INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :
CAKUPAN
No JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN
(4/3X100%)
1 2 3 4 5
1 UPAYA KESEHATAN WAJIB #DIV/0!
A UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung

puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh

Petugas di Masyarakat

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu

Purnama & Mandiri

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui

7 Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten) / RW Siaga Aktif
(untuk Kota)

8 Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan Rumah

CAKUPAN VARIABEL 1.A.

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
3 Cakupan Pengawasan Jamban
4 Cakupan Pengawasan SPAL
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan
7 Cakupan Pengawasan Industri
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
CAKUPAN VARIABEL 1.B.
C UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
4 Cakupan Pelayanan Nifas
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani
8 Cakupan Kunjungan Bayi
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif
CAKUPAN VARIABEL 1.C.
D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 bulan)

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil
7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin
8 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan
9 Cakupan ASI Eksklusif
CAKUPAN VARIABEL 1.D
E PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG
2 Cakupan DPTHB1
3 Cakupan DPTHB3
4 Cakupan Polio 4
5 Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan Bias DT
7 Cakupan Bias TT
8 Cakupan Bias Campak
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI)
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
13 Cakupan Pengendalian KLB
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita
15 Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare
CAKUPAN VARIABEL 1.E.
F UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi

3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk

CAKUPAN VARIABEL 1.F.
CAKUPAN VARIABEL 1.
2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan

kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A.
B KESEHATAN OLAHRAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
CAKUPAN VARIABEL 2.B.
C PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina
3 Cakupan Keluarga Mandiri
CAKUPAN VARIABEL 2.C
D KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK

2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat

Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D.
E KESEHATAN GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD

6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan

Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E.
F KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa

2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa

CAKUPAN VARIABEL 2.F.

G KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA

1 Cakupan Skrining Kelainan/Gangguan Refraksi pada anak sekolah

2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi

3 Cakupan Skrining Katarak
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak

5 Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke

RS
KESEHATAN TELINGA

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran

di SD/MI

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani

CAKUPAN VARIABEL 2.G

H KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut
CAKUPAN VARIABEL 2.H.
I KESEHATAN TRADISIONAL
 1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin
3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA)
CAKUPAN VARIABEL 2.I.
CAKUPAN VARIABEL 2.
JIB & PENGEMBANGAN

KINERJA
TARGET
(5/6X100%)
6 7
#DIV/0!
 INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1 Visi Organisasi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Makna dari visi
O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota
O Tolok Ukur Keberhasilan Visi
O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)
1.2 Misi Puskesmas : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi
O Makna dari Misi
O Tolok Ukur Keberhasilan Misi
O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)
1.3 Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item
O Ada
O Ada Analisa Situasi
O Ada Identifikasi Masalah
O Ada Prioritas Masalah
O Ada Upaya Pemecahan Masalah
O Ada Prioritas Pemecahan Masalah
O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan
O Ada Plan of Action (POA)
O Ada Gant Chart
1.4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item

O Masalah Kesehatan
O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas
O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas
O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah
O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)
1.5 Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan 11-12 8-10 kali/tahun 5-7 kali/tahun
adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang kali/tahun
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di
Desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana
Kerja bulan yang akan datang

1.6 Lokakarya Mini Bulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan
O Problem solving
O Rencana Tindak Lanjut (RTL)
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.7 Lokakarya Triwulanan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
 O Dipimpin oleh camat atau sekcam
O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB

O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini
O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain
1.8 Laporan Bulanan Puskesmas LB1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21 Penyakit Terbanyak)

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.9 Laporan Bulanan Puskesmas LB3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA,
Imunisasi, P2M)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.10 Laporan Bulanan Puskesmas LB4 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya
O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)
O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD1 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD2 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.13 Laporan Tahunan Puskesmas LSD3 : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
 O Ada
O Terisi lengkap
O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya

O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

1.14 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada W1 dan atau W2
O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin
O Terisi lengkap
O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program

O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah

1.15 Laporan Tahunan : Ada, 5-6 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas
O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome

O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian

Program
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi
1.16 Laporan Kegiatan : Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada
O Kesesuaian dengan Output Program
O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output
O Dibuatnya jadwal kegiatan
O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi
1.17 Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program Ada > 6 item Ada 5 item Ada 4 item

