PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POTA
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
Dusun Pandan,Rt/002,Rw/003 Kode Pos :86884 B1
No Telepon : 082194120215
Email:puskesmaspota@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS POTA
NOMOR : 53.19.04.02.01/ /KEP-KAPUS/ I /2019

TENTANG
PENETAPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS POTA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS POTA,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan kualitas Pelayanan di unit

pelayanan public Puskesmas Pota yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien,maka perlu ditetapkan
pedoman penyelenggaraan pelayanan khususnya di di
Ruang Rawat Inap Puskesmas Pota;
b. bahwa untuk maksud huruf (a) diatas,perlu ditetapkan suatu
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pota;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Keputusan Mentri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63 / KEP /M.PAN /2003,tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
3. Pedoman Manajemen Puskesmas sebagai tindak Lanjut dari
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 / MENKES / SK / II /2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/ MENKES / PER
/ 2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Bidang
Kesehatan;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas,Klinik Pratama,Tempat Praktik Mandiri
 Dokter dan tempat praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS POTA

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN RAWAT
INAP UPTD PUSKESMAS POTA.
Kesatu : Menetapkan Siti Marwiah,Amd.Kep sebagai Penanggung
Jawab Pelayanan Rawat Inap UPTD Puskesmas Pota
kebijakan,tugas,dan tanggung jawab sebagaimana tercantum
dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.
Kedua : Menetapkan Siti Juleyha S.Kep,Ns,Armin
Yunus,Amd.Kep,Elfrida Ariatma,Amd.Kep,Burhan
Mangewa,S.Kep,Misran,Amd.Kep,Lastri
Susanti,S.Kep.Ns,Vepirtus Dawa,S.Kep,dan Fitriani
RadarJamal SST sebagai Pelaksana Pelayanan Rawat Inap
UPTD Puskesmas Pota.kebijakan,tugas dan tanggung jawab
sebaimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pota
Pada tanggal : 05 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS POTA,

HINDRAYANTI

Lampiran : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Pota

Nomor : 53.19.04.02.01/007/Pusk.Pota/IX/2018
 Tentang : Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas Pota

Jam Pelayanan Penanggung Jawab

No Jenis-Jenis Pelayanan Pelayanan
A UKP
1 Pendaftaran 08.00-12.00 Siti Resminiati,Amd.Kep

2 Poli Umum 08..00-12.00 Matilde F.Tilce,Amd.Kep

08.00-11.30 Muntha
3 Poli KIA/KB
Sifatusaariah,Amd.Kep

4 Poli Gigi 08.00-12.00 Rina Setyarini,Amd.Gigi

5 Ruang Obat 08.00-12.00 Siti Rahma,Amd.Farm

6 UGD 24 jam Syarifuddin S.Kep,Ns

7 Laboratorium 08.00-1130 Vinsen Lado,Aamk

8 Rawat inap 24 Jam Marwiah Amd.Kep

B UKM ESENSIAL
Pelayanan Promkes dan Setiap hari Hironimus Syaifuddin,SKM
1
UKS 08.00-11.30
Pelayanan Kesehatan Setiap hari Wilibaldus Iskandar,AMK
2
Lingkungan 08.00-11.30
Setiap hari Nimra,Amd.Keb
3 Pelayanan KIA/KB
08.00-11.30
Setiap hari Maria Jeni Hastika,Amd.Gizi
4 Pelayanan Gizi
08.00-11.30
Pelayanan Pencegahan dan Setiap hari Sisilia Mensi
5
pengendalian Penyakit 08.00-11.30

C UKM PENGEMBANGAN
Pelayanan Kesehatan Setiap Bulan Juriani Wahdania,Amd.Keb
1
Lanjut Usia

2 Pelayanan Perkesmas Setiap bulan Jovianus Vendi,Amd.Kep

Pelayanan Kesehatan 08.00-11.30 Burhanuddin,Amd.Kep

3 Tradisional dan
Komplementer
Pelayanan Kesehatan Jiwa Setiap bulan Siti Fatimah,Amd.Kep
Kesehatan Olahraga Setiap hari Farid Armanto,S.Kep
Kesehatan Indera Setiap hari Haryati,Amd.Keb
Setiap 3 bulan Siti Fatimah,Amd.Keb
Posbindu
sekali
D Administrasi
Surat Keterangan Sehat 08.00-11.00 Rofina Nidas
1
dan sakit
Pelayanan permintaan 08,00-11.00 Syarifuddin Abbas,S.Kep,Ns

2 rujukan pasien umum &

JKN

Ditetapkan di : Pota
Pada Tanggal :05 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS POTA

HINDRAYANTI,S.KEP.NS.
NIP : 19840801 200903 2 018
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS POTA
NOMOR : 53.19.04.02.01/ / KEP-KAPUS/III/2018
TANGGAL : MARET 2018
TENTANG : RETRIBUSI PELAYANAN PUSKESMAS POTA

