FORMAT LAPORAN AUDIT MUTU

JUDUL ;
LAPORAN HASIL AUDIT MUTU PELAYANAN ANC DI PUSKESMAS X TAHUN …..

I. Latar belakang
II. Tujuan audit
A. Tujuan umum
Untuk mengetahui gambaran kualitas pelayanan ANC pada Bumil di
Puskesmas x
A. Tujuan khusus
1.Untuk mengetahui gambaran penerapan penerapan pelayanan
…………. ( contoh : pelayanan ANC pada Bumil di Puskesmas X)
2.Untuk mengetahui masalah/kesenjangan penerapan ……………..
3.Untuk mengidentifikasi rekomendasi perbaikan pelayanan …
III. LINGKUP AUDIT
Ruang lingkup audit mutu pelayanan ini adalah Pelayanan KIA KB
di Puskesmas …………………
IV. OBYEK AUDIT
Pelayanan KIA KB yang dilakukan audit mutu adalah pelayanan
………….. (cth pelayanan ANC…..)
V. STANDAR/KRITERIA AUDIT
Standar/kriteria yang digunakan sebagai acuan dalam audit
mutu pelayanan ….. (ANC) di Puskesmas X adalah SOP ttg …
 ……………lanjutan Laporan audit

VII. PROSES AUDIT

Uraikan proses pelaksanaan dan metodenya
VIII. HASIL AUDIT
A. Gambaran penerapan ANC (tingkat kepatuhan petugas)
B. Masalah
C. Rekomendasi

IX.PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
LAMPIRAN
 KUESIONER
 HASIL TABULASI DATA
 A. Gambaran Penerapan
No Standar/ Daftar Fakta Kesenjangan Rekomendasi
Kriteri pertanyaan/ Lapangan
Audit Pernyataan
Y=……
petugas
T=
…….petugas
TB = ….
Petugas
 B. Rencana perbaikan
No Rencana Waktu Penanggung Jawab Pelaksana
perbaikan
 Rekapitulasi data
PETUGAS KE….
1 2 3 Y T
Y T Y T Y T
Nama ibu V V V 2 1
Umur V V V 3 0
Suami V V V 1 2
Alamat V V V 3 0
JML 3 1 2 2 4 0 - -
QR 75 50 100 - -