PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
Jalan Atlas VII No.25 Bandung 40281 Telp. (022) 7210377
e-mail : pkmbabakansurabaya@gmail.com

KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA

Nomor : /SK/A-1/UPT BASUR/2018
TENTANG
INDIKATOR – INDIKATOR YANG DIGUNAKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
PENANGGUNGJAWAB UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA,

Menimbang : a. bahwa untuk menentukan tolak ukur pencapaian kinerja

Puskesmas yang jelas dan terukur maka perlu ditentukan
indikator dan target kinerja ;
b. bahwa penetapan indikator dan standar kinerja bertujuan
untuk memberikan pedoman kepada petugas dalam
melaksanakan kegiatan Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan b maka dipandang perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPT Puskesmas Babakan Surabaya;

Mengingat : 1. Undang – undang Republik Indonesia

nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43
Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
4. Peraturan Walikota Bandung Nomor 10
Tahun 2009 Tentang Sistem Kesehatan Daerah Kota
Bandung;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB UPT PUSKESMAS

BABAKAN SURABAYA
TENTANG INDIKATOR – INDIKATOR YANG DIGUNAKAN UNTUK PENILAIAN
KINERJA UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA

KESATU : Indikator dan standar kinerja sebagaiman tersebut dalam

lampiran keputusan ini digunakan sebagai pedoman dan alat
ukur dalam melaksanakan upaya program dan kegiatan
pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas Babakan Surabaya.

KEDUA Sebagaimana tersebut dalam Diktum Kesatu sebagai dasar

: perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan pada
periode berikutnya.
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan maka akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bandung
Pada tanggal 02 April 2018
PENANGGUNG JAWAB
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA

dr.Hj.Gemi Hafitiani Otafirda

Penata Tk.I
NIP.198010042010012006
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
NOMOR /SK/A-1/UPT BASUR/2018
TANGGAL : 02 APRIL 2018

INDIKATOR – INDIKATOR YANG DIGUNAKAN UNTUK PENILAIAN KINERJA

1. ADMINISTRASI MANAJEMEN
Instrumen Penilaian Manajemen Puskesmas
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
NO JENIS VARIABEL
=10 =8 =6 =4 =2 =0
I. MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1.Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Makna dari vis
c. Keterkaitan dengan Visi
Dinas
d. Keterkaitan dengan Visi
Dinas Kesehatan Kab /
Kota
e. Tolok Ukur Keberhasilan
Visi
f. Pemahaman Staf tentang
Visi (minimal 3 orang)
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
tujuan untuk mencapai
Visi
c. Makna dari Misi
d. Tolok Ukur
Keberhasilan Misi
e. Pemahaman staf
tentang Misi (minimal 3
orang)
1.3. Dokumen Perencana Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Ada, Analisa Situasi
c. Ada, Identifikasi
Masalah
d. Ada, Prioritas Masalah
e. Ada, Upaya Pemecahan
Masalah
f. Ada, Prioritas
Pemecahan Masalah
g. Ada, Rencana
Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
h. Ada, Plan Of Action
 (POA)
i. Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas memuat Uraian Item Item Item Item Item Ada
Permasalah
a. Masalah Kesehatan
b. Masalah dan
Pencapaian Visi
Puskesmas
c. Masalah dalam
melaksanakan Fungsi
Puskesmas
d. Explorasi Akar
Penyebab Masalah
e. Perumusan Akar
Penyebab Masalah (4 W
1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ 11-12 8-10 5-7 2-4 1 Tidak
Indikator Keberhasilan. kali / kali / kali / kali / kali / Ada
Lokakarya Mini Bulanan tahun tahun tahun tahun tahun
adalah pertemuan yang
diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang
dihadiri oleh seluruh staf di
Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di
desa serta dipipin oleh
Kepala Puskesmas, dengan
keluaran Rencana kerja
Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Sosialisasi masalah Item Item Item Item Item Ada
masalah kesehatan
terkini
b. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
c. Problem solving
d. Rencana Tindak Lanjut
(RTL)
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Dipimpin oleh camat Item Item Item Item Item Ada
atau sekcam
b. Dihadiri minimal 5
sektor terkait : disdik,
kesra, PKK, Agama, KB
c. Evaluasi kegiatan
kegiatan yang telah
dilaksanakan
d. Sosialisasi masalah
masalah kesehatan
terkini
e. Ada notulen, daftar
hadir, dan bukti fisik
 yang lain

1.8. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak

Puskesmas LB 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi Lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian Pola
Penyakit terbanyak
(Data 21 Penyakit
terbanyak)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.9. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian Data
Cakupan Program
(Cakupan Program Gizi,
KIA, Immunisasi, P2M)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.10. Laporan Bulanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LB 4 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan
berikutnya
d. Dibuat Penyajian Data
Cakupan Program (a.l.
Cakupan Program UKS,
Penyuluhan, Kesehatan
Gigi dll)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.11. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 1 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Sarana
dan Fasilitas Pelayanan)
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.12. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 2 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Sumber Daya Manusia
di Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.13. Laporan Tahunan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas LSD 3 : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada
b. Terisi lengkap
c. Dilaporkan maximal
tanggal 5 bulan Januari
tahun berikutnya
d. Dibuat Penyajian
Ketersediaan Alat
Kesehatan yang ada di
Puskesmas
e. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
f. Ditanda tangani oleh
Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
1.14. Laporan Kejadian Luar Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Biasa (KLB) : Item Item Item Item Item Ada
a. Ada W1 dan atau W2
b. Dilaporkan W2 setiap
seminggu sekali pada
hari Senin
c. Ditanda tangani oleh
Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
d. Dibuat Penyajian Data
Kejadian Luar Biasa
atau Wabah.

1.15. Laporan Tahunan : Ada Ada 4 Ada Ada 2 Ada 1 Tidak

 a. Ada 5-6 Item 3 Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan Item Item
Perencanaan Puskesmas
c. Kesesuaian dengan Data
Laporan Bulanan dan
Tahunan
d. Indikator Keberhasilan
meliputi Input, Proses,
Output dan Outcome
e. Teridentifikasi Masalah
pada Pelaksanaan
Kegiatan dan
Pencapaian Program
f. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan
Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Ada Item Item Item Item Item Ada
b. Kesesuaian dengan
Output Program
c. Indikator Keberhasilan
meliputi Input, Proses
dan Output
d. Dibuatnya Jadwal
Kegiatan
e. Terdapat Rencana
Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data Ada, > Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, Tidak
laporan SP3 dengan data 6 item item item 1-2 Ada
yang dilaporkan program item item
a. LB3 KIA dengan PWS
KIA
b. LB3 Gizi dengan
Laporan Gizi
c. LB3 P2P dengan laporan
Immunisasi
d. LB3 P2P dengan laporan
Penyakit Diare
e. LB3 P2P dengan laporan
Penyakit TB Paru
f. LB3 P2P dengan laporan
Kusta
g. LB3 P2P dengan laporan
Pneumonia
h. LB3 P2P dengan laporan
Malaria
i. LB4 dengan laporan
Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Ada Ada Tidak
Rekam Medik rekam rekam ada
a. Ada rekam/ Status medik medik rekam
Pasien , , tidak medik
b. Sesuai Standar terdiri sesuai sesuai
dari stand stand
 Identitas Pasien ar, ar,
 Tanggal/ Waktu terisi tidak
  Anamnesa lengka terisi
 Pemeriksaan Fisik/ p lengka
penunjang medik p
 Diagnosa
 Pengobatan/ tidakan
 Tanda tangan oleh
pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
Data di Puskesmas setiap setiap setiap setiap tidak perna
bulan 3 6 satu tentu h
bulan bulan tahun
sekali sekali sekali
1.20. Profil Kesehatan Jika Jika Jika Jika Jika
Puskesmas ada ada ada, hanya tidak
a. Ada item item item ada ada
b. Data tahun yang no.1,2 no.1. no.1 item item
bersangkutan ,3,4 ditam dan 2 no. 1 no.1
c. Kesinambungan sata bah
satu dengan data no.2.
lainnya yang terkait &
(lihat data sasaran no.3.
kesehatannya/
penduduknya yang
sama.
d. Peta/ Grafik data
cakupan
1.21. Penyajian Data Program Ada, > Ada, 6 Ada, 5 Ada, Ada, Tidak
Kesehatan 7 item item item 3,4 1-2 Ada
a. Ada item item
b. Situasi Daerah, misal
geografi, jalur angkutan,
desa
c. Fasilitasi Kesehatan,
misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah
bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu
dan lain lain
d. Sarana Pendidikan
misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan
tinggi
e. Data kependudukan
misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/
kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-
jenis kelamin
f. Vital Statistik, misal
jumlah kematian kasar,
kelahiran, kematian ibu,
kematian Balita,
Kematian Bayi
g. Data Ketenagaan
Puskesmas, misal
tenaga menurut jenis
ketenagaan
 h. Gambaran 10 Penyakit
terbanyak
i. Gambaran Cakupan
program-program
(minimal 6 program
wajib)
j. Distribusi Penyebaran
Penyakit misal malaria,
kusta, tuberkolosis,
Diare, DBD, HIV/AIDS
dan lain lain

II. MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Narkotika, Psikotropika Item Item Item Item Item Ada
a. Petugas puskesmas
membuat permintaan
obat menggunakan form
LPLPO
b. Semua kolom dalam
LPLPO diisi lengkap
c. Puskesmas menetapkan
stok optimum untuk
setiap item
d. PLPO ditandatangani
kepala puskesmas,
petugas puskesmas,
kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas
Kesehatan Kab/kota
obat
e. LPLPO diarsipkan
minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Narkotika dan Psiktropika Item Item Item Item Item Ada
a. Ada petugas khusus di
puskesmas yang
bertugas menerima obat
b. Petugas selalu
memeriksa kemasan dan
bentuk fisik obat pada
saat penerimaan obat
c. Petugas memeriksa
kesesuaian antara obat
yang diterima dengan
item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam
LPLPO
d. Petugas memeriksa dan
mencatat tanggal
kadaluarsa obat
e. Petugas penerima
mencatat dokumen
penyerahan obat dalam
 buku penerimaan obat,
serta mencatat obat
narkotika dan
psikotropika dalam buku
khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
yang diragukan kualitasnya Item Item Item Item Item Ada
a. Petugas menolak/tidak
menerima obat yang
kadaluarsa atau obat
rusak
b. Petugas menyimpan
secara terpisah obat
rusak/kadaluarsa
c. Terdapat buku catatan
obat rusak dan
kadaluarsa
d. Terdapat Berita Acara
Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
e. Terdapat kesesuaian
antara obat
rusak/kadaluarsa
dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
penyimpanan obat di Item Item Item Item Item Ada
gudang
a. Gudang obat terpisah
dari ruang pelayanan
b. Tersedia kartu stok
seluruh item obat yang
ada
c. Tersedia buku
penerimaan obat
d. Tersedia rak
penyimpanan atau pallet
e. Tersedia cukup ventilasi,
sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Puskesmas Item Item Item Item Item Ada
a. Jumlah obat sesuai
dengan kapasitas
gudang / tersedia ruang
yang cukup untuk
bergerak
b. Bersih, tidak berdebu,
atap gudang obat dalam
keadaan baik dan tidak
ada yang bocor
c. Jendela mempunyai
teralis
d. Sarana / Gudang Obat
selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang
petugas
e. Bebas dari tikus, kecoa,
dan tandatanda yang
menunjukkan tikus
hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia lemari khusus Item Item Item Item Item Ada
untuk narkotika
b. Tersedia lemari es
khusus untuk produk
tertentu
c. Obat dikelompokkan
dalam jumlah yang
mudah dihitung
d. Obat dengan kadaluarsa
lebih pendek disimpan
lebih depan
dibandingkan dengan
obat yang mempunyai
masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire
First Out )
e. Untuk obat yang tidak
mempunyai masa
kadaluarsa,
penyimpanan
berdasarkan
kedatangannya. Yang
lebih dahulu datang
disimpan lebih depan
dibandingkan dengan
yang datang belakangan
(First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tersedia rencana dan Item Item Item Item Item Ada
jadwal distribusi obat ke
sub unit
b. Tersedia permohonan
permintaan dari
masingmasing sub unit
c. Tersedia catatan
 pengiriman, penerimaan,
pemerikasaan barang
oleh sub unit
d. Tersedia laporan
distribusi kepada Kepala
Puskesmas dari sub unit
dengan menggunakan
LPLPO sub unit
e. Tersedia sarana
repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik) Puskesmas

