CHECKLIST MONEV BANTUAN OPERASIONAL (BOK) PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS

TAHUN ANGGARAN 2018

I. DATA UMUM
1. Nama Puskesmas :
2. Jumlah Pegawai :
a. PNS :
b. Non PNS :
3. Jumlah Desa/Kelurahan :

II. PERENCANAAN DAN EVALUASI

1. POA BOK : Ada / Tidak
2. DPA BOK :
- Induk : Ada / Tidak
- Pergeseran : Ada / Tidak
3. Lokmin Bulanan : target ..................... sudah dilaksanakan ..............
Notula : Ada / Tidak catatan ............................
4. Lokmin Tribulan : target ..................... sudah dilaksanakan ..............
Notula : Ada / Tidak catatan ............................
5. Pertemuan Linsek : target ..................... sudah dilaksanakan ..............
Notula : Ada / Tidak catatan ............................
6. Pertemuan Linprog : target ..................... sudah dilaksanakan ..............
Notula : Ada / Tidak catatan ............................
7. Iuran BPJS Kesehatan : Ya / Tidak
8. Iuran BPJS Ketenagakerjaan : Ya / Tidak
9. Laporan SPM :
Jumlah Indikator Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV
18 indikator
12 indikator

10. Total Penyerapan anggaran : Rp ................................... sd Bulan ......................

11. Realisasi per Upaya Kesehatan sd Bulan : ...................................
No Upaya Kesehatan Pagu (Rp) Realisasi Keuangan (Rp)
1 Program Indonesia Sehat Melalui
Pendekatan Keluarga
2 Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
(Pelayanan promosi kesehatan; Pelayanan
kesehatan lingkungan; Pelayanan kesehatan
ibu, anak, dan keluarga berencana;
Pelayanan gizi; dan Pelayanan pencegahan
dan pengendalian penyakit)
3 Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan dan Upaya Kesehatan
lainnya
4 Pelaksanaan Fungsi Manajemen (P1, P2,
dan P3)
5 Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
6 Nusantara Sehat
7 Dukungan Manajemen
JUMLAH
III. KEUANGAN

NO LIST ADA TIDAK KETERANGAN

1. BKU PER BULAN

2. SPJ FUNGSIONAL PER BULAN

3. REKAP PERMINTAAN BAYAR

TUNAI DAN NON TUNAI
4. SPJ FISIK BOK PER BULAN

5. TANDA TANGAN SPJ SUDAH

LENGKAP (TERUTAMA C5)
6. DPA BOK PUSKESMAS

7. SUDAH MAJU SPJ SAMPAI

DENGAN BULAN...

KENDALA YANG DIHADAPI DALAM PENYUSUNAN SPJ BOK

......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

REALISASI KEUANGAN BOK PUSKESMAS

Pembayaran Jenis SPJ
No Bulan Tunai Non Tunai LS GU TU Jumlah

1. Januari
2. Februari
3. Maret
4. April
5. Mei
6. Juni
7. Juli
8. Agustus
9. September
10. Oktober
11. November
12. Desember
TOTAL

CATATAN
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Petugas Monev

.........................................................
IV. PROGRAM KESEHATAN IBU
Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Jumlah Kasus Kematian Ibu 0 - -

2. Persentase Puskesmas yang 100%
melaksanakan kelas ibu hamil
3. Cakupan komplikasi kebidanan yang 100%
ditangani
4. Cakupan pertolongan persalinan oleh 100%
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
5. Cakupan pertolongan persalinan oleh
tenaga kesehatan di fasyankes
6. Cakupan kunjungan Ibu hamil K1 100%
7. Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 100%
8. Cakupan pelayanan nifas (KF 3) 100%
9. Cakupan Peserta KB Aktif 100%

V. PROGRAM KESEHATAN ANAK

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Jumlah Kasus Kematian Bayi - -

2. Jumlah Kasus Kematian Balita - -
3. Jumlah Kasus Kematian Neonatal - -
4. Cakupan KN 1 100%
5. Cakupan KN Lengkap 100%
6. Presentase Puskesmas yang 100%
melaksanakan kelas ibu balita
7. Cakupan neonatus dengan 100%
komplikasi yang ditangani
8. Cakupan kesehatan bayi 95%

9. Cakupan pelayanan anak balita 95%

VI. PROGRAM GIZI

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Bayi baru lahir mendapat IMD

