Tindak Lanjut Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Jagir 2016

FAILURE
Rencana
(kegagalan ANALISIS Penanggung Hasil Tindak
No EFEK Skor PENYEBAB Tindak
/kesalahan SOLUSI Jawab Lanjut
Lanjut
)
Kekurangteli
tian petugas, 1. Sosialisasi telah
Kesalahan Monitoring dilakukan,
tulisan Sosialisasi berkala
tindakan, monitoring
tangan yang teknik perilaku
Kesalahan kesalahan pelaksanaan telah
kurang jelas identifikasi pemberi
dilakukan, baik oleh
1 Identifikasi diagnosis, 135 pelayanan
terbaca, pasien, tiap unit masing-
Pasien kesalahan klinis terkait
penulisan Pelaksanaan masing maupun
pemberian teknik
pada gelang SOP secara survey oleh
obat Identifikasi
identitas pasien Tim PMKP sejak
yang salah Tim PMKP april 2016
alergi, tidak Obat mirip Petugas telah
tercapainya warna dan melakukan
tujuan terapi bentuknya, Pelaksanaan pengecekan
Pelaksanaan
Kesalahan yang etiket kurang prosedur prosedur berganda setiap
pemberian diharapkan, jelas, petugas kerja yang kerja yang UPO, DTC sebelum
2 obat oral komplikasi 112 kurang teliti baik baik Corner memberikan obat.
3 Lantai licin Jatuh / 98 Ada jalur Pemberian Pemberian Unit Administrasi, Pemberian petunjuk
resiko cedera lantai yang petunjuk petunjuk Petugas peringatan sudah
peringatan, Kebersihan terpasang, atap yang
terpeleset tubuh tidak peringatan, usulan
terlindungi perbaikan rusak sudah
perbaikan
diperbaiki, sudah
atap, saat atap, atap,
ada SOP kebersihan
hujan basah pengeringan pengeringan
dan licin. lantai saat lantai saat
basah
Petugas basah
Kebersihan
mengepel
 dengan
menggunaka
n kain yang
sangat basah
Pemantauan Perencanaa
dan n yang
penyediaan tepat,
stok yang pemantauan
kurang teliti, dan
4 jumlah pemeliharaa
pasien yang n alat secara
Oksigen di banyak, terjadwal, Monitoring
Monitoring
tabung O2 pemakaian dosis berkala dilakukan oleh
kosong/hab cedera yang kurang pemberian ketersediaan Unit Administrasi, petugas teknik
is (komplikasi) 98 tepat yang tepat Oksigen unit pelayanan elektromedik
Tidak ada kejadian
insidens
Kesalahan Petugas Pelaksanaan menunjukkan
Pelaksanaan
pembuatan kurang teliti prosedur prosedur prosedur telah
resep obat cedera membaca kerja yang kerja yang dilaksanakan
5 puyer (komplikasi) 98 resep baik baik UPO dengan baik.
Pengusulan
pengadaan
Handrub
6 Belum Peningkatan Pengusulan Pengusulan (sudah
tersedia resiko masih belum permintaan masuk bulan Sudah tersedia di
handscrub infeksi 90 terproses hands rub mei) Unit Administrasi bulan Mei 2016
 Tidak ada
suplai dari
DKK, Perencanaa
kesulitan n yang
pengadaan, tepat,
7 pembelian pemilihan
Obat langsung sediaan
anafilaktif sulit karena dengan
tidak apotek luar Expired Pengusulan
tersedia Cedera - banyak date yang ketersediaan
(kosong) kematian 90 kosong masih lama obat LPLPO UPO Sudah tersedia
Phlebitis Prosedur
pada pasien Prosedur pemasangan
pemasangan yang tepat,
yang Pengawasan
terpasang yang kurang
dan
infus dan tepat, Prosedur penggantian
venflon pemberian pemasangan alat secara
cairan yang tepat, terjadwal,ke
Tidak ada kejadian
konsentrasi Pengawasan waspadaan
pada insidens
tinggi, dan menunjukkan
pemberian
Peningkatan pemakaian penggantian obat prosedur telah
resiko yang terlalu alat secara berkonsentra RI Persalinan, RI dilaksanakan
8 infeksi 84 lama terjadwal si tinggi BBLR, RI Umum dengan baik.
Pengukuran
BB yang
kurang tepat, Penimbanga Tidak ada kejadian
Kesalahan kesalahan n yang insidens
9 Penimbanga
penentuan penentuan tepat, menunjukkan
n yang tepat, KIA, UGD, UPU,
dosis bayi, dan penghitunga penghitunga UPG, RI BBLR, prosedur telah
balita, dan cedera penulisan n dosis yang n dosis yang RI Umum, DTC dilaksanakan
anak (komplikasi) 84 dosis obat tepat tepat Corner, UPO dengan baik.
 Peningkatan
kepatuhan
petugas
Pemberian
dalam etiket,
Bentuk pelaksanaan pengaturan
10 alergi, tidak sediaan SOP, peletakan
tercapainya mirip, etiket pemberian obat,
Monitoring UPO, UGD, UPU, Sudah ada
tujuan terapi kurang jelas, etiket,penga pemberian etiket,
kepatuhan UPG, KIA/KB,
Kesalahan yang kurang turan petugas RI Umum, RI pengaturan
pemberian diharapkan, telitinya penempatan terhadap Persalinan, RI peletakan obat, dan
obat injeksi komplikasi 80 petugas obat SOP BBLR SOP terkait
Pelaksanaan Monitoring
teknik berkala UGD, UPU, UPG,
penyuntikan pelaksanaan KIA/KB, RI
SOP Umum, RI
dan Penyuntikan Persalinan, RI
Resiko Tekhnik pengambila dan BBLR, DTC Pelaksanaan
Tertusuk penularan recap yang n darah pengambilan Corner, penyuntikan tanpa
11 jarum penyakit 80 tepat yang baik darah laboratorium recapping
pembatasan pemantauan
pengunjung, jam
Linmas bertugas
pelaksanaan berkunjung,
pelaksanaan mengingatkan
12 sop tentang peraturan
sop Rawat Inap
identifikasi identifikasi Bersalin, Unit berkunjung. Setiap
pengawasan bayi baru bayi baru Admiistrasi bayi telah diberi
bayi hilang bayi hilang 80 yang kurang lahir lahir (linmas) gelang identitas.
13 Reaksi gatal, 75 Respon Petugas Pelaksanaan RI Persalinan Pertanyaan riwayat
alergi muntah, alergi selalu SOP alergi obat
penulisan dilakukan sebelum
terhadap (komplikasi) menanyaka resep di Unit
pemberian n adanya menuliskan resep
dan
dan saat pemberian
obat riwayat pemberian
obat. Obat
alergi obat di
UPO ; dan anafilaktif tersedia,
sebelum anti alergi tersedia.
Penyediaan
menuliskan obat anti
 resep dan alergi dan
memberikan obat
obat anafilaktik
Pemakaian
APD yang
kurang tepat,
prosedur
tindakan
yang kurang Penggunaan
Terpapar tepat, proses APD,
cairan pembersihan Pelaksanaan Monitoring
penggunaan
tubuh lingkungan prosedur APD dan Monitoring
pasien Penularan yang kurang kerja yang prosedur penggunaan APD
14 (infeksius) infeksi 70 tepat baik kerja Tim PMKP telah dilakukan
Pemberian
gelang
sesuai Pemberian
Lupa identitas, gelang
15 identitas, Telah ada SOP
pemberian pelaksanaan Identifikasi pasien
Pelaksanaan
gelang nama, prosedur prosedur rawat inap, telah
Bayi kesalahan kerja yang pengawasan RI Persalinan, RI tersedia gelang
tertukar 50 identifikasi baik Bayi BBLR identitas bayi
Tempat tidur Pemberian Pengusulan
yang terlalu pengaman tempat tidur
tinggi dan sisi, dengan Unit Administrasi,
tidak terdapat pengawasan pengaman, UGD, UPU,
16 pemberian KIA/KB, RI
pijakan, pasien yang tempat tidur telah
tanda resiko Umum, RI
Jatuh dari pengaman beresiko, jatuh, Persalinan, RI dilengkapi
tempat pada sisi penyediaan penyediaan BBLR, Pustu, pengaman, tangga
tidur Cedera 50 tidak ada tangga injak tangga injak DTC Corner injak telah tersedia
 Perhitungan
kebutuhan
asupan
nutrisi yang
dehidrasi kurang
apabila sesuai,
pemberian petugas
minum pemberi Planning Tidak ada kejadian
atau cairan asupan yang tepat, Pelaksanaan
teknik insidens
kurang dari kurang teliti pelaksanaan menunjukkan
pemberian
kebutuhan dalam sesuai nutrisi yang prosedur telah
usia dan cedera melaksanaka jadwal tepat sesuai dilaksanakan
17 BB (komplikasi) 50 n pemberian pemberian SOP RI BBLR dengan baik.
SOP sterilitas alat
telah ada, tersedia
Kurang tepat cek list pelaksanaan
18 Prosedur Pelaksanaan sterilisasi, dilakukan
Monitoring
Infeksi tindakan, prosedur sterilitas alat labeling pada alat
pasca cedera sterilitas alat kerja yang dan prosedur yang sudah
tindakan (komplikasi) 48 kurang baik baik tindakan Tim PMKP tersterilisasi
Tissue Sudah tersedia,
namun jenis
untuk
tissuenya adalah
mengering tissue toilet dan
19 kan tangan Proses tissue wajah. Usulan
setelah cuci pengadaan Perencanaa pada Unit
Pengusulan
tangan Peningkatan yang n dan proses pengadaan Administrasi untuk
sering resiko memerlukan pengadaan Tissue sesuai pengadaan tissue
kosong infeksi 45 waktu yang tepat kebutuhan Unit Administrasi tangan
20 Terpapar Resiko 40 Etika batuk Sosialisasi Sosialisasi Petugas Promkes, Penyediaan masker,
Aerosol Penularan yang belum etika batuk, etika batuk, Pemegang pemberian masker
ventilasi Program TB, Unit pada pasien TB,
Infeksius Penyakit dilaksanakan, ventilasi ruangan Administrasi
Pasien penggunaan ruangan penempelan
yang
informasi etika
masker yang yang memadai
batuk yang benar
belum tepat memadai
 sedang dalam proses
tandon Monitoring
Aliran air kosong, Pemantauan berkala
bersih pompa ketersediaan fasilitas air
Monitoring sudah
sering mati, rusak/macet, , bersih,
21 pengusulan dilakukan, wastafel
tidak belum ada pemeliharaa untuk RI Umum
pembuatan
tersedia Peningkatan saluran air n alat dan wastafel sudah mulai
wastafel di resiko untuk saluran air untuk RI pengerjaan di bulan
RI Umum infeksi 27 wastafel bersih Umum Unit Administrasi Juni 2016
Pelaksanaan Tidak ada kejadian
Pemberian teknik Pelaksanaan
teknik insidens
minum pemberian menunjukkan
22 pemberian
Aspirasi dengan posisi nutrisi yang nutrisi yang prosedur telah
pada pasien cedera yang kurang tepat sesuai tepat sesuai dilaksanakan
BBLR (komplikasi) 25 tepat SOP SOP RI BBLR dengan baik.
Perdarahan
tali pusat
pada bayi
karena Semua petugas telah
pengikatan Pelaksanaan paham cara
yang Pengalaman teknik pelaksanaan pengikatan yang
kurang Perdarahan petugas yang mengikat prosedur baik. Tidak ada
23 kuat (cedera) 24 kurang yang baik dengan baik RI Persalinan laporan insidens
Resiko Pemindahan
tersandung Kabel alur kabel, Pemasangan
24
kabel Jatuh / melintang pemasangan penanda dan Sudah dilakukan
melintang cedera 20 jalur jalan pengaman pengaman Unit Administrasi pengamanan kabel
 masih
mengandalka
n kekuatan SOP telah
25 fisik petugas Penggunaan dilaksanakan oleh
Penggunaan
Bayi luka yang inkubator inkubator petugas terkait.
terjepit Luka memindahka dengan dengan tepat Tidak ada laporan
inkubator (cedera) 18 n tepat sesuai SOP RI BBLR insidens
Pemeliharaa
n alat Monitoring sudah
Dental unit Keluhan teratur dan dilaksanakan, jika
sering sakit pasien penstabilan ada laporan
macet dan tidak Listrik yang penggunaan Monitoring kerusakan langsung
26 rusak tertangani 14 tidak stabil listrik berkala Unit Administrasi ditangani
ketersediaa Perencanaa
n chlorin n kebutuhan Perencanaan
untuk Penyediaan dengan kebutuhan
27 dengan
desinfeksi Peningkatan yang tepat, tepat,
sering resiko terlambat pemakaian pemakaian Sudah tersedia
kurang infeksi 10 datang yang sesuai yang sesuai UPO dalam jumlah cukup
Pelaksanaan UGD, UPU, UPG,
Teknik teknik Pelaksanaan KIA/KB, RI
teknik Umum, RI Petugas sudah
28 Terkena memecah pematahan pematahan Persalinan, RI melakukan teknik
tancapan Luka ampul yang ampul yang ampul yang BBLR, DTC pematahan ampul
ampul (cedera) 8 kurang tepat baik baik Corner yang aman