O LB3 KIA dengan PWS KIA

O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi
O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare
O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru
O LB3 P2P dengan Laporan Kusta
O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia
O LB3 P2P dengan Laporan Malaria
O LB4 dengan Laporan Promkes
1.18 Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam
medik, sesuai medik, tidak
O Ada rekam/status pasien standar, terisi sesuai standar,
O Sesuai standar terdiri dari : lengkap tidak terisi
lengkap
- Identitas Pasien
- Tanggal/Waktu
- Anamnesa
 lengkap

- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik

- Diagnosa
- Pengobatan/Tindakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter
1.19 Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6
bulan bulan sekali bulan sekali
1.20 Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada item Jika ada item 1, Jika ada item 1
1,2,3,4 ditambah 2 & 3 &2
1 Ada
2 Data tahun yang bersangkutan
3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data
sasaran kesehatannya/penduduknya yang sama).

4 Peta/Grafik data cakupan

1.21 Penyajian Data Program Kesehatan Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item
O Ada
O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa
O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin,
Balai Pengobatan, Posyandu, dll
O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi

O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan,

penduduk per golongan umur, per jenis kelamin

O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu,

kematian balita, kematian Bayi
O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan

O Gambaran 10 penyakit terbanyak

O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib)

O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare,

DBD, HIV/AIDS dll

II MANAJEMEN ALAT & OBAT

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS
2.1 Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form
LPLPO
O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap
O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat

O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala

GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota

O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

2.2 Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat
 O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat
penerimaan obat
O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item
obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO

O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku
penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam
buku khusus

2.3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak

O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa

O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa

O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa
O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan

2.4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan
O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada
O Tersedia buku penerimaan obat
O Tersedia rak penyimpanan atau pallet
O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan
2.5 Sarana/gudang obat puskesmas Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup
untuk bergerak
O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
O Jendela mempunyai teralis
O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang
petugas
O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang menunjukan tikus
didalamnya
2.6 Fasilitas penyimpanan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Tersedia lemari khusus untuk narkotika
O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu
O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung
O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan
dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang (First Expire First Out)

O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan

berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih
depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)

2.7 Proses distribusi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item

O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit
O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit

O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub

unit
 O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan LPLPO sub unit
O Tersedia sarana re-packing
KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK) PUSKESMAS

2.8 Kegiatan pelayanan obat Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat
O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing
kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis, Askes dan lain-lain)

O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 3

(tiga) tahun
2.9 Kelengkapan resep obat Ada 10 item Ada 8-9 item Ada 6-7 item
O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
O Mencantumkan nama penulis resep
O Mencantumkan alamat puskesmas
O Mencantumkan nama obat
O Mencantumkan cara pakai
O Mencantumkan tanda tangan/paraf
O Mencantumkan nama pasien
O Mencantumkan alamat pasien
O Mencantumkan jenis kelamin
O Mencantumkan umur/berat badan
2.10 Proses Pelayanan Obat Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang
siap diberikan kepada pasien
O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara
langsung, tapi menggunakan sendok/spatula
O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat
mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup
sebelum membuka yang lain)
O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep

O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum

permintaan
O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada
resep
2.11 Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item
O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil

O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian,

manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat

O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang

telah diberikan kepada pasien
O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda

O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan
nama pasien, tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan
 O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20
%
O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20
%
Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 %

Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3 jenis

Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item
O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI
O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet,
poster dan spanduk
O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan
O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat
O Konseling
O Visite mandiri dan visite bersama tim medis
O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat
O Home care
O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi
O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
O Ada ruangan untuk konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN

3.1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Item no.1 Item no.2 Item no.3
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan sumber anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar)
berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak
lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
3.2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6
bulan (tiga) bulan (enam) bulan

3.3 Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6
bulan (tiga) bulan (enam) bulan

