PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
PUSKESMAS POTA
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN UPAYA KESEHATAN KERJA
PUSKESMAS REO TAHUN 2016

A. Cakupan Program

CAKUPA
N PENCAPAIA TARGE
JENIS KEGIATAN SASARAN N ( 4/3
O N T
*100)

1 2 3 4 5 6
Pembinaan pos upaya kesehatan kerja
A (ukk)

Penanganan penyakit akibat kerja

B (PAK) dan
Penyakit akibat hubungan kerja (PAHK)

B. Manajemen

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah ada
1. buku register Upaya Kesehatan kerja
2. Laporan Upaya Kesehatan Kerja
3. Arsip Laporan Upaya Kesehatan Kerja
4. Data dinding Upaya Kesehatan Kerja

C. Rencana Tindak Lanjut

……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
…

Yang Dinilai Penilai

NIP.
NIP. -
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pota

Siti Gama Pua Meno

NIP: 19641205 198701 2 001