2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Adanya buku pencatatan Item Item Item Ada
harian pemakaian obat
b. Resep yang dilayani
dicatat dan disimpan
sesuai dengan masing-
masing kelompok pasien
(umum, Gakin/ Gratis,
Askes dan lain-lain)
c. Arsip resep disimpan di
tempat khusus
sekurangkurangnya
selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, tidak
a. Setiap resep diberi ≥10 8-9 6-7 4-5 1-3 ada
nomor urut tiap harinya item item item item
b. Mencantumkan : nama
penulis resep
c. Mencantumkan : alamat
puskesmas
d. Mencantumkan : nama
obat
e. Mencantumkan : cara
pakai
f. Mencantumkan : Tanda
tangan/ paraf
g. Mencantumkan : nama
pasien
h. Mencantumkan : alamat
pasien
i. Mencantumkan : jenis
kelamin
j. Mencantumkan : umur/
berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
a. Tidak terdapat obat yang ≥5 Item Item Item Item Ada
telah disimpan/dikemas Item
dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
b. Tidak mengambil obat
dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet
secara langsung, tapi
menggunakan
sendok/spatula
c. Tidak terdapat obat
berlebih di luar wadah
obat (petugas kamar
obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul
ke dalam wadah dan
ditutup sebelum
membuka yang lain )
d. Tidak terdapat obat
puyer yang dikemas
sebelum ada permintaan
resep
e. Tidak menyediakan obat
antibiotika yang telah
dioplos sebelum
permintaan
f. Jumlah obat yang
diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis
pada resep
2.11. Cara penyerahan dan Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
pemberian informasi Item Item Item Item Item Ada
a. Petugas kamar obat
memanggil pasien
berdasarkan no urut dan
menanyakan kembali
nama pasien dan no
urut setelah dipanggil
b. Petugas kamar obat
memberikan informasi
nama obat, cara
pemakaian, manfaat
obat, apa yang
dilakukan bila terdapat
efek samping obat
c. Petugas kamar obat
meminta pasien untuk
mengulang petunjuk
yang telah diberikan
kepada pasien
d. Petugas memisahkan
setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
e. Petugas kamar obat
memberi etiket dan label
pada kemasan dengan
 nama pasien, tanggal,
cara pemakaian
2.12. Puskesmas selalu Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
membuat PWS indikator Item Item Item Item Item Ada
peresepan
a. Presentase penggunaan
antibiotika untuk kasus
ISPA tidak lebih dari 20
%
b. Presentase penggunaan
antibiotika untuk kasus
diare tidak lebih dari 20
%
c. Presentase penggunaan
injeksi untuk kasus
mialgia tidak lebih dari
20 %
d. Ratarata jumlah obat
yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
e. Penggunaan injeksi tidak
lebih dari 10 %
2.13. Kegiatan Pelayanan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, 1 Tidak
Farmasi Klinik 10-11 7-9 4-6 2-3 item ada
a. SDM pengelola obat item item item item
adalah apoteker sesuai
PPSI
b. Sosialisasi tentang
pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan,
leaflet, poster dan
spanduk
c. Pelayanan Informasi
Obat untuk petugas
kesehatan
d. Penyuluhan/ promosi
kesehatan kepada
masyarakat
e. Konseling
f. Visite mandiri dan visite
bersama tim medis
g. Pembuatan leaflet,
Newslatter, poster obat
h. Home care
i. Evaluasi kegiatan PIO
dan penyampaian hasil
evaluasi
j. PIO untuk pasien rawat
jalan dan rawat inap
k. Ada ruangan untuk
konseling PIO

