Identifikasi Resiko Klinis

Puskesmas Jagir 2016

KEM
FREKU UDA
FAILURE RPN
ENSI KEGA HAN Rencana Penan
Unit yang (kegagala (OCC ANALISIS Hasil Tindak
No
Beresiko n/kesalaha
EFEK TERJA WATAN TER
x SV x
PENYEBAB
SOLUSI
Tindak ggung
DINYA (SV) DET Lanjut Lanjut
n) DT) Jawab
(OCC) EKSI
(DT)
Sosialisasi
telah
Kesalaha 1. dilakukan,
n Kekurangteliti Monitoring monitoring
tindakan, an petugas, berkala pelaksanaan
Sosialisasi
kesalaha tulisan tangan perilaku telah
teknik
Kesalahan n yang kurang pemberi
Semua identifikasi dilakukan,
1 Identifikasi diagnosis 3 5 9 135 jelas terbaca, pelayanan
Unit pasien, baik oleh tiap
Pasien , penulisan pada klinis
Pelaksanaan unit masing-
kesalaha gelang terkait
SOP masing
n identitas yang teknik
pemberia salah Identifikasi maupun
n obat pasien secara survey
Tim oleh Tim
PMKP PMKP sejak
2 Semua Tissue Peningka 5 1 9 45 Proses Perencanaan Pengusula Unit Sudah
Unit untuk tan pengadaan dan proses n Admini tersedia,
mengering resiko yang pengadaan pengadaan strasi namun jenis
kan tangan infeksi memerlukan yang tepat Tissue tissuenya
setelah waktu sesuai
adalah tissue
cuci tangan kebutuhan
sering
toilet dan
kosong tissue wajah.
Usulan pada
Unit
Administrasi
untuk
 pengadaan
tissue tangan
Pengusula
n
pengadaan
3 Peningka 10 1 9 90 Handrub Sudah
Belum tan Pengusulan Pengusulan (sudah Unit tersedia di
Semua tersedia resiko masih belum permintaan masuk Admini bulan Mei
Unit handscrub infeksi terproses hands rub bulan mei) strasi 2016
Monitoring
sudah
Monitoring dilakukan,
berkala wastafel
Aliran air tandon fasilitas air
untuk RI
4 bersih 3 1 9 27 kosong, Pemantauan bersih,
sering pompa ketersediaan, pengusulan Umum sudah
RI mati, tidak Peningka rusak/macet, pemeliharaan pembuatan mulai
Persalinan, tersedia tan belum ada alat dan wastafel Unit pengerjaan di
RI BBLR, wastafel di resiko saluran air saluran air untuk RI Admini bulan Juni
RI Umum RI Umum infeksi untuk wastafel bersih Umum strasi 2016
UPO,
alergi, Peningkatan Pemberian UGD,
tidak kepatuhan etiket, UPU,
UGD, tercapain petugas dalam pengaturan UPG, Sudah ada
UPU, ya tujuan pelaksanaan peletakan KIA/K
pemberian
UPG, terapi 1 10 8 80 Bentuk SOP, obat, B, RI
KIA/KB, yang sediaan mirip, pemberian Monitoring Umum, etiket,
RI Umum, Kesalahan diharapk etiket kurang etiket,pengatur kepatuhan RI pengaturan
RI pemberian an, jelas, kurang an petugas Persali peletakan
Persalinan, obat komplika telitinya penempatan terhadap nan, RI obat, dan
5 RI BBLR injeksi si petugas obat SOP BBLR SOP terkait
6 RI Umum, Lantai licin Jatuh / 2 7 7 98 Ada jalur Pemberian Pemberian Unit Pemberian
RI resiko cedera lantai yang petunjuk petunjuk Admini petunjuk
Persalinan, terpeleset tubuh tidak peringatan, peringatan, strasi, peringatan
Pustu terlindungi perbaikan usulan Petugas sudah
atap, saat atap, perbaikan Kebersi
terpasang,
hujan basah pengeringan atap, han
dan licin. lantai saat pengeringa
atap yang
Petugas basah n lantai rusak sudah
Kebersihan saat basah diperbaiki,
 mengepel
dengan
menggunakan sudah ada
kain yang SOP
sangat basah kebersihan
UGD, Tidak ada
UPU, suplai dari
UPG, DKK, Perencanaan
