Perihal : Surat Permohonan Penolakan Tugas

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Sumenep
Di –
Sumenep

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, :
Nama : dr. H. Syaiful kamil, M.Kes, Sp.B, FINACS
Pekerjaan : Dokter spesialis bedah RSUD Sumenep
Alamat : Jl. Karantina no.6B Kalianget

Bertindak sebagai Suami dari Istri saya, :

Nama : dr. Yessika Diyan K
Pekerjaan : Dokter Umum Dinas Kesehatan Kab. Sumenep
Unit kerja Puskesmas Batuan.

Menyatakan bahwa, Saya sebagai suami dan orang yang bertanggung jawab, merasa keberatan /
menolak atas penugasan yang diberikan kepada istri sebagai dokter yang ditugaskan merawat /
bertugas ditempat dengan kondisi pasien covid 19, oleh karena alasan sebagai berikut :
1. Istri saya mempunyai penyakit komorbid yang sangat rentan terhadap infeksi covid 19,
yaitu Asma bronkial.
2. Istri saya saat ini kondisi fisiknya lemah dan sering kambuh asmanya, terutama saat
musim dingin seperti saat ini sehingga sangat rentan terhadap infeksi covid 19.
3. Istri saya saat ini sedang dalam kondisi sakit dan dalam observasi dengan diagnosa
Appendicitis yang akhir- akhir ini sering Kolik abdomen.
Pernyataan tersebut diatas merupakan alasan saya sebagai suami menolak dan tidak akan
mengijinkan istri untuk bertugas di tempat yang ditugaskan oleh Dinas Kesehatan Kab.
Sumenep.
Saya mohon dengan sangat hormat, Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep Kembali
mempertimbangkan atas penugasan tersebut dan bisa memberikan kebijaksanaan untuk tidak
menugaskan istri saya pada tugas dan pekerjaan tersebut.
Atas pertimbangan dan kebijaksanaan Bapak Kepala Dinas Kesehatan saya haturkan terima
kasih yang sebesar - besarnya.

Hormat Saya,

dr. H. Syaiful kamil, M.Kes, Sp.B, FINACS