BAB 3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

STANDAR :3.1. Perbaikan mutu & kinerja Puskesmas konsisten dg tata nilai, visi,
misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab Upaya Puskesmas & Pelaksana.

KRITERIA : 3.1.1 penetapan penanggung jawab manajemen mutu

DOKUMEN :
1. SK penaggung jawab manajemen mutu
2. Uraian tugas,wewenang & tanggungjawab wakil manajemen mutu
3. Pedoman peningkatan mutu & kinerjapuskesmas
4. SK Kebijakan mutu
5. Bukti yg menunjukkan adanya Komitmen

KRITERIA :  3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu,

Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan
kinerja  yg berkesinambungan yg tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan
sehari-hari.
DOKUMEN :
1. Rencana tahunan perbaikan mutu& kinerja puskesmas
2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikanmutu & kinerja, notulen tinjauan manajemen
3. SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan & rekomendasi
4. Rencana tindak lanjut thd temuantinjauan manajemen, bukti & hasil pelaksanaan
tindak lanjut

KRITERIA :  3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, &

Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab & menunjukkan peran serta dlm memperbaiki
mutu &  kinerja.
DOKUMEN TELUSUR :
1.  Identifikasi pihak-pihak terkait & peran masing-masing
2.  Notulen rapat penjaringan aspirasiatau inovasi dari pihak terkait. Rencana
program perbaikan mutu, & bukti pelaksanaan
3. Pemahaman masing – masing dlm peningkatan mutu

KRITERIA : 3.1.4. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya  Puskesmas

melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal yg dilaksnakan
secara periodik.
DOKUMEN :
1. Laporan kinerja, Analisis data kinerja
2. SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal
3. Laporan hasil audit internal
4. Laporan tindak lanjut temuan audit internal
5. SOP rujukan jika tdk dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal

KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk

berperan serta dlm memperbaiki kinerja Puskesmas
DOKUMEN :
1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas
2. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masy.
3. Analisis & tindak lanjut thd asupan
KRITERIA :  3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan. Jika  hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yg
tdk  mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan
korektif maupun  tindakan preventif.
DOKUMEN :
1. SK KepalaPuskesmas ttg penetapan  indikator mutu & kinerja Puskesmas,
datahasil pengumpulan indikator mutu & kinerja yg dikumpulkan secara periodic
2. SOP tindakankorektif
3. SOP tindakanpreventif
4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai
DOKUMEN EKTERNAL
1.SK Kepala DKK/Kota ttg indikator mutu & kinerja Puskesmas
2.SK kepala DKK/Kota ttg SPM