KIA/KB, kesulitan yang tepat,
RI Umum, pengadaan, pemilihan
7 1 10 9 90
RI Obat pembelian sediaan Pengusula
Persalinan, anafilaktif langsung sulit dengan n
RI BBLR, tidak karena apotek Expired date ketersediaa
DTC tersedia Cedera - luar banyak yang masih n obat Sudah
Corner (kosong) kematian kosong lama LPLPO UPO tersedia
UGD,
UPU, Perencanaa
UPG, n
KIA/KB, ketersediaa kebutuhan
RI Umum, n chlorin 2 1 5 10 Perencanaan dengan
RI untuk Peningka kebutuhan tepat, Sudah
Persalinan, desinfeksi tan Penyediaan dengan tepat, pemakaian tersedia
RI BBLR, sering resiko yang terlambat pemakaian yang dalam jumlah
8 Lab kurang infeksi datang yang sesuai sesuai UPO cukup
Monitoring
sudah
dilaksanakan,
Keluhan
sakit Pemeliharaan jika ada
9 2 1 7 14
Dental unit pasien alat teratur dan laporan
sering tidak penstabilan Unit kerusakan
macet dan tertangan Listrik yang penggunaan Monitoring Admini langsung
UPG rusak i tidak stabil listrik berkala strasi ditangani
Resiko Pemindahan Pemasanga Sudah
tersandung Kabel alur kabel, n penanda Unit dilakukan
10 2 1 10 20
kabel Jatuh / melintang pemasangan dan Admini pengamanan
UPU melintang cedera jalur jalan pengaman pengaman strasi kabel
 UGD,
UPU,
UGD, UPG,
UPU, Monitoring KIA/K
UPG, berkala B, RI
KIA/KB, pelaksanaa Umum,
RI Umum, n SOP RI
2 8 5 80
RI Pelaksanaan Penyuntika Persali
Persalinan, teknik n dan nan, RI
RI BBLR, penyuntikan pengambil BBLR,
DTC Resiko dan an darah DTC Pelaksanaan
Corner, penulara pengambilan Corner, penyuntikan
laboratoriu Tertusuk n Tekhnik recap darah yang laborat tanpa
11 m jarum penyakit yang tepat baik orium recapping
UGD,
UPU,
UGD, UPG,
UPU, KIA/K
UPG, B, RI Petugas
KIA/KB, Umum,
12 1 2 4 8 sudah
RI Umum, RI
RI Pelaksanaan Pelaksanaa Persali melakukan
Persalinan, Teknik teknik n teknik nan, RI teknik
RI BBLR, Terkena memecah pematahan pematahan BBLR, pematahan
DTC tancapan Luka ampul yang ampul yang ampul DTC ampul yang
Corner ampul (cedera) kurang tepat baik yang baik Corner aman
SOP sterilitas
alat telah ada,
UGD, tersedia cek
UPU, list
UPG, pelaksanaan
KIA/KB,
13 2 6 4 48 sterilisasi,
RI Umum,
RI Kurang tepat Monitoring dilakukan
Persalinan, Prosedur sterilitas labeling pada
RI BBLR, Infeksi cedera tindakan, Pelaksanaan alat dan alat yang
DTC pasca (komplik sterilitas alat prosedur kerja prosedur Tim sudah
Corner tindakan asi) kurang baik yang baik tindakan PMKP tersterilisasi
 UGD,
UPU, Pemakaian
UPG, APD yang
KIA/KB, kurang tepat,
RI Umum, prosedur
RI tindakan yang
2 7 5 70
Persalinan, kurang tepat,
RI BBLR, Terpapar proses Penggunaan Monitoring
DTC cairan pembersihan APD, penggunaa Monitoring
Corner, tubuh lingkungan Pelaksanaan n APD dan penggunaan
Laboratori pasien Penulara yang kurang prosedur kerja prosedur Tim APD telah
14 um (infeksius) n infeksi tepat yang baik kerja PMKP dilakukan
Pemantauan Perencanaan
dan yang tepat,
penyediaan pemantauan
UGD, RI stok yang dan
Umum, RI kurang teliti, pemeliharaan Unit
15 2 7 7 98
Persalinan, jumlah pasien alat secara Admini
RI BBLR, Oksigen di yang banyak, terjadwal, Monitoring strasi,
Pustu, tabung O2 cedera pemakaian dosis berkala unit
DTC kosong/ha (komplik yang kurang pemberian ketersediaa pelayan
Corner bis asi) tepat yang tepat n Oksigen an  
Telah ada
SOP
Pemberian
Identifikasi
Pemberian gelang
Lupa gelang sesuai identitas, pasien rawat
16 1 10 5 50
pemberian identitas, Pelaksanaa RI inap, telah
RI gelang nama, pelaksanaan n prosedur Persali tersedia
Persalinan, Bayi kesalahan prosedur kerja pengawasa nan, RI gelang
RI BBLR tertukar   identifikasi yang baik n Bayi BBLR identitas bayi
17 UGD, Reaksi gatal, 3 5 5 75 Respon alergi Petugas selalu Pelaksanaa RI Pertanyaan
UPU, alergi muntah, menanyakan n SOP Persali riwayat alergi
UPG, RI terhadap (komplik adanya penulisan nan obat
BBLR, RI pemberian asi) riwayat alergi resep di dilakukan
Umum, obat sebelum Unit dan
sebelum
DTC menuliskan pemberian
Corner resep dan obat di
menuliskan
memberikan UPO ; dan resep dan saat
obat Penyediaa pemberian
 obat. Obat
n obat anti anafilaktif
alergi dan tersedia, anti
obat alergi
anafilaktik tersedia.
Unit
Admini
strasi,
Pengusula UGD,
n tempat UPU,
UGD, tidur KIA/K
UPU, dengan B, RI
18 KIA/KB, 2 5 5 50 Tempat tidur pengaman, Umum,
RI Umum, yang terlalu Pemberian pemberian RI
tempat tidur
RI tinggi dan pengaman sisi, tanda Persali
Persalinan, tidak terdapat pengawasan resiko telah
nan, RI
RI BBLR, pijakan, pasien yang jatuh, BBLR, dilengkapi
Pustu, Jatuh dari pengaman beresiko, penyediaan Pustu,pengaman,
DTC tempat pada sisi tidak penyediaan tangga DTC tangga injak
Corner tidur Cedera ada tangga injak injak Cornertelah tersedia
Semua
Perdarahan petugas telah
tali pusat
paham cara
pada bayi
karena pengikatan
19 1 3 8 24
pengikatan Pelaksanaan pelaksanaa yang baik.
yang Perdarah Pengalaman teknik n prosedur RI Tidak ada
RI kurang an petugas yang mengikat yang dengan Persali laporan
Persalinan kuat (cedera) kurang baik baik nan insidens
SOP telah
masih Penggunaa dilaksanakan
mengandalkan n inkubator oleh petugas
1 3 6 18
Bayi luka kekuatan fisik Penggunaan dengan terkait. Tidak
terjepit Luka petugas yang inkubator tepat RI ada laporan
20 RI BBLR inkubator (cedera) memindahkan dengan tepat sesuai SOP BBLR insidens
Terpapar Resiko Etika batuk Sosialisasi Sosialisasi Petugas Penyediaan
21 Aerosol Penulara 2 4 5 40 yang belum etika batuk, etika Promke masker,
Semua Infeksius n dilaksanakan, ventilasi batuk, s, pemberian
Unit Pasien Penyakit penggunaan ruangan yang ventilasi Pemega masker pada
 pasien TB,
penempelan
ng
Progra informasi
m TB, etika batuk
ruangan Unit yang benar
masker yang yang Admini sedang dalam
belum tepat memadai memadai strasi proses
Prosedur
pemasanga
n yang
tepat,
Pengawasa
Prosedur n dan
pemasangan penggantia
yang kurang n alat Tidak ada
22 2 6 7 84
tepat, Prosedur secara kejadian
phlebitis pemberian pemasangan terjadwal,k
insidens
pada cairan yang tepat, ewaspadaa RI
pasien konsentrasi Pengawasan n pada Persali menunjukkan
RI Umum, yang Peningka tinggi, dan pemberian nan, RI prosedur
RI terpasang tan pemakaian penggantian obat BBLR, telah
Persalinan, infus dan resiko yang terlalu alat secara berkonsent RI dilaksanakan
Pustu venflon infeksi lama terjadwal rasi tinggi Umum dengan baik.
Tidak ada
kejadian
insidens
Pelaksanaan Pelaksanaa
teknik n teknik menunjukkan
1 5 5 25
Aspirasi Pemberian pemberian pemberian prosedur
pada cedera minum dengan nutrisi yang nutrisi telah
pasien (komplik posisi yang tepat sesuai yang tepat RI dilaksanakan
23 RI BBLR BBLR asi) kurang tepat SOP sesuai SOP BBLR dengan baik.
24 RI BBLR dehidrasi cedera 2 5 5 50 Perhitungan Planning yang Pelaksanaa RI Tidak ada
apabila (komplik kebutuhan tepat, n teknik BBLR kejadian
pemberian asi) asupan nutrisi pelaksanaan pemberian insidens
minum yang kurang sesuai jadwal nutrisi menunjukkan
atau cairan sesuai, petugas pemberian yang tepat
prosedur
kurang dari pemberi sesuai SOP
kebutuhan asupan kurang
telah
dilaksanakan
 teliti dalam
usia dan melaksanakan
BB pemberian dengan baik.
KIA,
UGD,
UPU, Tidak ada
UPG, kejadian
UGD, Pengukuran RI
insidens
25 UPU, 2 6 7 84 BB yang Penimbang BBLR,
UPG, RI Kesalahan kurang tepat, Penimbangan an yang RI menunjukkan
BBLR, RI penentuan kesalahan yang tepat, tepat, Umum, prosedur
Umum, dosis bayi, cedera penentuan dan penghitungan penghitung DTC telah
DTC balita, dan (komplik penulisan dosis yang an dosis Corner, dilaksanakan
Corner anak asi) dosis obat tepat yang tepat UPO dengan baik.
Tidak ada
kejadian
insidens
menunjukkan
26 2 7 7 98
Kesalahan Petugas Pelaksanaa prosedur
pembuatan cedera kurang teliti Pelaksanaan n prosedur telah
resep obat (komplik membaca prosedur kerja kerja yang dilaksanakan
UPO puyer asi) resep yang baik baik UPO dengan baik.
alergi,
tidak Petugas telah
tercapain melakukan
ya tujuan
pengecekan
terapi Obat mirip
2 8 7 112 berganda
yang warna dan
diharapk bentuknya, Pelaksanaa setiap
UPO, Kesalahan an, etiket kurang Pelaksanaan n prosedur UPO, sebelum
DTC pemberian komplika jelas, petugas prosedur kerja kerja yang DTC memberikan
27 Corner obat oral si kurang teliti yang baik baik Corner obat.
28 Rawat bayi hilang bayi 1 10 8 80 pengawasan pembatasan pemantaua Rawat Linmas
Inap hilang yang kurang pengunjung, n jam Inap bertugas
Bersalin pelaksanaan berkunjung Bersali mengingatka
sop , n, Unit n tentang
identifikasi pelaksanaa Admiis
peraturan
bayi baru lahir n sop trasi
identifikasi (linmas
berkunjung.
 Setiap bayi
telah diberi
bayi baru gelang
lahir ) identitas.