KONSEP PROSES KEPERAWATAN

DEWI PRASETYANI, M.KEP., NS.

Keperawatan sebagai Suatu Disiplin Ilmu
Ekspresi dari imajinasi manusia

Domain

Struktur sintaktikal dan konseptual

Bahasa khusus/specialized language dan simbol

Warisan literatur dan jejaring komunikasi

Tradisi

Nilai dan kepercayaan serta sistem pendidikan

 Tugas Perawat
Dalam Menyelenggarakan Praktik
Keperawatan
Perawat bertugas sebagai:
(a). Pemberi asuhan keperawatan;
(b). Penyuluh dan konselor bagi klien;
(c). Pengelola pelayanan keperawatan;
(d). Peneliti keperawatan;
(e) Pelaksana tugas berdasarkan
pelimpahan wewenang; dan/atau
(f) Pelaksana tugas dalam keadaan
keterbatasan tertentu. UU Keperawatan No. 38 tahun
2014
Permenkes RI no. 26 tahun 2019
 Wewenang Perawat dalam Menjalankan Tugas
sebagai Pemberi Asuhan Keperawatan
• Melakukan pengkajian keperawatan secara holistik;
• Menetapkan diagnosis keperawatan;
• Merencanakan tindakan keperawatan;
• Melaksanakan tindakan keperawatan;
• Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan;
• Melakukan rujukan;
• Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat;
• Sesuai dengan kompetensi;
• Memberikan konsultasi keperawatan dan berkolaborasi;
• Dengan dokter;
• Melakukan penyuluhan kesehatan dan konseling; dan
• Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada klien sesuai dengan resep tenaga medis atau obat
bebas dan obat bebas terbatas.

UU Keperawatan No. 38 tahun 2014

Permenkes RI no. 26 tahun 2019
5 Domains of the ASEAN Nursing Common Core
Competencies
(1) Praktik berdasarkan Etik, Legal, dan Peka Budaya;

(2) Praktik Keperawatan Profesional;

(3) Kepemimpinan dan Manajemen;

(4) Pendidikan dan Penelitian;

(5) Pengembangan Kualitas Personal dan Profesional.

(Hapsari, et al, 2019)

The Four Ways of Source of
Knowing
Empirical knowledge
Knowledge
Authoritativ
e
knowledge
Traditional Scientific
knowledge knowledge
Personal Ethical
knowledge knowledge

Body of
knowledge

Aesthetic knowledge

Untuk dapat menegakkan diagnosis keperawatan,

menetapkan, melaksanakan, dan
intervensi diperlukan pengetahuan yang memadai.
mengevaluasi
 Standardized Nursing Language (SNL)
Standardized nursing language is a "...common language, readily understood
by all nurses, to describe care" (Keenan, 1999).

Nursing Home Health Patient

North Nursing Omaha Nursing International Nursing
Management Care Care
American Minimum system Intervention Classification Outcomes
Data Set Classification Data Set
Nursing Data Set (OS) 1992 Classification Classification
(NMMDS) (HCC)/Clinical
(NIC) 1992
For Nursing (NOC) 1998
(PCDS)
Diagnosis (NMDS) 1988 1989 2002
(NANDA) 1973
Care Practice (ICNP)
Classification 1993
(CCC) 1991

(Ziebarth, 2018)
 Pengka-
jian
ASUHAN
KEPERAWATAN

Evaluasi
Diag- Inter-
vensi
nosis
Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan keperawatan
yang sesuai untuk membantu klien Implemen-
mencapai kesehatan yang optimal tasi
Sifat Proses keperawatan
1. Dinamis  dapat dirubah sesuai situasi dan kondisi
serta kebutuhan klien sebagai manusia yang unik

2. Siklus  setiap tahap mendahului tahap

berikutnya

3. Interdependen  saling ketergantungan antar

tahap dalam proses keperawatan

4. Fleksibel  mempunyai sifat yang luwes / tidak

kaku
1. Pengkajian

Pengumpulan Data
Validasi Data
Identifikasi Masalah
2. Diagnosa Keperawatan

3. Perencanaan
Penentuan Prioritas Diagnosis
Menentukan rencana tindakan
Penentuan tujuan dan hasil yang diharapkan
4. Pelaksanaan

Tindakan keperawatan mandiri

Tindakan keperawatan kolaboratif

5. Evaluasi
Evaluasi Proses
Evaluasi hasil
PE N GKAJ IAN

Tahap pertama proses keperawatan, dimana

pengumpulan data dilakukan secara sistematis untuk
menentukan status kesehatan klien saat ini.