III MANAJEMEN KEUANGAN

 a. Puskesmas mempunyai Item Item Item Item Item Tidak
buku/catatan administrasi no. 1 no. 2 no. 3 no. 4 no. 5 ada
keuangan Doku
a. Dokumen lengkap (buku men
kas berisi: uang masuk Keuan
& uang keluar) gan
berdasarkan kegiatan
dan sumber anggaran
b. Dokumen lengkap (buku
kas berisi: uang masuk
& uang keluar)
berdasarkan sumber
anggaran
c. Dokumen lengkap (buku
kas berisi: uang masuk
& uang keluar)
berdasarkan kegiatan
d. Dokumen retribusi yang
lengkap tetapi dokumen
keuangan lainnya tidak
lengkap
e. Ada dokumen tetapi
tidak lengkap
b. Membuat catatan bulanan Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
uang masuk-keluar dalam setiap setiap setiap satu Tidak Perna
buku kas bulan 3 6 tahun Tentu h
(tiga) (enam sekali
bulan )
bulan
c. Kepala Puskesmas Ya, Ya, Ya, Ya, Ya, Tidak
melakukan pemeriksaan setiap setiap setiap satu Tidak Perna
keuangan secara berkala bulan 3 6 tahun Tentu h
(tiga) (enam sekali
bulan )
bulan
d. Laporan Memb Memb Memb Tidak Memb Tidak
pertanggungjawaban uat uat uat memb uat memb
keuangan program lapora lapora lapora uat lapora uat
Jamkesmas. Laporan n dan n n lapora n lapora
keuangan lengkap meliputi Mengi keuan keuan n keuan n
Sisa dana tahun lalu; Total si gan gan keuan gan keuan
dana Ynakes tahun format dan dan gan tetapi gan
berjalan; Biaya Pelkes yg lapora mengi mengi dan tdk dan
dikeluarkan bulan ini n si si mengi mengi tidak
(untuk Yandas & keuan Forma Forma si si mengi
persalinan) ; Biaya Pelkes gan t t Forma format si
yang telah dikeluarkan denga pelapo pelapo t lapora forma
sampai dgn bulan ini n ran ran pelapo n t
(untuk Yandas & lengka (Tidak (Tidak ran lapora
persalinan) p lengka lengka n
p p dua-
salah duany
satun a)
ya)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan Ada, 8 Ada, 6 Ada, 4 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
kepegawaian petugas / item –7 –5 –3 item ada
Daftar Urutan Kepangkatan (no. 1 item item item (no 1)
(DUK) : Ada dan setiap – 8) (no 1 (no 1 (no 1
kolom berisi : – 6/7) – 4/5) – 2/3)
1. Seluruh Petugas
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat /
Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan
bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai Ada, 9 Ada, 7 Ada, 5 Ada, 3 Ada, 1 Tidak
arsip kepegawaian petugas item –8 –6 –4 –2 ada
(semua item dibuktikan (no. 1 item item item item
dengan arsip) : – 9) (no. (no.1- (no.1- (no.1-
1. Seluruh Petugas 1– 5/6) 3/4) 1/2)
2. FC SK Calon Pegawai 7/8)
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan
Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Ada, 5 Ada, 4 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
Struktur Organisasi beserta item item item item item ada
uraian tugas dan tanggung (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1 (no. 1)
jawab setiap petugas – 5) – 4) – 3) – 2)
1. Adanya Struktur
Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas
dan tanggung jawab
yang jelas untuk seluruh
petugas
3. Jabatan jelas sesuai
dengan pendidikan dan
jenjang karier yang
ditetapkan
4. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
teknik
5. Uraian tugas harus
realistik dari aspek
keterjangkauan sumber
daya
4.4. Puskesmas membuat Ada, 2 Ada, 2 Ada, 3 Ada, 2 Ada, 1 Tidak
rencana kerja bulanan dan item item item item item ada
tahunan bagi setiap (no. 1 (no. 1 (no. 2, (no. 3
petugas sesuai dengan & 2) & 4) 3 & 5) & 4)
tugas, wewenang, dan
tanggung jawab
1. Rencana kerja bulanan
ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan
bagi seluruh petugas
3. Rencana kerja bulanan
ada bagi 50% <100%
petugas
4. Rencana kerja tahunan
ada untuk 50% <100 %
petugas
5. Rencana kerja bulanan
dan atau tahunan hanya
ada di sebagian kecil
petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan Meme Meme Meme Meme Meme Tidak
pembinaan kepada petugas nuhi nuhi nuhi nuhi nuhi ada
dengan cara penilaian DP3, ke- 4 ke-4 hanya hanya hanya
pemberian penghargaan, aspek aspek 3 2 satu
kesejahteraan petugas, dan terseb terseb aspek aspek aspek
pemberian sanksi ut ut terseb terseb terseb
a. Penilaian DP3 dan dan ut ut ut
b. Pemberian penghargaan tepat tidak dan dan dan
c. Kesejahteraan petugas waktu tepat tepat tepat tepat
d. Pemberian sanksi waktu waktu waktu waktu

