PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
PUSKESMAS POTA

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT PUSKESMAS REO
TAHUN 2016

A. Cakupan Program

CAKUPAN KINERJA
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
( 4/3 *100)
TARGET
( 5/6*100)

1 2 3 4 5 6 7
A TB- Paru
1.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) BTA Positif
2.Pengobatan Penderita TB-Paru ( DOTS ) Negatif
Rontgen Positif
3.Penderita BTA Positif yang diobati sembuh
4.Penemuan penderita BTA Positif
5.Konversi
6.Error Rate

B Malaria*)
1.Pemeriksaan sedian Darah ( SD ) pada penderita
Malaria Klinis
2.Penderita Malaria Klinis Yang dobati
3.Penderita "+" (Positif ) Malaria Yang diobati
4.Penderita Yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas
yang
dirujuk ke RS * )

C Kusta
1.Penemuan Tersangka Penderita Kusta
2.PengobatanPenderita Kusta

D Pelayanan Imunisasi *)
1.DPT 1 pada bayi / Hb.1
2.DPT 2 / Hb.2
3.DPT 3 / Hb.3
4.BCG
5.Campak
6.Polio 1
7.Polio 2
8.Polio 3
9.Polio 4
10.DT SD Kelas 1
11.TD SD Kelas 2 dan 3 /TD
12.Campak kelas 1 SD
13.HB < 7 hari
E Diare
1.Penemuan Kasus Diare di Puskesmas Dan Kader
2.Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader
dengan Oral dehidrasi
3.Kasus Daire diyangani dengan rehidrasi dan intravena
4.Jumlah kasus diare yang dirujuk

F ISPA
1.Penemuan Kasus Pnemonia dan pnemonia Berat oleh
Puskesmas dan
Kader
2.Jumlah Kasus Pnemonia Berat ditangani
3.Jumlah Kasus Pnemonia dan pnemonia berat/dengan
tanda bahaya ditangani/dirujuk
 KINERJA
JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET
NO ( 4/3 *100)
( 5/6*100)

G Demam Berdarah Dengue ( DBD * )

1.Angka Bebas Jentik ( ABJ )
2.Cakupan Penyelidikan Epidomologi ( PE )
3.Angka Penemuan Kasus DBD
4. Cakupan Kasus DBD yang Ditangani
5.Jumlah kasus DBD yang dirujuk

Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan

H HIV/AIDS
1.Kasus PMS yang diobati
2.Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS
3.Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS
4.Konseling HIV/AIDS
5.Follow Up atau rujukan

I FRAMBUSIA
1.Pelacakan dan penemuan penderita Frambusia
2.Pengobatan Penderita Frambusia

J FILARIASIS
1.Penemuan Pasien Filariasis
2.Pengobatan Pasien Filariasis

K Pencegahan dan Penanggulangan Rabies * )

1.Cuci Luka terhadap kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasusu gigitan HPR yang berindikasi 4 4 100 100

B. Manajemen

A. INPUT

No Kegiatan Ya Tidak

1 P2 ISPA

1. Apakahadabuku register ISPA dan pneumonia

2. Apakahadaarsiplaporansetiapbulan

2 P2 DIARE

1. Apakahadabuku register diare

2. Apakahadaarsiplaporansetiapbulan

3 P2 MALARIA

1. Apakahadabuku register malaria

2. Apakahadabuku register skriningbumil

3. Apakahadabukupermintaandanpenerimaan RDT

4. Apakahadaarsiplaporansetiapbulan

4 P2 TBC

1. Apakahadabuku register TBC

2. Apakahadaarsiplaporansetiapbulan

5 W2 MingguanDiare

1. Apakahadabukurekapan W2
 2. Apakahadakalender W2

3. Apakah W2 dilaporkansecararutin

4. Apakahadaarsiplaporan

B. OUTPUT

No Kegiatan Ya Tidak
1 P2 ISPA
1. Berapajumlahkasus ISPA seluruhnya
2.Berapajumlahkasus ISPA padabalita
3.Berapajumlahkasus pneumonia padabalita
4.Berapajumlahkasus pneumonia padausia>5 thn
5.Berapakasus pneumonia yang di rujuk
6.Apakahadakasuskematianbalitakarena pneumonia
2 P2 DIARE
1. Berapajumlahkasusdiareseluruhnya
2. Berapajumlahkasusdiarepadabalita
3. Berapakasusdiare yang dirujuk
4. Apakahadakasuskematianbalitakarenadiare
5. Apakahpenanganandiaresudahsesuaiprotap
6. Penggunaanobat
a. Oralit
b.Zink (sesuaiumur)
3 P2 MALARIA
1. Apakahpetugas di desasudahdilatihtentangpemakaian
RDT
2. Berapajumlahkasus malaria klinis (Jan-Okt)
3. Berapajumlahbumil yang sudahdiskrining malaria
4. Apakahpetugas di desamasihmenggunakanklorokuin
 5. IMUNISASI