TARIF RETRIBUSI PUSKESMAS POTA

No JENI PELAYANAN TARIF RETRIBUSI

1 Tindakan Medik / Perawatan / UGD

a. Hecting < 5 jahitan Rp.25.000,

b. Hecting 5-10 jahitan Rp.40.000

c. Hecting >10 Jahitan Rp.55.000

d. Sirkumsisi Normal Rp.150.000

e. Sirkumsisi Patologis Rp.200.000

f. Insisi Abses Rp.75.000

g. Perawatan Luka Kering Rp.15.000

h. Perawatan Luka Infeksi Rp.50.000

i. Pemasangan Spalk/bidai atas Rp.50.000

j. Pemasangan Spalk/bidai bawah Rp.100.000

k. Resusitasi Jantung Paru Rp.50.000

l. Melakukan Suction Rp.30.000

m. Nebulizer Rp.50.000

n. Pemasangan kateter Rp.50.000

o. Pemasangan Infus Rp.55.000

p. Ekstrasi Kuku Rp.100.000

q. Tindik Telinga Rp.20.000

r. Ekstirpasi Lipoma Rp.150.000

s. Ekstirpasi Ganglion Rp.150.000

t. Ekstirpasi Kista Rp.150.000

u. Evakuasi benda asing ditenggorokan Rp.25.000

v. Evakuasi benda asing di hidung Rp.25.000

w. Evakuasi benda asing di telinga Rp.25.000

x. Visum Et Repertum Rp.75.000

 Tindakan Medik KIA & KB
2.
a.Persalinan Normal Rp.300.000

b.Persalinan Patologi Rp.500.000

c.Resusitasi Bayi baru Lahir Rp.120.000

d.Manual Placenta Rp.200.000

e.Kuretase Rp.400.000

f.Perawatan Luka Perinium Rp.20.000

Tindakan Medik Gigi & Mulut

3.
1.Tindakan Kecil

a.Ekstrasi Gigi tetap tanpa komplikasi Rp.15.000

b.Ekstrasi Gigi tetap dengan komplikasi Rp.20.000

c.Ekstrasi Gigi susu tanpa infeksi Rp.15.000

d.Ekstrasi Gigi susu dengan infeksi Rp.20.000

e.Insisi abses kecil Rp.50.000

f.Penambalan dengan ambalgam Rp.20.000

g.Penambalan sementara Rp.15.000

h.Penambalan dengan silikat Rp.25.000

i.Pembersihan karang gigi Rp.20.000

j.Perawatan Jaringan Pendukung Gigi Rp.15.000

k.Trepanasi Rp.15.000

l.Perawatan post insisi,post ekstraksi,post Rp.15.000

op

2.Tindakan Sedang

a.Odontectomy Rp.160.000

b.Insisi Abses besar Rp.120.000

 c.Ekstirpasi mucolele.epulis,enuc,kista Rp.150.000

d.Frenectomy/opurculectomy Rp.100.000

Pelayanan penunjang Medik &

4.
Diagnostik
1.ECG Rp.100.000

2.USG Rp.100.000

3.Pemeriksaan Darah Lengkap

a.Haemoglobin Rp.10.000

b.Leukosit Rp.10.000

c.Trombosit Rp.10.000

d.Eritrosit Rp.10.000

e.Eosinofil Rp.10.000

f.Retikulosit Rp.10.000

g.Hitung jenis leukosit/Diff Rp.10.000

h.Laju Endap Darah Rp.10.000

i.Malaria /Filaria Rp.10.000

4.Pemeriksaan Golongan Darah Rp.10.000

5.Pemeriksaan Kimia Darah

a.Faal Lemak

1).Cholesterol Total Rp.30.000

2).HDL Cholesterol Rp.25.000

3).LDL Cholesterol Rp.25.000

4).Trigliserida Rp.35.000

b.Faal Ginjal/RFT

1).Ureum Rp.30.000
2).Creatinin Rp.25.000

3).Uric Acid Rp.30.000

4).Albumin Rp.20.000

5).Protein Rp.20.000

c.Gula Darah

1).Gula Darah Puasa Rp.20.000

2).Gula Darah 2 Jpp Rp.20.000

3).Glukosa Acak Rp.20.000

d.Faal Hati

1).SGOT Rp.20.000

2)SGPT Rp.20.000

3)Bill Total Rp.20.000

4).Bill Direct Rp.30.000

5)GGT Rp.35.000

6)Alkali Phos Rp.45.000

7)Amilase Rp.30.000

6.Pemeriksaan Serologi

a.Tes Kehamilan Rp.30.000

b.Widal Test Rp.25.000

c.HbsAg Rp.25.000

d.Anti HbsAg Rp.25.000

e.Anti Hbs Rp.100.000

f.Pemeriksaan HIV/AIDS Rp.-

g.Pemeriksaan Narkoba Rp.55.000

 h.Pemeriksaan sputum TBC Rp.-

I.Pemeriksaan urine

1).Urinalisis Rp.25.000

2).Sedimen Rp.25.000

3).Protein Urine Rp.15.000

j.Pemeriksaan Feces

1).Telur Cacing Rp.20.000

2).Amoeba Rp.20.000

Pelayanan Rawat Jalan Rp.10.000

5.
(Pemeriksaan,Diagnosa,& Pengobatan
selama 3 hari

Pelayanan Rawat Inap

6.
Perawatan & Pengobatan perhari Rp.75.000
7.
Pelayanan Kendaraan dari Puskesmas ke
8.
Rumah Sakit Rujukan per Km
a).<5 Km Rp.50.000
b).>5 Km + Rp.5000/km
-Sarana -70%
- Pelayanan -30%

Pemeriksaan Kesehatan Untuk

9.
pemberian surat keterangan

a).Ket.Sehat Rp.10.000

b).Ket.Sakit Rp.10.000

Ditetapkan di : Pota
Pada Tanggal : Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS POTA

SITI GAMA PUA MENO

Nip :196412051987012001