Klinik Pratama Helix

Jl. Margaguna Raya No.07 Gandaria

Selatan, Kec. Cilandak, Kota Jakarta
Selatan, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 12420

SURAT PERNYATAAN
TIDAK ADA PERUBAHAN BADAN HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Rohni Cahaya Manik, S.Si., Apt

Alamat : Jl. Taman Bougenville 2 Blok L1 No. 4 RT/RW 005/004
Kel. Jakasetia Kec.Bekasi Selatan Kota Bekasi
No. Telp / HP : 08157123894
Jabatan : Direktur Utama
Nama Perusahaan : Klinik Pratama Helix
Alamat Perusahaan : Jalan Margaguna Raya No. 07 Gandaria Selatan, Kec.
Cilandak, Kota Jakarta Sekatan, DKI Jakarta

Dengan ini menyatakan Berbadan Hukum Perseroan Terbatas dan Tidak Ada Perubahan
Pada Badan Hukum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti
surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait layanan Izin Klinik
yang diterbitkan maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.

Jakarta Selatan, 22 Mei 2023

Yang Menyatakan

(Rohni Cahaya Manik, S.Si., Apt)