caring

Dr. Indra Buana, Sp. P

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 31575 / UM / RSUS / IX / 2016

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Bayi Nilawati Yusuf

Jenis Kelamin : Laki – Laki
Tempat/ Tgl Lahir : Lhoksumawe, 23 September 2016
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Nibong Baroh

Yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia di Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe,pada hari
Senin tanggal 26 Agustus 2016 Pukul 14.25 Wib.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan seperlunya.

Lhokseumawe , 26 September 2016

Dokter Yang Merawat

dr. Elli Kusmayati,SpA

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 2031 / SK / RSUS / XII / 2015

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Indrawan Bin Nazaruddin

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Listrik No. 9 Hagu Teungoh

Benar yang namanya tersebut di atas meninggal sampai di Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe,
pada hari Rabu tanggal 23 Desember 2015 pukul 04.15 Wib.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan seperlunya.

Lhokseumawe ,23 Desember 2015

Dokter Yang Merawat

Dr. Fiza Ayadi

 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 20051/ SK / RSUS / IV / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Tgk.H.Matsusi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 68 Tahun
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Sawang
Medical Record : 20051

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa Sinosis
Hepatitis + Operasi Lapatomi

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 14 April 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 19608 / SK / RSUS / II / 2013

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya

bahwa :

Nama : Rahmad Aldi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 12 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : Panton Labu
Medical Record : 19608

Benar yang namanya tersebut di atas telah meninggal dunia, di Rumah Sakit Umum Sakinah
Lhokseumawe,pada hari rabu tanggal 06 Februari 2013 pukul 05.15 Wib.dengan Diagnosa CKB +
FX.Basic.Kranial.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan

seperlunya.

Lhokseumawe ,tgl 06 Februari 2013

Dokter Yang Merawat

Dr.Reisna
 SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No. 29644 / SK / RSUS / VIII / 2016

Dokter Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fatimah Said

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 59 Tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pase Mongeudong Lhokseumawe

Benar yang namanya tersebut di atas meninggal di Rumah Sakit Umum Sakinah Lhokseumawe, pada
hari sabtu tanggal 20 Agustus 2016 pukul 02.10 Wib.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat di gunakan seperlunya.

Lhokseumawe , 20 Agustus 2016

Dokter Yang Merawat

dr. Ichwanuddin, Sp.S