3.4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan Membuat Membuat Membuat
keuangan lengkap meliputi sisa dana tahun lalu; total dana yankes tahun laporan dan laporan dan laporan dan
berjalan; biaya pelkes yang dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & mengisi format mengisi format mengisi format
persalinan); biaya pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini laporan laporan laporan
(untuk Yandas & persalinan) keuangan keuangan keuangan
dengan (tidak lengkap (tidak lengkap
lengkap salah satunya) dua-duanya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1 Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan Ada 8 item (no. Ada 6-7 item Ada 4-5 item
(DUK) ada dan setiap kolom berisi : 1-8) (no. 1-6/7) (no. 1-4/5)
O 1. Seluruh petugas
O 2. Nomor, Nama dan NIP
O 3. Pendidikan terakhir
O 4. Umur
O 5. Pangkat / Golongan
O 6. TMT pangkat / golongan
O 7. Jabatan
O 8. Status perkawinan
O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan Ada 9 item (no. Ada 7-8 item Ada 5-6 item
dengan arsip) : 1-9) (no. 1-7/8) (no. 1-5/6)
O 1. Seluruh petugas
O 2. FC SK Calon Pegawai
O 3. FC SK PNS
O 4. FC SK Terakhir
O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
O 6. FC SK Penugasan
O 7. DP3
O 8. Kenaikan Gaji Berkala
O 9. Surat Keterangan Cuti
4.3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan Ada 5 item (no. Ada 4 item (no. Ada 3 item (no.
tanggung jawab setiap petugas 1-5) 1-4) 1-3)
O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh
petugas
O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang
ditetapkan
O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik
O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya

4.4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap Ada 2 item Ada 2 item Ada 3 item
petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab (no.1 & 2) (no.1 & 4) (no.2,3 & 5)

O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas
O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas
O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas
O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil
petugas (<50%)
4.5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian Memenuhi ke- Memenuhi ke- Memenuhi
DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian 4 aspek 4 aspek hanya 3 aspek
sanksi tersebut dan tersebut dan tersebut dan
tepat waktu tidak tepat tepat waktu
O Penilaian DP3 waktu
O Pemberian penghargaan
O Kesejahteraan petugas
O Pemberian sanksi
4.6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Data lengkap Hanya Hanya
Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun 1996 / sesuai format rutin Jawa Barat memenuhi ke- memenuhi 5-6 memenuhi 3-4
7 aspek aspek aspek

4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan di desa Ada, item no. 1 Ada, item no.2

1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya

2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya
4.8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3
aspek aspek aspek
O Per jenis tenaga
O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi
O Membuat catatan kegiatan harian
O Membuat DUPAK per semester
O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4.9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di Ada, no. 1
wilayah kerjanya
1 Ada
2 Tidak ada
4.10 Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di Ada, no. 1
wilayah kerjanya
1 Ada
2 Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN & PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1 Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS
O DPT - HB1
O Polio 4
O Hepatitis B1 < 7 hari
O Campak
O DO DPTHB1 - Campak
5.2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam
koordinasi tingkat kecamatan setahun setahun setahun

5.3 Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra

O Program terkait (KIA, Promkes, SE)
O Instansi terkait (Diknas, Depag)
O Kepala Desa
O Tokoh masyarakat
5.4 Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui : lengkap Membuat no. Membuat no.
1-3 SKD 1-2 SKD
O Membuat grafik mingguan
O Melakukan analisis
O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2
O Melaksanakan rencana yang dibuat
5.5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih lengkap Membuat no. Membuat no.
penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) melalui : 1-3 1-2

O Pemetaan faktor risiko

O Dokumentasi faktor risiko penyakit
O Ada rencana intervensi faktor risiko
O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA
N PUSKESMAS

NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI HASIL

#DIV/0!
Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

2-4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 3 item Ada 1-2 item Tidak ada

Tidak ada
rekam medik
 Ya, setiap 1 Ya, tidak tentu Tidak pernah
tahun sekali
Jika hanya ada Tidak ada
item 1

Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada

#DIV/0!

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

 Tidak ada

Ada 4-5 item Ada 1-3 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

 Ada 2-3 item Ada 1 item Tidak ada

Item no.4 Item no.5 Tidak ada

dokumen
keuangan

Ya, setiap satu Ya, tidak tentu Tidak pernah

tahun sekali

Ya, setiap satu Ya, tidak tentu Tidak pernah

tahun sekali

Tidak Membuat Tidak

membuat laporan membuat
laporan keuangan laporan
keuangan dan tetapi tidak keuangan dan
mengisi format mengisi format tidak mengisi
pelaporan pelaporan format
pelaporan
 Ada 2-3 item Ada 1 item (no. Tidak ada
(no. 1-2/3) 1)

Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada

(no. 1-3/4) (no. 1-1/2)

Ada 2 item (no. Ada 1 item (no. Tidak ada

1-2) 1)

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

(no.3 & 4)

Memenuhi Memenuhi Memenuhi ke-

hanya 2 aspek hanya 1 aspek 4 aspek
tersebut dan tersebut dan tersebut dan
tepat waktu tepat waktu tepat waktu
 Hanya Tidak sesuai Tidak ada
memenuhi 1-2 dengan PP 32
aspek Tahun 1996

Memenuhi 2 Memenuhi 1
aspek aspek

Tidak ada, no.