KRITERIA :  3.1.7. Kaji banding (benchmarking

DOKUMEN :
1. Rencanakajibanding (kerangka acuan kajibanding)
2. Instrumenkajibanding
3. Dokumen pelaksanaan kajibanding
4. Analisis hasilkajibanding
5. Rencana tindaklanjut kajibanding
6. Hasil evaluasi& tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kajibanding
SISTEM PENOMORAN DOKUMEN AKREDITASI
1.
SPO
a.
Urutan pertama adalah nomor SPO yang dimulai dengan dua angka nol
dan
selanjutnya diikuti dengan angka 1 dan seterusnya, contoh : 001
b.
Urutan kedua adalah kategori Unit Kerja/Pelayanan, contoh : LABORATORIUM
yang
selanjutnya disingkat menjadi LAB
c.
Urutan ketiga adalah jenis SPO dengan menggunakan kode sebagai berikut :
PRO
: SPO Profesi
PEL
: SPO Pelayanan
ADM
: SPO Administrasi
d.
Urutan keempat adalah penomoran berdasarkan bulan SPO dikeluarkan dan dtulis
dalam huruf romawi
e.
Urutan kelima berdasarkan tahun pembuatan/revisi SPO
f.
Masing-masing urutan dibatasi garis miring
g.
CONTOH : 001/LAB/SPO-PRO/I/2017
2.
PEDOMAN
a.
Urutan pertama adalah nomor PEDOMAN yang dimulai dengan dua angka nol dan
selanjutnya diikuti dengan angka 1 dan seterusnya, contoh : 001
b.
Urutan kedua adalah PEDOMAN dengan menggunakan kode sebagai berikut :
PED
c.
Urutan ketiga adalah kategori Unit Kerja/Pelayanan, contoh : LABORATORIUM
yang
selanjutnya disingkat menjadi LAB
d.
Urutan keempat adalah singkatan jabatan dari penandatangan, contoh : DIREKTUR
KETUA, disingkat menjadi DK
e.
Urutan kelima adalah penomoran berdasarkan bulan Pedoman dikeluarkan
dan
ditulis dalam huruf romawi
f.
Urutan keenam berdasarkan tahun pembuatan Pedoman
g.
Masing-masing urutan dibatasi garis miring
h.
CONTOH : 001/PED/LAB/DK/I/2017
3.
PANDUAN
a.
Urutan pertama adalah nomor PANDUAN yang dimulai dengan dua angka nol dan
selanjutnya diikuti dengan angka 1 dan seterusnya, contoh : 001
b.
Urutan kedua adalah panduan dengan menggunakan kode sebagai berikut : PAN
c.
Urutan ketiga adalah kategori Unit Kerja/Pelayanan, contoh
LABORATORIUM yang
selanjutnya disingkat menjadi LAB
d.
Urutan keempat adalah singkatan jabatan dari penandatangan, contoh : DIREKTUR
KETUA, disingkat menjadi DK
e.
Urutan kelima adalah penomoran berdasarkan bulan Panduan dikeluarkan
dan
ditulis dalam huruf romawi
f.
Urutan keenam berdasarkan tahun pembuatan Panduan
g.
Masing-masing urutan dibatasi garis miring
h.
CONTOH : 001/PAN/LAB/DK/I/2017 ATAU 001/PAN/LAB/DK/I/2017
SINGKATAN UNIT KERJA
1.
KOMITE KEROHANIAN
:
KOROH
2.
KOMITE MEDIK
:
KOMED
KOP PUSKESMAS

Dalam penyusunan dokumen akreditasi khusunya pada  kriteria penilaian 5.3.1 EP 1 – 6

membahas tentang uraian tugas penanggung jawab program. Penanggung jawab program
yang ada di Puskesmas sendiri dapat diuraikan berdasarkan klasifikasi program Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) Puskesmas. Dalam PMK No 75 Tahun 2014 Tentang
Puskesmas menjelaskan bahwa upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama sebagaimana
dimaksud dalam pasal 35 meliputi upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan
masyarakat pengembangan.

UKM  Esensial meliputi :

1.    Pelayanan Promosi Kesehatan

2.    Pelayanan Kesehatan Lingkungan

3.    Pelayanan Kesehatan Ibu, anak dan keluarga berencana

4.    Pelayanan Gizi

5.    Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.

UKM Pengembangan meliputi :

1.    Pelayanan Kesehatan Lansia

2.    Pelayanan Kesehatan Remaja

3.    Pelayanan Kesehatan Kerja

4.    Dll

Dalam menjalankan kegiatan diatas, Puskesmas membutuhkan seorang penanggungjawab

program yang bertugas mengkordinir jalannya program tersebut. Untuk menjamin
penanggungjawab program dapat menjalankan tugas sebagaimana mestinya, maka dibutuhkan
sebuah uraian tugas kegiatan yang dapat menjadi acuan bagi penanggungjawab program untuk
menjalankan tugas sesuai tufoksinya. Berikut salah satu contoh uraian tugas salah satu
penanggungjawab program yang ada di Puskesmas.

1.    Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Penanggung Jawab Program Gizi

a.    Mempelajari tugas dan petunjuk kerja yang diberikan atasan secara seksama agar terhindar dari
kesalahan dalam pelaksanaan tugas.

b.    Melaksanakan kegiatan posyandu di wilayah kerja Puskesmas agar tingkat kecukupan gizi balita
dapat dipantau dengan baik.

c.    Mengukur tinggi dan menimbang berat badan badan bayi / balita untuk mendapatkan nilai tinggi
badan dan berat badan  bayi / balita.

d.    Memberi penyuluhan gizi kepada orang tua bayi agar mengerti mengenai pola hidup sehat dan
makanan yang bergizi.

e.    Mengadvokasi orang tua bayi 0-6 bulan untuk memberi ASI Eksklusif agar perkembangan bayi
dapat berjalan dengan baik.

