PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
PUSKESMAS POTA

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN GIZI PUSKESMAS POTA

TAHUN 2016

A. Cakupan Program

CAKUPAN KINERJA
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
( 4/3 *100) ( 5/6*100)

1 2 3 4 5 6 7
Pemberian Kapsul Vitamin A(Dosis
1 200.000 SI ) pada balita 2 kali/Tahun
Pemberian tablet Besi ( 90 tablet ) Pada
2 Ibu Hamil
3 Balita Naik Berat Badannya (N/D)
Balita dibawah Garis Merah yang di
4 validasi (Triwulan)
5 Jumlah Balita Gizi Buruk yang dijaring
Jumlah Balita Gizi Buruk yang di
6 tangani
Jumlah Balita Gizi Kurang yang diberi
7 PMT/MPASI
Jumlah partisipasi masyarakat yang
8 membawah anaknya ke Posy (D/S)
Kampanye garam ber Yodium bagi
9 masyarakat

B. Manajemen

A. INPUT

No Kegiatan Sudah Belum

1 Mempunyai register umum dan khusus

1. Bayi

2. Batita

3. Balita

4. Balitagizikurang

5. Balitagiziburuk
 6. BalitaBawahGarisMerah

7. Pemberian tablet besi

a. Fe1 dan Fe3

b. Bufas

c. Remajaputri

8. Pemberian vitamin A

a. Bayiumur 6-11 bulan

b. Balitaumur 12-59 bulan

c. Bufas

9. Pemberiankapsulyodium

a. Bumil

b. Bufas

c. WUS

d. Anak SD

10. Buku register ASI eksklusif E1

s/d E8
2 Berapajumlahposyandu

1. Aktif

2. Tidakaktif

3 Sudahmempunyaijadwal:

1. Penimbanganbalita

2. PelacakanGiziBuruk

3. Pemberian vitamin A

a.Bayiumur 6-11 bulan

b. Balitaumur 12-59 bln

B. PROSES

No Kegiatan Sudah Belum

1 Pendataan per bulan

1. Bayi

2. Batita

3. Balita

4. Bumil KEK

2 Pemutakhiran data sasaran

1. Bayi
 2. Batita

3. Balita

3 Membuat

1. Analisamasalah

2. Rencanakerja

3. Jadwalkegiatanharian

4 Membuatpetasasaranbayi, batita,
danbalita

6 Membuat PWS balita

7 Mengisidenganbenar

1. Buku register bayi, batita,

danbalita
2. Buku register gizikurang,
buruk, dan BGM
3. Buku register pemberian:

a.Vitamin A

b. Tab. Fe

c.Kapsulyodium

d. ASI ekslusif

8 Penimbanganbalitasetiapbulan

9 Melakukanpengukuran TB, 2x/thn

10 Penentuan status gizi

a. BB/U

b. TB/U atau PB/U

c. BB/PB atau PB/TB

C. OUTPUT

No Indikator Target (%) Cakupan (%)

1 K/S

2 D/S

3 N/D

4 N/S

5 Gizibaik

6 Gizikurang
 7 Giziburuk

8 Pemberian vitamin A

1. Bayi (6-11bln)

2. Balita (12-59 bln)

3. Ibunifas

9 Pemberian tablet besi

1. Fe I bumil

2. Fe II bumil

3. Bufas

10 Pemberiankapsulyodium

1. Bumil

2. Bufas

3. WUS

4. Anak SD (kls 1-6)

11 ASI ekslusif (E1 s/d E6)

12 Bumil KEK

13 Garamberyodium

14 Desabebasrawangizi

C. Rencana Tindak Lanjut

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…

Yang Dinilai Penilai

................................... ...............................................
NIP.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pota

Siti Gama Pua Meno

NIP: 19641205 198701 2 001