PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI TIMUR

DINAS KESEHATAN
KECAMATAN SAMBI RAMPAS
PUSKESMAS POTA
INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA PELAYANAN KIA –KB PUSKESMAS POTA TAHUN 2018

A. Cakupan Program
CAKUPAN ( 4/3
NO JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET KINERJA ( 5/6*100)
*100)

A KESEHATAN IBU
Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil sesuai
1 Standar Untuk Kunjungan Lengkap ( 7 T )
 2 Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K1 )
 3 Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil ( K4 )
Pelayanan Persalinan Oleh Tenaga
 4 Kesehatan Termasuk
Pendampingan persalinan oleh tenaga
 5 Kesehatan sesuai Standar
Pelayanan Nifas Lengkap(KF) ( Ibu &
 6 Neonatal ) Sesuai Satandar ( KN )
Pelayanan dan Atau rujukan ibu Hamil
 7 resiko tinggi/komplikasi
 8 Deteksi Resti Nakes
 9 Deteksi Resti Masyarakat

B. Kesehatan Bayi
Penanganan dan atau rujukan neonatal
1 resiko tinggi
 2 Cakupan Kunjungan Bayi
 3 Cakupan BBLR di tangani
 4 Cakupan IMD
 5 Desa UCI
Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra
C. Sekolah
Pelayanan Deteksi dan Stimulasi dini
 1 tumbuh kembang Balita
 2 Balita Gizi buruk mendapat perawatan
D. Upaya Kesehatan Anak Sekolah
Pelayanan Kesehatan Anak Sekolah Dasar
Oleh Nakes atau tenaga Terlatih/Guru
 1 UKS/Dokter Kecil
E. Pelayanan Keluarga Berencana
 1. Akseptor KB aktif di Puskesmas
B. Manajemen

A. INPUT
1. PerlengkapanSaranaMedis:
No SaranaMedis Ada Tidak Ada

1 Bidan kit

2 Partus set danhecting set

3 IUD kit

4 Obgin Bed

5 Tempattidurperiksa

6 Sterilisator

7 Lampusorot

8 Senter

9 Sungkup

10 Tianginfus

11 Tensimeter

12 Timbanganberdiri

13 Celemek

14 Sepatu bot

15 Tempatcucitangan air mengalir

16 Sabuncucitangan
 17 Masker

18 Handscoen

2. PerlengkapanAdministrasi:
No Administrasi Ada Tidakada

1 Buku kohortbumil/sikda

2 Buku kohort bayi/sikda

3 Buku kohort balita/sikda

4 Kartu ibu

5 Buku KIA

6 Stiker P4K

7 Partograf

8 Format perencanaanpersalinan

9 Sensusharian

10 Kantongpersalinan

11 Petasasaran

12 Data dinding (pws)

3. PerlengkapanObat-Obatan:
 No Obat-obat Ada Tidakada

1 Tablet Fe

2 Vitamin A

3 Kapsulyodium

4 Cairaninfus

5 Infus set

6 Abocath

7 Uterotonika

8 Obat shock anafilatik

4. PerlengkapanBukuPedoman:
No Buku Ada Tidakada

1 Panduanbidan di desa

2 Penanganankegawatdaruratanobstetrikdan neonatal

3 Pedomanpelayanan ANC

4 Pedomanpenangananpertolonganpersalinandannifas
(APN)

5 Pedomanpelayanankesehatan perinatal
 6 Pedomandeteksitumbuhkembangbalita

7 Prosedurtetapgawatdaruratobstetrik

8 Prosedurtetapgawatdaruratneonatus

5. Pelatihan yang PernahDiikuti:

No Pelatihan Sudah belum

1 Life saving skill (LSS)

2 APN

3 PPGDON

4 BBLR

5 Tumbuhkembangbalita

6 Kespro

7 IUD dan Implant

8 Konselor ASI
 9 Lain-lain

6. Perlengkapan lain:
No Sarana Ada Tidakada

1 Polindes/wahanapelayanandasar

2 Papannama

3 Strukturorganisasi

4 Tarifpelayanan

5 Saranatransportasi

6 Upayakesehatanberbasismasyarakat

B. PROSES
1. ApakahPendataanSasarantelahDilakukan:
No Sasaran Sudah Belum

1 Bumil

2 Bulin

3 Ibunifas

4 Neonatus

5 Bayi

6 Balita
 7 Pus

8 Analisamasalah

9 Rencanaharian

10 Jadwalkegiatanharian

11 Petasasaran KIA

12 Kantongperkiraanpersalinan

2. Apakahpengisiantelahdilakukandenganbenar:
No Pengisian Benar Tidakbenar

1 Kartuibu

2 Buku KIA

3 Bukusensusharian

4 Partograf

5 Stiker P4K

6 Format perencanaanpersalinan

7 Kantongpersalinan

3. Apakahtelahmenggunakanpolindessebagaitempat:
No Kegiatan Sudah Belum
 1 Pemeriksaan ANC

2 Pertolonganpersalinan

3 Perawatannifas

4 Pemeriksaanbayi

5 Pelayanan KB

6 Rujukan KIA

7 Pembinaandukunbayi

4. Apakahbidanmelaksanakanpengobatansederhana:
No Melaksanakan Sudah Belum

1 Pengobatansederhana

2 Kunjunganrumah (register)

3 Tindaklanjutrestidanrujukan
(register)

5. Apakahbidantelahmelaksanakankemitraandengandukundankader:
No Kegiatan Sudah Belum
1 Pertemuanrutindukun
2 Pembinaandukun
3 Pembinaankader

6. Apakahbidanmengikutipertemuanpembinaan:
 No Pertemuan Sudah Belum

1 Puskesmas

2 Kabupaten

3 IkatanBidan Indonesia

4 Tingkat desa

5 Tingkat kecamatan

7. Apakahmembuatdanmengirimkanlaporanhasilkegiatanbulananrutinke:
No Laporan Sudah Belum

1 Puskesmas

2 Bidan coordinator

3 Apakahhasilpenyajian PWS
adaumpanbalik

C. OUTPUT
No Indikator Target (%) Cakupan (%)

1 KIA/KB

a. K1
b. K4
c. RestiNakes
d. Restimasyarakat
e. PersalinanNakes
 f. PersalinanfasilitasolehNakes
g. Neonates (KN)
h. Penanganankomplikasineonatus
i. Penanganankomplikasi obstetric
j. Akseptoraktif
2 Ibu
a. TT1
b. TT2

C. Rencana Tindak Lanjut

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

Yang Dinilai Penilai

NIP.
NRPTT.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pota

Siti Gama Pua Meno

NIP: 19641205 198701 2 001