PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
PUSKESMAS POTA

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN PUSKESMAS

REO TAHUN 2016

A. Cakupan Program

CAKUPA
N PENCAPAIA
JENIS KEGIATAN SASARAN N ( 4/3 TARGET
O N
*100)

1 2 3 4 5 6
I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN
Penyuluhan Prilaku Hidup Bersih Dan Sehat
A Pada :
1.Institusi Pendidikan
2.Institusi sarana Kesehatan
3.Institusi Rumah Tangga
4.Institusi TTU
5.Institusi Tempat kerja
6.PHBS Puskesmas dan Rumah Staf Puskesmas
B Bayi Mendapat Asi Eksklusif
C Tingkat Kemandirian Posyandu
1.Posyandu Pratama (Beberapa posyandu baru
yg di bentuk)
2.Posyandu Madya (Data Pratama)
3.Posyandu Purnama (Data dasar Madya)
4. Posyandu Mandiri (Data Purnama)
5.Keaktifan Kader
Penyuluhan Kelompok Rentan sesuai
D permasalahan yang ada

B. Manajemen
No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ada buku register
1. Luar gedung (posyandu) dengan jadwal
2. Penyuluhan/posyandu
3. Nama kader (posyandu)
4. Nama dukun (posyandu)
5. Sasaran bumil (posyandu)
6. JKN
7. Bayi mendapat ASI Eksklusif
2 Apakah ada buku rekapan
1. Luar gedung (posyandu)
2. Kader aktif (posyandu)
3. Penyuluhan
4. Strata posyandu
5. JKN
6. Bayi mendapat ASI Eksklusif
C. Rencana Tindak Lanjut
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…

Yang Dinilai Penilai

NIP. - NIP.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pota

Siti Gama Pua Meno

NIP: 19641205 198701 2 001