2. Persentase bayi 6 bulan mendapat 50%
ASI eksklusif
3. Persentase balita 06-59 bulan 90%
mendapat kapsul vitamin A
4. Persentase balita ditimbang berat 90%
badannya (D/S)
5. Persentase remaja putri mendapat
Tablet Fe
6. Persentase ibu hamil mendapat 90 80%
butir tablet besi (Fe)
7. Persentase Ibu hamil KEK mendapat
PMT 90 hari
8. Cakupan PMT pemulihan balita
9. Cakupan PMT penyuluhan untuk
bayi, balita dan bumil
10. Penggerakan Kadarzi
11. Surveilans dan pelacakan gizi sangat
kurus
12. Persentase Baduta stunting
13. Persentase Balita Stunting
14. Baduta 6 - 24 bulan gakin mendapat 100%
MP ASI
 Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

15. Cakupan ibu hamil anemia > 40 %

16. Cakupan ibu hamil KEK > 10 %
17. Persentase balita gizi buruk 100%
mendapat perawatan
18. Cakupan bayi BBLR >3%
19. Cakupan rumah tangga 90%
mengkonsumsi garam beryodium
20. Persentase Puskesmas/Kecamatan 100%
melaksanakan surveilans gizi

VII. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Pembinaan sekolah sehat 100%

2. Pendataan Strata Desa Siaga 100%
3. Cakupan Pendataan Keluarga Sehat 100%
4. Pembentukan/penambahan jumlah
pos lansia
5. Penjaringan kesehatan anak sekolah 100%
6. Cakupan Desa Siaga Aktif Mandiri 10%
7. Cakupan PHBS Keluarga 100%
8. Cakupan lansia (60-70 thn) 50%
mendapat pelayanan
9. Cakupan pra lansia (45-60 thn) 35%
mendapat pelayanan
10. Cakupan lansia risti (≥ 70 thn) 70%
mendapat pelayanan
11. Cakupan lansia mendapat pelayanan 50%
home care

Petugas Monev

.........................................................
VIII. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KESEHATAN OLAH RAGA
CAPAIAN CAPAIAN KEGIATAN PER SUMBER
TARGET DANA
KINERJA DATA PENDUKUNG YANG HARUS
NO PROGRAM/ KEGIATAN 2018
PUSKESMAS ADA (Beri centang jika ada)
(RPJMD) Dana BOK Dana BLUD
TH. 2018
1 Pemeriksaan kwalitas air minum di PDAM, 43% ............... sampel ............... sampel Hasil Inspeksi Kes. Lingk (IKL)
BPSPAM, DAMIU dan masyarakat O
Hasil Laboratorium
O
2 Jumlah penduduk yang memanfaatkan 91% Data base pemanfaatan
jamban sehat O jamban sehat.
3 Jumlah rumah yang memenuhi syarat 73% ............... rumah ............... rumah Data base rumah sehat
kesehatan O
Hasil Inspeksi Kes. Lingk (IKL)
O
4 Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang 67% ............... TPM/Lks ............... TPM/Lks Hasil Inspeksi Kes. Lingk (IKL)
memenuhi syarat O
Hasil Laboratorium
O
5 Tempat-Tempat Umum (TTU) yang 72% ............... TTU/Lks ............... TTU/Lks Hasil Inspeksi Kes. Lingk (IKL)
memenuhi syarat O
Hasil Laboratorium
O
6 Jumlah Desa yang melaksanakan Sanitasi 70% ............... Desa/Kel ............... Desa/Kel Data Pemicuan
Total Berbasis Masyarakat (STBM) O
7 Jumlah Jemaah Haji yang diperiksa 65% ............... Orang ............... Orang Dokumen hasil pemeriksaan
Kebugarannya O kebugaran
8 Jumlah Pos UKK yang terbentuk di wilayah 76% ............... Pos UKK ............... Pos UKK Data jlm pos UKK yang
kerja Puskesmas O terbentuk dan dibina
9 Kegiatan Kesehatan Olahraga pada 50% ............... Kelomp ............... Kelomp Data jumlah kelompok masy
kelompok masyarakat O yg melaksanakan olah raga
10 Program Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat (STBM) :
a. Identifikasi Masalah dan Analisa Situasi min. 1 ............... Desa ............... Desa Hasil Imas per Desa
(imas) kali/desa O
b. Pemicuan STBM min. 3 ............... Desa ............... Desa Dokumen kontrak sosial
kali/desa O
c. Monitoring pasca pemicuan min. 1 ............... Desa ............... Desa Dokumen perkembangan
kali/desa O kontrak sosial
d. Verifikasi desa SBS/ ODF min. 2 ............... Desa ............... Desa Hasil verifikasi desa
desa/thn O
e. Sosialisasi penyusunan dokumen RPAM min. 1 ............... Kali ............... Kali Risalah hasil pertemuan dan
kali/thn O RTL

Petugas Monev

.........................................................