2

Tidak ada, no.

2

#DIV/0!
2 jenis PWS 1 jenis PWS Tidak ada PWS

4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum

setahun setahun pernah

1 mitra instansi 1 mitra tidak / belum

terkait program terjalin
terkait kemitraan

Membuat no. 1 Membuat Tidak ada W2

SKD laporan W2
tanpa
membuat
grafik

Membuat no. 1 Hanya Tidak ada

dokumen asli
 INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN
1.1 KIP/K (komunikasi Interpersonal dan >5% 4 - 4,9 % 3 - 3,9 % 2 - 2,9 % 1 - 1,9 %
Konseling)

1.2 Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

didalam Gedung Puskesmas

1.3 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan > 80 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga
(%) Desa Siaga Aktif

1.4 Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 %

Petugas di Masyarakat

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

2.1 Kegiatan Klinik Sanitasi Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. Ada, item no. 1
1-5 1-4 1-3 1-2
O 1. Ada Petugas (Sanitarian)
O 2. Ada ruangan konseling
O 3. Ada pencatatan
O 4. Ada data yang dianalisis
O 5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2 Pengawasan Rumah Sehat > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %
2.3 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih > 80 % 65 % - 79 % 55 % - 64 % 45 % - 54 % 30 % - 44 %

2.4 Pengawasan Jamban > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

2.5 Pengawasan Tempat-Tempat Umum > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

2.6 Pengawasan Tempat Pengolahan > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

Makanan
2.7 Pengawasan Industri > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %
2.8 Pengawasan SPAL Rumah Tangga > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 %

III UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK

3.1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) 0 - 2,4 % 2,5 - 4,9 % 5 - 7,4 % 7,5 -10 % > 10 %
3.2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 - 99 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%

3.3 Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%

(K4)
3.4 Kepatuhan terhadap standar pelayanan 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60%
Bayi Baru Lahir (K4 lengkap)

3.5 Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % >0,7 - 1,4 % >1,4 - 2,1 % >2,1 - 2,8 % >2,8 - 3,5 %
Komplikasi

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

4.1 Persentase Balita yang naik berat > 75 % 70 - 74,9 % 65 - 69,9 % 60 - 64,9 % < 60 %
badannya (% N/D)
4.2 Persentase Balita BGM ditangani 90 - 100 % 70 - 89 % 50 - 69 % 30 - 49 % 0 - 29 %
Puskesmas (% BGM) tiap bulan

V UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

5.1 Kepatuhan tata laksana kasus TB paru Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1-
6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi
O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan
BTA
O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem
Skoring
O 3. Ada Pendamping Minum Obat
(PMO)
O 4. Pencatatan Pelaporan Baku
O 5. Pelacakan Penderita Mangkir
O 6. Pemeriksaan Kontak
5.2 Petugas mengetahui tata laksana ISPA Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. 1-
Balita 6 terpenuhi 5 terpenuhi 4 terpenuhi 3 terpenuhi 2 terpenuhi
O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
< 2 bulan
O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur
2 bulan s.d < 5 tahun
O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2
bulan; 2 bulan - < 1 tahun

O 4. Mengetahui pengobatan untuk

Pneumonia
O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak < 2 tahun
O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk
anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3 Tata laksana diare sesuai dengan Jika item no. 1- Jika item no. 1- Jika item no. Jika item no. 1 Jika item no.3
Standar Operasional 4 dilaksanakan 3 dilaksanakan 1&2 saja saja
dilaksanakan dilaksanakan
O 1. Berikan oralit
O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari

O 3. Konseling
O 4. Beri antibiotika selektif
5.4 Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
dan dicatat 2 kali dalam sehari memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi
(pencatatan suhu lemari es yang dapat syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat syarat, dicatat syarat, catatan
diketahui dari grafik/buku suhu lemari 2 kali dicatat sehari 1 2 kali, tetapi 1 kali, tetapi tidak lengkap
es pada program imunisasi) kali tidak lengkap tidak lengkap

