KERANGKA ACUAN

PEMERIKSAAN IVA DAN SADANIS

PUSKESMAS LARANGAN UTARA

A. LATAR BELAKANG
Badan kesehatan dunia (WHO) menyatakan, saat ini penyakit kanker leher rahim
menempati peringkat teratas di antara berbagai jenis kanker yang meyebabkan
kematian pada perempuan di dunia. Hampir semua kanker leher rahim (99,7% ) secara
langsung berkaitan dengan infeksi sebelumnya dari virus HPV. Infeksi HPV sering tidak
menimbulkan gejala, tanda – tanda infeksi yang paling umum adalah bintik- bintik kecil
merah muda yang muncul di sekitar kelamin dan terasa gatal atau panas. Setelah
seseorang wanita terinfeksi HPV infeksi bisa stabil lokal, bisa membaik secara spontan
atau jika leher rahim terkena bisa berkembang menjadi lesi derajat rendah/ displasia
awal dan akan berkembang menjadi prakanker leher rahim.Perubahan praknker ini
diamati sering kali terjadi pada wanita usia 30-40 tahun dan lesi prakanker bisa
berkembang menjadi kanker ganas setelah kurun waktu 10-20 tahun atau bisa secara
singkat.
Kanker payudara menempati urutan ke 2 pada wanita dan mengenai 1 dianatara 14
wanita. Penyakit jinak payudara juga sering terjadi pada wanita dan menimbulkan
kekhawatiran yang sangat besar, karena variasi dalam jaringan payudara yang terjadi
selama siklus menstruasi, kehamilan dan menopause, maka perubahan normal harus di
bedakan dari perubahan yang menunjukkan penyakit. Kebanyakan wanita
memperhatikan peningkatan nyeri tekan dan gumpalan sebelum periode menstruasi.
Karenanya pemeriksaan payudara sendiri ( sadari ) sangat di sarankan setelah
menstruasi ( hari ke 5 – hari ke 10 ) dengan menghitung hari pertama menstruasi
sebagai hari pertama.
Pemerintah Kota Tangerang bersama Dinas Kesehatan bekerja sama dengan lintas
program dan lintas sektor mendukung program pelayanan IVA test di puskesmas se-
Kota Tangerang berdasarkan SK Walikota nomor 800/Kep.741-Dinkes/2016 tentang Tim
Terpadu Pelaksanaan Inspeksi Visual dengan Asam Asetat Test Kota Tangerang
tertanggal 30 Desember 2016, dan SK Kepala Dinas Kesehatan nomor 440/Kep-93-
P2KL/XII/2016 tentang Pelayanan Inspeksi Manual dengan Asam Asetat (IVA) Test
tertanggal 31 Desember 2016. Dukungan kebijakan SKPD lain dalam pelaksanaan IVA
Test yaitu Surat Keputusan Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat Perempuan dan
Keluarga Berencana Kota Tangerang Nomor 053.3/Kep.111-P3A tentang Tim
Pelayanan IVA Test pada Tanggal 30 Oktober 2015.

B. TUJUAN
1. UMUM
Deteksi dini kemungkinan adanya kelainan pada leher Rahim
Deteksi dini kemungkinan adanya kelainan pada payudara
2. KHUSUS
1. Melakukan pencegahan kanker leher rahim
 2. Melakukan rujukan bagi pasien yang terdiagnosis IVA positif.
3. Melakukan pencegahan kanker payudara
4. Melakukan rujukan bagi pasien yang di temukan kelainan/ benjolan abnormal
pada payudara.

C. SASARAN
1. Wanita usia subur yang pernah menikah di wilayah Puskesmas Larangan Utara
2. Wanita yang akan memasang KB IUD
3. Wanita dengan keluhan IMS

D. METODE
Dilakukan sesuai dengan SOP Pemeriksaan IVA danSOP pemeriksaan payudara klinis
( SADANIS )

E. KEGIATAN
E.1 . Pada UKP:
1. Ruang Lingkup
a. melaksanakan pemeriksaan IVA test di Puskesmas Larangan Utara
b.melaksanakan SADANIS
c. melakukan terapi yang masih menjadi lingkup kerja FASKES 1 apabila
ditemukan kelainan
d. melakukan rujukan ke Faskes II
2. Sarana dan Prasarana
a. Tenaga Medis dan Paramedis yang telah bersertifikat
dokter : 1
bidan : 4
b. Alat
- tempat tidur ginekolog
- lampu sorot
- speculum
- lidi kapas
- kom DDT dan kom asam cuka

E.2. Pada UKM

1. Melaksanakan kegiatan RW SADAR IVA (RADAR IVA), yang kegiatannya mencakup
a. Sosialisasi tentang kanker leher rahim dan kanker payudara di masyarakat
b. Melakukan pembinaan kepada kader sehingga dapat melakukan sosialisasi Iva
mandiri kepada masyarakat di lingkungan tempat tinggal.
c. Mengundang sasaran IVA melalui pembina wilayah
d. Membagikan kartu kontrol IVA bagi yang sudah melaksanakan pemeriksaan IVA.
2. Melaksanakan kunjungan rumah bagi pasien yang mendapatkan hasil positif atau
yang ditemukan lesi kanker/pra kanker
3. melaksanakan kunjungan rumah bagi pasien yang sudah mendapatkan kryoterapi
 4. Kunjungan rumah dilakukan terintegrasi dengan program Dinas Kesehatan (Home
care dan cageur Jasa)

