F1 GIZI

FORMULIR PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

KABUPATEN JEMBER

Tanggal Pelacakan :
Puskesmas :

A. IDENTITAS UMUM KASUS

1 Nama 13 Penyebab Utama ( Pencetus Kejadian )

2 Umur a. BBLR
3 Berat Badan b. Sakit
4 Tinggi Badan - KP
5 Nama Ortu - Batuk,Pilek,Panas
6 Pendidikan - Diare
7 Pekerjaan c. Pola Asuh
8 Alamat Posy - Bahan Mak Krg
9 Kartu Askes Ada / Tidak - Bahan Mak + tp Krg tlaten
10 Asi Keluar Ya / Tidak d. Kemiskinan
11 ANC e. PHK
12 Lahir Bidan / Dukun f. BB/TB : BB/U:

B. KEADAAN SOSIAL EKONOMI (diambil dari tabel 1)

NO Uraian Ya Tidak
1. Apakah kasus anak keluarga miskin (Pra-S, KS-1, Miskin Lain)
2. Apakah jumlah KK Miskin di desa meningkat lebih 50 %

C. KEADAAN GIZI MASYARKAT (Nomor 5 & 6 diambil dari tabel 2)

3. Apakah ditemukan anak lain dari keluarga miskin yang menderita Gizi
buruk
4. Apakah ada kegiatan penimbangan selama 6 bulan terahkir
5 Apakah terjadi penurunan N/D lebih 50 %
6. Apakah terjadi kenaikan BGM/D lebih dari 50 %

D. PERUBAHAN KONSUMSI MAKAN

( Wawancara dengan tokoh masyarkat dan hasil konfirmasi beberapa keluarga miskin)
7. Apakah terjadi perubahan pola konsumsi makan pokok pada keluarga
miskin selama 6 bulan terahkir
a Perubahan frekuensi
b Perubahan Jenis
c Perubahan Jumlah

E. KESIMPULAN

8. Apakah terjadi KLB

Terjadi KLB bila jawaban B1, B2, C3 (atau C5,C7) Ya

Petugas Pelacakan Pada tanggal ………….

No Nama Petugas Tanda Tangan
1. 1.
2. 2.
3. 3.
B. HASIL TELAAH RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

C. KONDISI ANAK WAKTU PELACAKAN :

NO TANDA KEP BERAT ADA TIDAK KETERANGAN

1. Anak Sangat Kurus

2. Wajah seperti orang tua
3. Perut Cekung
4. Kulit Keriput, Jaringan Lemak
sangat sedikit
5. Edema diseluruh tubuh terutama
pada kaki
6. Wajah Membulat dan Sembam
7. Rambut kusam mudah dicabut
Kesimpulan : Kasus Kondisi 1 / 2 / 3 / 4 / 5 (lingkari yang sesuai)

D. UPAYA YANG DILAKUKAN PADA SAAT INI :

 Tindakan Puskesmas / Pustu / Polindes :

…………………………………………………………………………………………………

 Tindakan Masyarakat / Posyandu / Lintas Sektor :

…………………………………………………………………………………………………

 Upaya dari Keluarga :

…………………………………………………………………………………………………

Jember,
Mengetahui, Petugas Pelacak
Kepala Puskesmas Arjasa

dr.Heppie Nuansa