5.5 DO DPTHB1-Campak <8%

5.6 DO DPTHB1-DPTHB3 <8%
5.7 DO DPTHB1-Polio 4 <8%
5.8 Universal Child Immunization > 80 % desa/ 60 - 70 % desa/ > 40 - 59,9 % 40-59,9 % < 40 % desa/
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ desa/ kelurahan UCI
kelurahan UCI kelurahan UCI

5.9 Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan > 80 % W2 60 - 70 % W2 > 40 - 59,9 % 40-59,9 % W2 < 40 % W2
W2
5.10 Pengendalian KLB Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Pengendalian >
24 jam 100 % 24-48 jam 48,1 jam - 1 1 minggu 100%
frekuensi KLB 100% frekuensi minggu 100% frekuensi KLB
atau tidak ada KLB frekuensi KLB
KLB

VI UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

6.1 Peralatan dan kelengkapan di ruang Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
rawat jalan/BP dan BP gigi
O Tersedianya peralatan poliklinik set

O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat
O Peralatan Sterilisator
O Tempat cuci tangan dengan air
mengalir dan sabun
6.2 Sistem pencatatan dan pelaporan di Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
ruang rawat jalan BP

O Tersedia kartu rawat jalan

O Sensus harian penyakit
O Laporan bulanan penyakit
O Kartu inventaris ruangan
O Formulir resep, surat sakit, surat
keterangan sehat
6.3 Pelayanan petugas di ruang rawat jalan Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
BP
O Pembagian jadwal petugas
pelayanan
O Tupoksi petugas
O Uraian tugas masing-masing petugas

O Protap pelayanan
O Terdapat 10 besar penyakit
6.4 Penanggulangan Syok Anaphylaktik di Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
ruang rawat jalan BP dan BP gigi
O Ada Protap syok anaphylaktik
O Ada obat-obatan penanganan syok
anaphylaktik dengan tempat
khusus/tersendiri
O Obat terinci berdasarkan
jenis/macam dan jumlah obat
O Penempatannya mudah untuk
dipergunakan/terjangkau
6.5 Ratio penambalan dan pencabutan gigi >1 <1

6.6 Prosedur petugas pada saat Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
memberikan pelayanan
O Petugas melakukan anamnesa
O Petugas melakukan pemeriksaan
fisik/penunjang
 O Penempatan diagnosa
O Terapi
O Konseling & Rujukan bila diperlukan

6.7 Kelengkapan Prasarana UGD Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Tersedia pemeriksaan kesehatan
O Tersedia alat penunjang resusitasi
O Tersedia alat habis pakai
O Tersedia lemari khusus & terkunci
untuk menyimpan obat-obatan
penanganan kasus kegawatdaruratan

O Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun
6.8 Ketenagaan UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Terdapat tenaga dokter & perawat
O Tenaga kesehatan yang ada telah
dilatih PPGD
O Tenaga kesehatan yang ada telah
terlatih ATLS/ACLS
O Mempunyai jadwal pelayanan
dengan 3 pembagian waktu
6.9 Sarana UGD Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item
O Lokasi terletak di paling depan dari
Puskesmas/akses mudah
O Mempunyai ruangan
tersendiri/khusus, dengan lantai &
dinding mudah dibersihkan

O Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan
penanganan kasus gender

O Pintu/akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat
tidur pasien

6.10 Survey kepuasan pelanggan 100% 81 - 99 % 71 - 80 % 61 - 70 % 51 - 60 %

TOTAL NILAI
NILAI RATA-RATA
N

NILAI = 0 NILAI HASIL

#DIV/0!
Tidak ada
kegiatan KIP/K

Tidak ada data

Tidak ada data

Tidak ada data

#DIV/0!
Tidak ada

< 30 %
< 30 %

< 30 %
< 30 %

< 30 %

< 30 %
< 30 %

#DIV/0!
Tidak ada
< 50 %

< 50 %

< 50 %

> 3,5 %

#DIV/0!
Tidak ada data
Tidak ada data

#DIV/0!
Hanya no. 1
terpenuhi

Hanya no. 1
terpenuhi

Tidak
dilaksanakan

Tidak ada
catatan suhu

>8%
>8%
>8%
0 % desa/
kelurahan UCI

0 % W2
 Tidak ada
pengendalian

#DIV/0!
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
tindakan
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

< 50 %