f.     Mengadvokasi orang tua bayi / balita < 6 bulan untuk memberikan makanan tambahan agar
pertumbuhan bayi berjalan dengan baik.
g.    Melakukan pemantauan status gizi bayi untuk menjaga agar bayi tetap berada diatas garis
merah.

h.    Melakukan pemantauan garam beryodium untuk memastikan kecukupan yodium pada balita.

i.      Menangani kasus gizi buruk agar terjadi peningkatan status gizi menjadi lebih baik.

j.      Upaya Perbaikan Gizi Keluarga (UPGK).

k.    Menginventaris jumlah dan sarana Posyandu.

l.      Penyuluhan UPGK.

m.   Pemetaan Keluarga Sadar Gizi (KADARZI).

n.    Pengukuran LILA WUS.

o.    Penanggulangan Anemia Gizi Besi.

p.    Mendistribusikan tablet dan sirup Fe.

g. dll
PEMETAAN DOKUMEN AREDITASI POKJA UKM
Upaya Kesehatan Masyarakat merupakan kegiatan puskesmas yang melibatkan banyak
program dan langsung ke masyarakat. kegiatan UKM merupakan kegiatan pokok utama tenaga
kesehatan di puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui
kegiatan promosi dan preventif. kagiatan ini sudah merupakan suatu rutinitas dan selalu
dilakukan di puskesmas. permasalahan utama pada kegiatan ini, berdasarkan pengalaman
penulis di Puskesmas talang ubi, belum melakukan sistem manajemen kegiatan yang baik
(Plan, Do, Check Act/PDCA) dikarenakan kegiatan ini dianggap sebagai suatu rutinitas
segingga belum terdokumentasikan secara maksimal.
sebagai suatu rutinitas, kegiatan ini sudah dilakukan semua puskesmas. namun, secara
manajerial, apakah telah direncanakan sesuai kebutuhan masyarakat, apakah telah dianalisis,
apa permasalahan dalam pelaksanaan dilapangan, bagaimana analisis pemecahan
masalahnya, dan apa tindaklanjut untuk kedepannya, hal ini yang belum terdokumen secara
lengkap.
disini saya mencuba memberikan gambaran /pemetaan dokumen yang disiapkan sesuai
standar akreditasi puskesmas dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

No Kebijakan tentang Bab IV Bab V Bab VI Ket

1 Indikator dan standar kinerja 4.3.1.EP1 BAB I,
. III
2 Kebijakan pengelolaan SDM
Puskesmas (klinis dan non
klinis), termasuk Pola 5.1.1.EP1
Ketenagaan, persyaratan
kompetensi dsb BAB II
3 Penanggung jawab UKM dan 5.1.1.EP2
UKP Puskesmas BAB II
4 Visi, misi, tujuan, tata nilai tiap 5.1.3.EP1. 6.1.1.EP2
upaya puskesmas
5 Peran stakeholders (pihakterkait) 5.4.1.EP1
5.4.1.EP2
6 Pengendalian dokumen dan 6.1.5.EP1
rekaman BAB II
7 Hak dan kewajiban pelanggan 5.7.1.EP1 BAB II
8 Aturan perilaku dalam pelayanan 5.7.2.EP1
9 Koordinasi dan komunikasi 4.2.4.EP1
dengan sasaran
Koordinasi dan komunikasi 4.2.4.EP2
dengan lintas program dan lintas .
sektora, termasuk didalamnya 5.4.2.EP1.
cara menyepakati pendjadualan
dan tempat pelaksanaan kegiatan
upaya puskesmas dengan sasaran
dan lintas program/sector terkait
10 Media komunikasi untuk 4.2.6.EP1
menerima keluhan dan memberi 4.2.6.EP2
umpan balik keluhan
11 Fasilitasi peran serta masyarakat 5.1.6.EP1
12 Penetapan Dokumen eksternal 5.5.1.EP1.
sebagai acuan
13 Monitoring  dan evaluasi tiap 5.5.2.EP1
Upaya
5.5.3.EP1.
14 Peningkatan kinerja dalam EP6.1.1.EP2
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas
  keterangan: pada kolom ini menyatakan bahwa dokumen tersebut diminta juga dari BAB yang
tercantum