IX. PROGRAM INDONESIA SEHAT MELALUI PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Cakupan Pendataan PIS-PK

2. Analisis Data

Petugas Monev

.........................................................
X. PROGRAM SURVEILANS DAN KLB/BENCANA
Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Pengambilan spesimen kasus 75%

campak klinis
2. Pengambilan spesimen kasus AFP, 100%
KLB penyakit/kermak
3. Penanganan KLB dan dampak 100%
bencana < 24 jam
4. Penemuan kasus campak klinis 100%
(2/100.000 penduduk)
5. Penyelidikan Epidemiologi (PE) 100%
kasus PD3I, KLB penyakit dan
keracunan makanan

XI. PROGRAM IMUNISASI

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Cakupan Imunisasi Hb 0 (birthdose) > 97%

2. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap > 95%
(IDL)
3. Imunisasi BIAS MR > 98%
4. Imunisasi BIAS DT - Td > 98%
5. Cakupan Universal Child Imunization 100%
(UCI) Desa

XII. PROGRAM KESEHATAN HAJI

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Pembinaan kesehatan calon jemaah > 2 kali

haji
2. Imunisasi Meningitis calon jemaah 100%
haji
3. Pemeriksaan kesehatan calon 100%
jemaah haji Tahap I
4. Pemeriksaan kesehatan calon 100%
jemaah haji Tahap II
5. Pelacakan Paska haji / K3JH 80%
6. Penyelesaian Buku Kesehatan 100%
jemaah Haji (BKJH / E-BKJH)

XIII. PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR (P2M)

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Filariasis ditemukan dan diobati 100%

2. Angka Bebas Jentik 100%
3. Cakupan PE 100%
4. Angka Kejadian Malaria Import 100%
ditemukan dan diobati
5. Malaria Indigenus 100%
6. Kasus Chikungunya yang ditemukan 0
7. Kasus Flu Burung yang ditemukan 100%
8. Kasus Gigitan Hewan Penular 100%
Rabies ditangani sesuai standar
9. Bumil Tes HIV 100%
10. Pasien TB tes HIV 100%
11. ODHA dirujuk ke PDP (Perawatan, 100%
Dukungan & Pengobatan)
 Realisasi Capaian (%)
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut
12. Pasien IMS tes HIV 100%
13. Penyuluhan pada pasien HIV 100%
14. Follow up HIV AIDS 100%
15. Konseling penderita HIV 100%
16. Target penemuan TB Paru 85%
17. Kusta ditemukan dan diobati 80%
18. Bumil diperiksa hepatitis B 80%
19. Bayi dari bumil reaktif HBsAg diberi 80%
HBIG
20. Balita Diare ditatalaksana dan 100%
mendapatkan Zinc dan Oralit
21. Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100%
22. Penemuan pneumonia balita 100%
23. Cakupan DBD yang ditangani 100%
24. CFR Malaria 0
25. Semua ODHA ditemukan & diobati 100%
26. Pasien IMS ditemukan & diobati 100%
27. Sukses Rate TB 80%
28. CDR diare 80%
29. Kasus pneumonia berat yang dirujuk 100%

XIV. PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

Realisasi
No Indikator Kinerja Target Pembilang Penyebut Capaian (%)

1. Persentase posbindu melaksanakan

pengukuran dan pemeriksaan faktor
risiko penyakit tidak menular
2. Kasus pasung ditangani
3. Sekolah yang sudah menerapkan
KTR
4. Penduduk usia 15 – 59 th
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar
5. Penderita HT mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
6. Penderita DM mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar
7. ODGJ berat mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
8. Angka klien sukses berhenti merokok
9. Angka klien sukses berhenti
menyalahgunakan NAPZA

Petugas Monev

.........................................................