F. JADWAL PELAKSANAAN
Setiap hari Kamis dan Sabtu pkl. 07.30 s/d 13.00 WIB

G. SUMBER DANA
Dalam pelaksanaannya kegiatan pelayanan IVA test di biayai oleh APBD II Kota
Tangerang yaitu kegiatan sosialisasi IVA Test dan pelayanan IVA Test oleh 33
Puskesmas. Dalam mendukung terselenggaranya kegiatan deteksi dini kanker leher
rahim BPJS Kesehatan Kota Tangerang juga melakukan kegiatan sosialisasi dan
pemeriksaan IVA Test gratis, bagi masyarakat kota Tangerang yang mempunyai kartu
BPJS. Biaya Pemeriksaan IVA Test di FKTP yang dikenakan ke pasien dapat dilakukan
pengklaiman (penarikan biaya) secara pasif ke BPJS Kesehatan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. Pengklaiman dapat dilakukan oleh FKTP yang bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, mempunyai kompetensi dalam melakukan pemeriksaan IVA, dan
hanya pada peserta BPJS Kesehatan aktif.
b. Prosedur mengikuti aturan yang berlaku.
c. Pembiayaan hanya dapat dilakukan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
masih aktif.
d. Pemeriksan IVA dilakukan setiap tahun berturut-turut selama 3 tahun. Jika hasil
pemeriksaan negatif selama 3 kali pemeriksaan, maka pemeriksaan berikutnya
dilakukan dengan interval menjadi 5 tahun.
H. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Laporan pelaksanaan dilakukan setiap akhir bulan

I. RENCANA EVALUASI
Evaluasi program tiap bulan dilakukan dalam rapat rutin Puskesmas
Evaluasi pertriwulan dilakukan oleh Dinas Kesehatan.

J. DOKUMEN TERKAIT
SOP pemeriksaan IVA
.formulir informed consent
Formulir pemeriksaaan
Lembar balik
Rekam medis
Formulir rujukan

K. REFERENSI
Buka Acuan Pencegahan kanker leher rahim dan kanker payudara
 JADWAL POSYANDU CIMANGGU
2020

JANUARI
KEGIATAN PENYULUHAN KANKER

DI DESA BOJONGKONENG

30 DESEMBER 2019
FOTO
FOTO KEGIATAN PENYULUHAN KANKER

DI DESA BOJONGKONENG

28 NOVEMBER 2019
 KEGIATAN PENYULUHAN

KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

DESA MEKARSARI

31 DESEMBER 2019
 PENYULUHAN IVA TEST

DI DESA MEKARSARI

31 DESEMBER 2019

KEGIATAN PENYULUHAN

KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

DESA MEKARSARI

31 DESEMBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST
PEMERIKSAAN IVA TEST
POSKESDES SUKATANI
26 OKTOBER 2019

PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES SUKATANI

7 OKTOBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSYANDU RW 9 DESA BOJONGKONENG

17 OKTOBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES SUKATANI
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES CIMANGGU

5 NOVEMBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES SUKATANI

26 OKTOBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST
PEMERIKSAAN IVA TEST

POSKESDES NGAMPRAH

2 NOVEMBER 2019
2 NOVEMBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSYANDU RW 16 DESA BOJONGKONENG

30 SEPTEMBER 2019

PEMERIKSAAN IVA TEST

POSYANDU RW 6 DESA NGAMPRAH

3 DESEMBER 2019
 PRNYULUHAN KANKER

POSYANDU RW 1 DESA CIMANGGU

8 NOVEMBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES CIMANGGU

3 OKTOBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST

POSKESDES SUKATANI

22 OKTOBER 2019
PEMERIKSAAN IVA TEST

POSKESDES SUKATANI

26 OKTOBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES NGAMPRAH

28 NOVEMBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES NGAMPRAH
12 NOVEMBER 2019
KEGIATAN PENYULUHAN KANKER

DI DESA BOJONGKONENG

28 DESEMBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI RUANG PKK DESA CIMANGGU NGAMPRAH

29 NOVEMBER 2019
 PEMERIKSAAN IVA TEST

DI POSKESDES MEKARSARI

6 SEPTEMBER 2019
qa
 RENCANA PENGAJUAN PEMERIKSAN IVA TEST

BOJONGKONENG 2020

NO BAHAN HABIS PAKAI JUMLAH HARGA

1 JELL 2 BOTOL (@ 250ML) 50.000
2 ASAM ASETAT 1 BOTOL (650ML) 15.000
3 LIDI WATEN STERIL 100 BUAH 35.000
4 KASSA STRELIR 10 DUS 50.000
5 BETHADIN 1L 100.000
6 HAND SCOON 1 DUS 60.000
7 CLORIN 1L 15.000
8 NYSTATIN SUPP 30 TABLET 150.000
9 METRONIDASOL 100 TABLET 30.000
10 GAS 1 BUAH 25.000
TOTAL 505.000

NO ALAT MEDIS JUMLAH HARGA

1 SPEKULUM 10 600.000
2 OVARI KLEM 10 1.000.000
3 HEAD LAMP 2 80.000
4 SELIMUT 2 60.000
5 BAK INSTRUMEN 2 400.000
TOTAL 1.140.000

NO ALAT NON MEDIS JUMLAH HARGA

1 KOMPOR 1 150.000
2 SELANG GAS 1 80.000
3 TEMPAT SAMPAH 1 25.000
4 EMBER 1 25.000
TOTAL 280.000

NO PETUGAS JUMLAH BIAYA TRANSPORT

1 PETUGAS PUSKESMAS 3 ORANG X 12 BULAN 3.600.000 (@ 100.000)
2 KADER 2 ORANG X 12 BULAN 1.200.000 (@ 50.000)
3 MAMIN 5 ORANG X 12 BULAN 2.400.000 ( @ 40.000)
TOTAL 7.200.000

TOTAL KESELURUHAN = Rp 9.125.000 (12 KALI PEMERIKSAAN)