PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

NOTULEN

JUDUL : Penyusunan Formularium RS SMC Kab. Tasikmalaya

TANGGAL / JAM : Selasa, 7 Februari 2017
TEMPAT : Ruang Meeting RS SMC Kab. Tasikmalaya

Acara dimulai pukul 11.00 dengan dihadiri oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A, Sekretaris
KFT Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt, Kasie Non Medik Wiwin Winaningsih, Am. Keb, S. KM, MMRS,
Kasie Penunjang Medik dr. Lilis Solihah., Staf IFRS
Hasil pembahasan rapat :
a. Akan diperkecil / dipangkas farmasi yang akan ikut dalam penyediaan obat
b. Pemangkasan berdasarkan obat sesuai dengan e-katalog (BPJS) dengan harga yang paling
murah
c. Akan dilakukan pengadaan obat untuk pasien Umum
d. Perusahaan Farmasi yang sudah masuk ke RS SMC Kab. Tasikmalaya adalah : Bernofarm, HJ,
Sanbe, Lapi, Novell, Phapros, Indofarma, Dexa, Pratapa Nirmala, KF, Guardian, Astragenika,
Widatra, Otsuka, Boehringer, Merck, Mersi, Yarindo Fahrenheit, Otto, Fulki, Dipa Pharma,
Ximex, Etercon, Combiphar, Abbot, Cendo, Bayer, Graha Farma.
e. Akan dilaksanakan pertemuan lanjutan untuk menentukan perusahaan farmasi / principle yang
akan ikut dalam penyediaan obat di RS SMC Kab. Tasikmalaya.

Sekretaris KFT

Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

NOTULEN

JUDUL : Penyusunan Formularium RS SMC Kab. Tasikmalaya (Lanjutan)

TANGGAL / JAM : Selasa, 21 Februari 2017
TEMPAT : Ruang Meeting RS SMC Kab. Tasikmalaya

Acara dimulai pukul 13.00 dengan dihadiri oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A, Sekretaris
KFT Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt, Kasie Non Medik Wiwin Winaningsih, Am. Keb, S. KM, MMRS,
Kasie Penunjang Medik dr. Lilis Solihah, dr. Guswantoro, Sp. Rad, Staff IFRS.
Berikut rangkaian kegiatan pada hari ini :
1. Pembukaan
2. Penyampaian materi mengenai Formularium RS oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A
3. Penyampaian feedback
a. dr. H. Marte, Sp. A
- Banyaknya PBF yang diajukan dari dokter spesialis harus dibatasi
- Pemilihan PBF mana yang akan dipakai untuk pengadaan obat di RS SMC Kab.
Tasikmalaya
- Kewenangan untuk penggantian obat dari pihak farmasi dengan konfirmasi terlebih
dahulu kepada dokter penulis resep
- Membuat list obat yang ada generiknya untuk disosialisasikan kepada user
- Mengundang dokter SMF tertentu untuk mendiskusikan masalah terkait penggunaan
obat paten.
b. Wiwin Winaningsih, Am. Keb, S. KM, MMRS
- Pembatasan PBF dikarenakan keterbatasan anggaran
- Perlunya data penggunaan obat-obat per SMF
c. dr. Lilis Solihah
- Pengadaan obat-obat paten dibatasi jumlahnya hanya untuk pasien berstatus Umum
- Untuk pasien yang naik kelas, obat-obatan tetap menggunakan obat BPJS
d. dr. Guswantoro, Sp. Rad
- Perlu adanya inform concern pada pasien-pasien VIP untuk penggunaan obat-obat paten
- Obat-obat paten tidak boleh digunakan untuk pasien BPJS
- Perlu adanya sosilaisasi obat-obat generik baru kepada user
- Untuk penggunaan obat paten pada SMF tertentu selama masih dalam batas wajar maka
masih bias digunakan
- Dahulukan pengadaan obat-obat generik
e. Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt
- Penggunaan Sanmol infus hanya untuk pasien Umum
- Cinam boleh digunakan untuk pasien Umum maupun BPJS karena tidak ada generiknya
- Penggunaan Cefim harus dibatasi, tetapi disediakan Ceftizoxim generic
4. Tutup

