MONITORING KESESUAIAN JADWAL, SASARAN DAN METODE (4.2.4.

3)

PROGRAM : GIZI

No. KEGIATAN JADWAL TEMPAT SASARAN PETUGAS METODE

YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

1 Pemberian Vit A √ √ √ √ √
2 Operasi Timbang √ √ √ √ √

3 Sosialisasi dan Pemberian Fe Pada √ √ √ √ √

Remaja Putri
4
5

N Jumlah

Kesimpulan 10 x 100 0.666

15
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1. Jadwal sosialisasi tidak sesuai karena menyesuaikan dengan kegiatan belajar mengajar siswa
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1. Ada kegiatan sekolah yang tidak bisa disinkronkan dengan kegiatan sosialisasi ( ujian sekolah )
2. Pihak disekolah belum melakukan koordinasi dengan ingernal sekolah dan siswa
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1. Meninjau ulang jadwal kegiatan sosialisasi
2. Melakukan koordinasi dengan pihak sekolah untuk pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
3......................
D Tindak Lanjut :
1. Penjadwalan ulang kegiatan sosialisasi
2. Menginformasikan perubahan jadwal sosialisi
3......................
E Evaluasi :
1. Kegiatan terlaksana sesuai jadwal yang disepakati
2......................
3......................

Penanggung Jawab UKM

Risqi Amalia P
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU LAIN-LAIN KET

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI ) PENCAPAIA
NILAI KESESUAIAN N KESESUAIAN THD
PENCAP THD MISI TERHADAP TATA NILAI
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
AIAN AN THD
THD VISI 1 2 3 RERA 1 2 RERA 1 2 3 4 5 RERA
TARGET TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %
1 k4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1
3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3
4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3
5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1
6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3
7 K1 88 100 3 4 3
8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2
10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2
11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3
12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
VARIABEL HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
NO. PROGRAM TARGET DILAKUKAN
KEGIATAN
PKM A PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN JAWABAN

A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto