MONITORING KESESUAIAN DENGAN PERAN LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM (5.4.

2)

PROGRAM :
KEGIATAN :

PERAN LINTAS
No. PERAN LINTAS SEKTOR YA TIDAK No. YA TIDAK
PROGRAM

1 Kepala Desa 1 KIA

a. Menggerakkan Masyarakat a..........
b. Memimpin jalannya .... b..........
c. Dst..... c..........

2 Kader PKK 2 Gizi

a.......... a..........
b.......... b..........
c.......... c..........

2 Tokoh Agama 2 KB
a.......... a..........
b.......... b..........
c.......... c..........

N Jumlah N Jumlah

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
 Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Identifikasi Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Analisa Penyebab Masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 Format :
- Evaluasi Kepatuhan SOP ( Audit Internal )
- Evaluasi Uraian Tugas : ( 2.3. 2.3 )
- Evaluasi Peran Pihak Terkait : ( 2.3.10.4 )

Tidak
No. Variabel SOP/ Uraian Tugas/ Peranan Sesuai KET
Sesuai

N Jumlah X Y

Kesimpulan = X x 100% = ..........%

N
Baik = ≥ 80%
Cukup = ≥ 60 - ˂ 80%
Kurang = < 60 %

A Masalah :
1......................
2......................
3......................
B Penyebab masalah
1......................
2......................
3......................
C Rencana Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
D Tindak Lanjut :
1......................
2......................
3......................
E Evaluasi :
1......................
2......................
3......................
 KURIKULUM PELATIHAN ORIENTASI ( SEBAGAI LAMPIRAN KAK )

No. PROGRAM / UNIT MATERI ORIENTASI NARASUMBER METODE WAKTU LAIN-LAIN KET

- Ceramah ( hari/ minggu )

- Diskusi
- Praktek
- DLL
 FORM PENILAIAN KESESUAIAN PENCAPAIAN KINERJA TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI
( SETAHUN SEKALI )

PROGRAM :

PENCAPAIA
NILAI KESESUAIANN KESESUAIAN THD
PENCAP THD MISI
TERHADAP TATA NILAI
PENCAP PENCAPAI
No. INDIKATOR KINERJA TARGET AIAN TUJUAN TOTAL
AIAN AN THD
THD VISI
TARGET RERA
1 2 3 RERA 1 2 1 2 3 4 5 RERA
TA TA TA
% % % % % % % % % % % % % % % % %

1 K4 94 98 3 4 3
Komplikasi kebidanan yang
2 ditangani 90 76 1 2 1

3 Tolin Nakes 95 98 3 4 3

4 Pelayanan Nifas 95 98 3 4 3

5 Neonatal dgn Komplikasi 89 72 1 2 1

6 Cakupan Bayi 90 92 3 4 3

7 K1 88 100 3 4 3

8 Cakupan Balita 90 71 1 2 1
Pemberian Mak Pendamping
9 ASI 100 100 2 3 2

10 Gizi Buruk dpt perawatan 100 100 2 3 2

11 Penjaringan siswa SD 100 136 3 5 3

12 dll

NILAI PENCAPAIN TERHADAP VISI, MISI, TUJUAN, DAN TATA NILAI

1 = SANGAT RENDAH
2 = RENDAH
3 = SEDANG
4= TINGGI
5 = SANGAT TINGGI

NILAI PENCAPAIAN TERHADAP TARGET

1 = KURANG DARI TARGET
2 = SAMA DENGAN TARGET
3= LEBIH TINGGI DARI TARGET
Penanggung Jawab Program

.....................................................
Tabel 1
INSTRUMEN KAJI BANDING
UPAYA YANG
VARIABEL HASIL CAKUPAN SUMBER DAYA
NO. PROGRAM TARGET DILAKUKAN
KEGIATAN
PKM A PKM B PKM A PKM B PKM A PKM B

Keterangan
1 : PUSKESMAS YANG MENGUNJUNGI = A 3 : SUMBER DAYA : Di isi sesuai daftar pertanyaan
2 : PUSKESMAS YANG DIKAJI BANDING = B 4 : UPAYA YANG DILAKUKAN : Di isi sesuai daftar pertanyaan

s
Tabel 2
CONTOH DAFTAR PERTANYAAN KAJI BANDING

NO. PERTANYAAN JAWABAN

A. Sumber Daya:
1 Tenaga Pelaksana jumlah berapa orang, kompetensi tenaga, dll
2 Sarana digunakan untuk pelayanan kegiatan
3 Alat yang digunakan untuk pelayanan kegiatan
4 Sumber Dana, Misal : BOK, JKN, APBD, dll
5 DLL

B. Upaya yang sudah dilakukan

1 Kegiatan Rutin
2 Inovasi, Metode, dll
3 Sistem monitoring dan evaluasi
4 DLL
Tabel 3
NO. ANALISA HASIL KAJI BANDING RTL TL EVALUASI MANFAAT
Tabel 4
ABSENSI KAJI BANDING
NO. NAMA NIP/ NRPTT TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

LENGKAPI :LAPORAN HASIL KAJI BANDING

-          Buat Laporan Singkat
-          Lampirkan Instrumen
-          Lampirkan KAK
DOKUMENTASI KAJI BANDING
-          Foto - Foto