Sekretaris KFT

Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

NOTULEN
JUDUL : Penyusunan Formularium RS SMC Kab. Tasikmalaya SMF Obgyn dan
Anastesi
TANGGAL / JAM : Rabu, 1 Maret 2017
TEMPAT : Ruang Meeting RS SMC Kab. Tasikmalaya

Acara dimulai pukul 13.00 dengan dihadiri oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A, Sekretaris
KFT Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt, Kasie Non Medik Wiwin Winaningsih, Am. Keb, S. KM, MMRS,
Kasie Penunjang Medik dr. Lilis Solihah, dr. Guswantoro, Sp. Rad, Dokter SMF Obgyn dr. Ketut
Suhendro, Sp. OG, Dokter SMF Anestesi dr. Ahmado Okatria, Sp, An., Staff IFRS.
Berikut rangkaian kegiatan pada hari ini :
1. Pembukaan
2. Penyampaian materi mengenai Formularium RS oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A
3. Penyampaian feedback
a. dr. H. Marte, Sp. A
- Penggunaan obat di RS harus sesuai dengan e-katalog kecuali memang tidak tercantum
pada e-katalog
- Untuk pasien Umum boleh menggunakan obat-obat paten / diluar e-katalog / diluar
formularium
- Apoteker berhak untuk konfirmasi kepada dokter spesialis apabila ada penggunaan obat-
obatan yang tidak sesuai. Contohnya penggunaan obat-obat paten pada pasien BPJS.
- Multivitamin untuk ibu hamil karena tidak tercantum pada e-katalog dan formularium
maka perlu disediakan dan boleh digunakan untuk semua pasien.

b. Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt

- Obat-obat paten untuk SMF Obgyn hanya digunakan untuk pasien Umum
- Farmasi yang akan digunakan di SMF Obgyn : Lapi, Interbat, Kalbe.

c. dr. Ketut Suhendro, Sp. OG

- Penggunaan antibiotik bermerk tertentu pada pasien Obgyn dikarenakan pasien tersebut
beresiko infeksi
- Untuk efisiensi, pada pasien kuret dapat langsung pulang setelah tindakan tetapi dengan
status rawat inap

d. Nenden
- Untuk pasien SC persentase tindakan operasi tinggi, sedangkan obat-obatan tidak terlalu
besar
- Untuk pasien kuret, presentase obat-obatan hanya sekitar 15%

e. dr. Ahmado Okatria, Sp, An

- Untuk darah yang tidak digunakan pada saat operasi sebaiknya segera dikembalikan ke
BDRS agar cost tidak membengkak
- Penggunaan Midazolam 15ml/amp akan lebih hemat
- StokRocuronium dan Nalokson inj jangan terlalu banyak
- Penggunaan Dexmetomidin untuk pasien ICU sebagai pengganti Midazolam
- Farmasi yang akan dipakai : Lapi, Interbat.

f. Wiwin Winaningsih, Am. Keb, S. KM, MMRS

- Perlu ada control mengenai penggunaan darah di ruangan perawatan.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

g. dr. Lilis Solihah

- Pasien kuret dapat langsung pulang setelah tindakan tetapi dengan status rawat inap
kecuali pasien dengan komplikasi.

h. dr. Guswantoro, Sp. Rad

- Presentase pasien dengan resiko di SMF Obgyn sebanyak 50% dan dapat diperkirakan
untuk pengadaan obat-obatan.