4.6. Puskesmas mempunyai Data Hanya Hanya Hanya Tidak Tidak

data keadaan, kebutuhan, lengka meme meme meme sesuai ada
Nakes, Non Nakes, PNS, p nuhi nuhi nuhi denga
Non PNS, dan sesuai PP 32 meme 5–6 3–4 1–2 n PP3
Tahun1996 / sesuai format nuhi aspek aspek aspek tahun
rutin Jawa Barat ke 7 1996
aspek
4.7. Puskesmas mempunyai Ada, Ada,
data keadaan dan item item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
a. Ada dan lengkap dengan
data kepegawaiannya
b. Ada tetapi tidak lengkap
dengan data
kepegawaiannya

4.8. Puskesmas mempunyai Meme Meme Meme Meme Meme

daftar pejabat fungsional nuhi nuhi nuhi nuhi nuhi
yang disusun 5 4 3 2 1
a. Perjenis tenaga aspek aspek aspek aspek aspek
b. Membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai
dengan profesi
c. Membuat catatan
kegiatan harian,
 membuat DUPAK
persemester
d. DUPAK ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas

4.9. Puskesmas mempunyai Ada, Tidak

data sarana pelayanan no. 1 ada,
kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya
a. Ada, nilai 5
b. Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai Ada, Tidak
daftar Institusi Pendidikan no. 1 ada,
Kesehatan yang ada di no. 2
wilayah kerjanya
a. Ada
b. Tidak ada

V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

5.1. Membuat PWS per desa / 5 4 3jenis 2 1 tidak
per wilayah : jenis jenis PWS jenis Jenis ada
a. DPT – HB 1 PWS PWS PWS PWS PWS
b. Polio 4
c. Hepatitis B1 < 7 hari
d. Campak
e. DO DPTHB1 – Campak
5.2. Menyampaikan hasil 12 8 kali 6 kali 4 kali 2 kali tidak
analisis dan rencana tindak kali dalam dalam dalam dalam /
lanjut PWS dalam rapat dalam setah setah setah setah belum
koordinasi tingkat setah un un un un perna
kecamatan un h
5.3. Menjalin kemitraan lengka 3 2 1 1 tidak
dengan : p mitra mitra mitra mitra /
a. Program terkait (KIA, instan progra belum
Promkes, SE) si m terjali
b. Instansi terkait (Diknas, terkait terkait n
Depag) kemit
c. Kepala Desa raan
d. Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB lengka memb memb memb memb tidak
penyakit potensial wabah p uat uat uat uat ada
melalui : No 1- No 1- No 1 lapora W2
a. Membuat grafik 3 SKD 2 SKD SKD n W2
mingguan. tanpa
b. Melakukan analisis. memb
c. Membuat rencana uat
berdasarkan no.12. grafik
d. Melaksanakan rencana
yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem lengka memb memb memb hanya tidak
Kewaspadaan Dini faktor p uat uat uat doku ada
risiko (pilih 1 atau lebih No 1- No 1- No 1 menta
penyakit potensial KLB di 3 2 si
Wil. Kerja Puskesmas)
melalui :
a. Pemetaan faktor risiko
 b. Dokumentasi faktor
risiko penyakit
c. Ada rencana intervensi
faktor risiko
d. Ada dokumentasi
intervensi faktor risiko

LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB

UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
NOMOR /SK/A-1/UPT BASUR/2018
TANGGAL : 02 APRIL 2018

2. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1) UPAYA KESEHATAN WAJIB
NO JENIS INDIKATOR TARGET
1 Upaya Promosi PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
Kesehatan Cakupan Komunikasi Interpersonal dan
100,00
Konseling (KIP/K)
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas
100,00
di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100,00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di
100,00
Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui
Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di 100,00
Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui 65,00
persentse (%) Posyandu Purnama & Mandiri
 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan
Masyarakat dilihat melalui Persentase (%)
60,00
Desa Siaga Aktif (untuk kabupaten) / RW
Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga
50,00
melalui Kunjungan Rumah
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 100,00
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 100,00
Cakupan Pengawasan Jamban 100,00
Cakupan Pengawasan SPAL 100,00
Upaya
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat
2 Kesehatan 100,00
Umum(TTU)
Lingkungan
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan
80,00
Makanan (TPM)
Cakupan Pengawasan Industri 80,00
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 75,00
KESEHATAN IBU
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga
90,00
Kesehatan
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang
80,00
ditangani
Cakupan Pelayanan Nifas 90,00
KESEHATAN ANAK
Upaya KIA & Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN 1) 90,00
3
KB Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN
90,00
Lengkap)
Cakupan Kunjungan Neonatus Komplikasi
100,00
yang ditangani
Cakupan Kunjungan Bayi 90,00
Cakupan Pelayanan Anak Balita 90,00
KELUARGA BERENCANA
Cakupan Peserta KB Aktif 70,00
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100,00
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 80,00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
100,00
Bayi (6-11 bulan)
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi
90,00
Anak Balita (12-59 bulan)
Upaya
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi
Perbaikan Gizi 100,00
4 Ibu Nifas
Masyarakat
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada
90,00
ibu hamil
Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin 100,00
Cakupan balita gizi buruk mendapat
100,00
perawatan
Cakupan ASI Eksklusif 90,00
5 Upaya PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Pencegahan & Cakupan BCG 98,00
P2M Cakupan DPTHB 1 98,00
Cakupan DPTHB 3 90,00
Cakupan Polio 4 90,00
Cakupan Campak 90,00
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Cakupan BIAS DT 95,00
Cakupan BIAS TT 95,00
Cakupan BIAS Campak 95,00
 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil
90,00
TT2+
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
100,00
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 90,00
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100,00
Cakupan Pengendalian KLB 100,00
PENEMUAN DAN PENANGANAN
PENDERITA PENYAKIT
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 86,00
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA
80,00
Positif
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 85,00
100,00
Cakupan Positif DBD yang ditangani
75,00
Cakupan Penemuan Penderita Diare
100,00
Kunjungan Rawat Jalan
100,00
Kunjungan Rawat Jalan Gigi
Upaya
6
Pengobatan Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan 20,00
Laboratorium Puskesmas
Cakupan Jumlah Pemriksaan Laboratorium 10,00
yang dirujuk

LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB

UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
NOMOR /SK/A-1/UPT BASUR/2018
TANGGAL : 02 APRIL 2018

2) UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

NO JENIS INDIKATOR TARGET

1 Upaya Kesehatan Cakupan Sekolah (SD/MI/Sederajat) yang 100,00
Sekolah melaksanakan penjaringan Kesehatan
2 Upaya Kesehatan Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100,00
Olah Raga
3 Upaya Perawatan Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga 100,00
Kesehatan Rawan)
Masyarakat Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 100,00
Cakupan Keluarga Mandiri III 100,00
4 Upaya Kesehatan Cakupan Pembinaan Pos UKK 100,00
Kerja Cakupan Penanganan Penyakit Akibat 100,00
Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat
Hubungan Kerja (AHK)
5 Upaya Kesehatan Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 60,00
Gigi & Mulut Masyarakat
 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di 80,00
TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan 80,00
Mulut di SD/MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 80,00
dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi 80,00
dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang 100,00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang 100,00
Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi
6 Upaya Kesehatan Cakupan Deteksi Dini Gangguan 100,00
Jiwa Kesehatan Jiwa
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi 100,00
Gangguan Kesehatan Jiwa
7 Upaya Kesehatan KESEHATAN MATA
Indera Cakupan Skrining Kelainan / gangguan 80,00
refraksi pada anak sekolah
Cakupan Penanganan kasus kelainan 100,00
refraksi
Cakupan Skrining Katarak 100,00
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100,00
Cakupan Rujukan Gangguan penglihatan 100,00
pada kasus Diabetes Militus ke RS
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan 100,00
Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran 100,00
di SD/MI yang ditangani
8 Upaya Kesehatan Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia 56,00
Lanjut Usia Lanjut
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada 100,00
Kelompok Usia Lanjut
9 Upaya Kesehatan Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan 100,00
Tradisional Tradisional (Kestrad)
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar / 100,00
berijin
Cakupan Pembinaan Kelompok Taman 100,00
Obat Keluarga (TOGA)
 Jumlah
JENIS Target
No Indikator sasaran
PELAYANAN %
(orang)
1 2 3 4 5
1 Pelayanan Pelayanan Kesehatan
1 100 712
Kesehatan ibu hamil
Dasar 2 Pelayanan ibu bersalin 100 680
Pelayanan kesehatan
3 100 647
bayi baru lahir
Pelayanan kesehatan
4 100 2552
balita
Pelayanan kesehatan
pada usia pendidikan
5 100 479
dasar (penjaringan kelas
1 dan kelas 7)
Pelayanan kesehatan
pada usia produktif
6 100 25443
(skrining kesehatan usia
15-59)
Pelayanan kesehatan 100 1484
pada usia lanjut
LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB
7
(skrining kesehatan usia
60 UPT
tahunPUSKESMAS
ke atas) BABAKAN SURABAYA
Pelayanan
NOMORkesehatan /SK/A-1/UPT100 5546
BASUR/2018
8
penderita Hipertensi
TANGGAL
Pelayanan : 02 APRIL 2018100
kesehatan 381
9 penderita Diabetes
mellitus
Pelayanan kesehatan
10 orang dengan gangguan 100 32
jiwa berat
Pelayanan kesehatan
11 100 110
orang dengan dengan TB
Pelayanan kesehatan B.
12 dengan orang terinfeksi 100 0
HIV
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
 LAMPIRAN KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA
NOMOR /SK/A-1/UPT BASUR/2018
TANGGAL : 02 APRIL 2018

3. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

No Jenis Pelayanan Indikator Target

1. Pelayanan Jam buka pendaftaran 90%
Pendaftaran 07.30 s/d 11.30
Jam pelayanan
07.30 s/d 14.30
Setiap hari kerja Senin - Sabtu
2. Pelayanan Ketersediaan dokter sesuai standar 100%
Pemeriksaan Umum permenkes No 75/2014
ketersediaan buku register di ruang 100%
pemeriksaan umum
3. Pemeriksaan Kesehatan Pemberi pelayanan Dokter gigi 100%
Gigi & Mulut Ketersediaan buku register di ruang 100%
pemeriksaan gigi
4. Pelayanan Kesehatan Ibu & Pemeriksaan ibu hamil pada 80%
Anak kunjungan baru sesuai standar 10 T

5. Pelayanan MTBS Mengisi format MTBS untuk semua 100%

pasien balita
6. Pelayanan Ketersediaan Petugas yang terlatih 100 %
TB/ DOTs

Semua Pasien baru dicatat 90 %

menggunakan form TB 01
7. Laboratorium Kejadian tertukarnya spesimen 0 (Nol)
8. Pelayanan Tidak terjadinya pemberian obat 100%
Farmasi kadaluarsa

PENANGGUNG JAWAB
UPT PUSKESMAS BABAKAN SURABAYA

dr.Hj.Gemi Hafitiani Otafirda

Penata Tk.I
NIP.198010042010012006