A. Pengolahan PWS

No Kegiatan Ya Tidak

1 Adakah grafik PWS bulan lalu

2 Cakupan

1. BCG

2. DPT-Hb-hib

3. Polio 4

4. Hepatitis 0-7 hari

5. Campak

6. Drop out DPT-HB1 -Hib-Campak

B. PencatatandanPelaporan

No Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah pencatatan dan pelaporan imunisasi akurat

2 Apakah ada arsip laporan bulanan dan tersimpan rapi dan

lengkap

3 Apakah ada buku register dan rekapan imunisasi

Cara menentukankeakuratanlaporan:
Hitungkembalicakupanimunisasi DPT-HB1 dancampak 3 bulanterakhirdaribukurekapanimunisasi,
bandingkandengancakupan yang dilaporkepuskesmasdalam 3 bulanterakhir.Gunakantabelberikut!
100% = akurat.

Periodewaktubulan …………s/d…………… tahun ……..

Desa A. Rekapanimunisasi B. Laporanbulanankepuskesmas DPT-HB1 CAMPAK

DPT-HB1 CAMPAK DpakPT-HB1 CAMPAK (A:B)x100 (A:B)x100

Agustus

September

Oktober

A. PelayananImunisasi

No Pelayanan Ya Tidak

1 Apakah ada jadwal pelayanan imunisasi di posyandu

2 Apakah jadwal kunjungan posyandud itepati

3 Apakah untuk pelayanan posyandu, vaksin dibawa dan disimpan

dalam cool box

4 Apakahsetelahmenyuntikmenutupkembalijarumsuntik

5 Apakahalatsuntikbekasdimasukanlangsungkedalam safety box

 6 Apakahadapenangananlimbahalatsuntik yang aman

B. Kemitraan

No Kemitraan Ya Tidak

1 Apakah pada setiap persalinan oleh nakes diberikan imunisasi Hb 0-7hari

2 Apakah cakupan Hb 0-7 hari sama dengan cakupan KN1

3 Apakah sudah ada kemitraan dengan (minimal 3):

a. KIA,Promkes, dll
b. Dikbud/Depag
c. PKK
d. Kepaladesa
e. Tokohmasyarakat

7. MALARIA

I. SUMBER DAYA
1. Apakah pengelola program malaria pernah dilatih? Dimana? Kapan?

2. Apakah pengelola malaria merangkapt ugas?

3. Diagnose yang dilakukan sudah sesuai protap?

II. PENEMUAN PENDERITA

1. Bagaimanapenderitaditemukan?
a) Melalui pemeriksaan/diagnose klinis di puskesmas
b) Melalui pemeriksaanlaboratorium di puskesmas
c) Dilacak ke daerah endemis
2. Apakah petugas pernah melakukan kunjungan rumah?

3. Jika ditemukan penderitaf alcifarum, apa tinda lanjut petugas?

4. Jikaditemukan penderita malaria positif, apakah diberi pengobatan ?

Jika ya……………..Jenis obat
Jika tidak………….Alasan

III. LAPORAN
1. Apakah laporan program dikirim rutin setiap awal bulan keDinkes?

2. Apakah pengisian sesuai dengan keadaan riil di lapangan?

3. Apakah ada kendala dalam pengisian maupundalam pengiriman laporan?

4. Khusus untuk pengisian jumlah obat yang digunakan apakah sesuai dengan jumlah
pemakaian?
IV. LOGISTIK
1. Bagaimana pengelolaan logistic di puskesmas dan jaringannya?

2. Apakah laporan penggunaan logistic di pustu/polindes/poskesdes rutin dikirim

setiapbulan?

3. Apakah laporan yang dikirim kedina skesehatan merupakan rekapan penggunaan

puskesmas dan jaringannya?

4. Apakah ada register khusus logistic malaria untuk menjamin ketersediaan logistic
malaria?

5. Apakah logistic yang ada cukup untuk kebutuhan puskesmas dan jaringannya selama 1
bulan?

V. MIKROSKOP
1. Apakah setiap hari melakukan pemeriksaan sediaand arah?

2. Berapa rata-rata pemeriksaan sediaan darah setiaphari?

3. Apakah hambatan dalam pelaksanaannya?

4. Apakah setiap bulan mengirimkan SD untuk di cross check di kabupaten sesuai

ketentuan semua yang positif dengan 10% yang negative? Jikatidak apa alasannya?
5. Apakah ada umpan balik hasil cross check SD dar ikabupaten?

C. Rencana Tindak Lanjut

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

Yang Dinilai Penilai

NIP. - NIP

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pota

Siti Gama Pua Meno

NIP: 19641205 198701 2 001