Sekretaris KFT

Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt

 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

NOTULEN
JUDUL : Revisi Formularium RS SMC Kab. Tasikmalaya th 2018
TANGGAL / JAM : Selasa, 13 Pebruari 2018
TEMPAT : Ruang Meeting RS SMC Kab. Tasikmalaya

Acara dimulai pukul 13.00 dengan dihadir Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A, Sekretaris KFT Hj.
Endah Dwi SK, S.Si., Apt, .dr. H Iman Firmansyah.,M.MKes,dr . H Adi Widodo,dr.H Dani Sp.Pd,
.dr H Teguh ,Sp.M., .Widya.S.Farm Apt,Nenden., S.Kep.Ners,.Leni Wulandari.,Amd .AK,Tomi.,
S.Kep.Ners.Martha., Amd.Kep

Berikut rangkaian kegiatan pada hari ini :

1. Pembukaan
2. Penyampaian materi mengenai Revisi Formularium RS oleh Ketua KFT dr. H. Marte, Sp. A
Adapun hasil rapat sebagai berikut :

1. Obat yang jarang digunakan(slow moving) kebanyakan obat paten dikarenakan jumlah pasien
di Rumah Sakit SMC adalah pasien BPJS sementara obat paten digunakan untuk pasien Umum
2. Solusinya obat paten akan dihabiskan apabila sudah mendekati exp date digunakan untuk pasien
BPJS.Untuk selanjutnya tidak akan ada pengajuan untuk obat paten.
3. Apoteker diberi kewenangan untuk mengganti obat disesuaikan dengan indikasi dan
penyesuaian tarif INACBGS
4. Ada beberapa pengajuan obat baru diantaranya adalah:
- Pletaal(cilostazol) - Elgran 1 mg dan 2 mg (estazolam)
- Suvesco(rosuvastatin) - Vip Albumin kapsul,sachet,granul
- Heplav (lamivudin) - Mucylin (N Asetilsystein)
- Widabes (larutan elektrolit) - Endrolin (leuprolide Asetat)
- Hemapo (epoetin alfa) - Mucosta granul(rebamidpid)
- Salbutamol nebu - Ventolin (salnutamol)
- Omeprazol kapsul ,injek - Vitamin E
- Amoxilin drop(Amoxan drop} - Cefadroksil drop( Lapiciv drop)
- Imuran - MTX
- Cefixim syr - Cetirizin syr
- Periprox - Imuran
- MTX - Granisetron injek
- NaCl 100 ml - RL 100 ml

Sekretaris KFT
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

Hj. Endah Dwi SK, S.Si., Apt

NIP 196903302014102001

LAMPIRAN :
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

Nama Vaksin No. Bacth Bulan Expire Jumlah

NO.

1 Vaksin TT 0201413 April 2016 14 Vial

Jumlah 14 Vial

BERITA ACARA

PENYERAAN VAKSIN TT
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437

NOMOR : ……………………

Pada hari ini selasa tanggal sembilan belas bulan april tahun dua ribu enam belas, yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Instalasi Farmasi RS SMC kabupaten Tasikmalaya telah
melaksanakan penyerahan vaksin TT yang berada di Instalasi Farmasi RS SMC kabupaten
Tasikmalaya kepada pihak PT. Tenang Jaya Sejahtera.

Adapun hasil penyerahan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Jumlah vaksin TT sesuai dengan data yang dilampirkan

2. Masa kadaluarsa mulai bulan April 2016

Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan kepada Kepala
Daerah untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Singaparna, 19 April 2016

Yang Menerima Kepala Instalasi Farmasi
PT. Tenang Jaya Sejahtera RS SMC Kab. Tasikmalaya

(……………………………..) Sylvia Octora Dewi, S.Si., Apt.

NIP. 198210122010012015

Mengetahui,
Kabid Kemedikan
RS SMC Kab. Tasikmalaya

Dr. H. Heru Suharto, M.Kes.

NIP. 196702092000121001
PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
SMC
RUMAH SAKIT SINGAPARNA MEDIKA CITRAUTAMA
Jln. Raya Rancamaya Singaparna Tasikmalaya Kode Pos 46412
Telp (0265) 543456. Fax (0265) 543437