Dilakukan secara menyeluruh : aspek bio-psiko-sosio-

spiritual
Pengetahuan yang harus dimiliki :

Pengetahuan tentang kebutuhan manusia

Pengetahuan tumbuh kembang

Pengetahuan tentang konsep sehat sakit

Pengetahuan tentang patofisiologi dari penyakit

Pengetahuan tentang sistemkeluarga, kultur budaya

serta nilai-nilai keyakinan
Kemampuan yang harus dimiliki :
Kemampuan melakukan observasi

Kemampuan berkomunikasi verbal dan non verbal

Kemampuan menjadi pendengar yang baik

Kemampuan membangun suatu kepercayaan

Kemampuan melakukan wawancara

Kemapuan dalam pemeriksaan fisik

Pengumpulan data
Informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis
untuk menentukan masalah-masalah / kebutuhan
keperawatan klien
Tujuan
- Memperoleh informasi tentang klien
- Untuk mementukan masalah keperawatan dan
kesehatan klien
- Untuk membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langkah-langkah berikutnya
Fokus pengumpulan data

Status kesehatan klien

Pola pertahanan yang biasa dilakukan
Faktor risiko yang menyebabkan timbulnya masalah
Kebutuhan yang menyebabkan timbulnya masalah
Fungsi klien saat ini / ADL
Type dan Jenis data

Data subjektif
data yang tidak dapat diobservasi secara langsung dan tidak
dapat diukur mis ; nyeri, pusing,
Data Objektif
data yang diperoleh berdasarkan observasi dan dapat diuji
dengan standar yang berlaku mis ; merah, bengkak
Sumber data

Data primer
 pasien langsung yang memberikan informasi

Data sekunder
 orang terdekat klien ; keluarga atau orang terdekat

Sumber lain
 petugas kesehatan, medical record, catatan dan laporan, literatur
Cara pengumpulan data
Wawancara
Pemeriksaan fisik
Observasi
Menelaah catatan dan laporan diagnostik
Kerjasama dengan tim kesehatan lain
Validasi Data

Adalah _________________
upaya untuk memberikan justifikasi pada data
yang telah dikumpulkan dengan melakukan
perbandingan data subjektif dan objektif dengan
berdasarkan standar nilai normal.
Contoh validasi data

Data subjektif : pasien mengatakan tidak dapat

mengerjakan kegiatan sehari-hari, tangan bengkak,
sulit menggerakan jari

Data objektif : fleksi siku 70 derajat, genggaman

tangan lemah, kekuatan otot skala 3

Validasi data : mampu melakukan aktivitas sehari-

hari mandiri, fleksi siku 150 derajat, kekuatan otot
skala 5
Identifikasi Pola / Masalah

Merupakan kegiatan terakhir dari proses pengkajian

Data dikelompokkan berdasarkan masalah

Contoh identifikasi masalah :

Data subjektif : pasien mengatakan tidak dapat

mengerjakan kegiatan sehari-hari, tangan bengkak,
sulit menggerakan jari

Data objektif : fleksi siku 70 derajat, genggaman

tangan lemah, kekuatan otot skala 3

Identifikasi masalah : gangguan mobilitas fisik

 Tahapan Penegakan Diagnosis

• Bandingkan data dengan nilai normal

1Analisis
Data • Kelompokkan data

2 Identifikasi
Masalah
• Masalah Aktual, Risiko, Promkes

• SDKI, NANDA
3Perumusan
Diagnosis

Diadaptasi dari: 4Penentuan

Luaran
• Label Luaran dan Kriteria Hasil
Standar Praktik Keperawatan Indonesia
(PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic
(2017); Berman, Snyder & Frandsen
(2015); Potter & Perry (2013) 5 Penentuan • Label Intervensi dan
Tindakan
Pengetahuan dan keterampilan yang harus dimiliki :
Kemampuan dalam memahami beberapa masalah
keperawatan

Faktor yang menyebabkan masalah

Batasan karakteristiknya

Beberapa ukuran normal dari masalah tersebut

Berfikir kritis
Komponen diagnosa keperawatan
Problem ( masalah ) -------------------- P  Gambaran keadaan klien
dimana tindakan dapat diberikan

Etiologi ( penyebab ) ------------------- E  Keadaan yang menunjukkan

penyebab masalah / keadaan yang memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan

Sign / simptom ( tanda / gejala ) ---- S  Ciri, tanda / gejala yang

merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosa
keperawatan
Variasi Penulisan Label Diagnosis
Keperawatan
Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?
1. Gangguan perfusi jaringan perifer
2. Perubahan perfusi jaringan perifer
3. Penurunan perfusi jaringan perifer
4. Perfusi perifer tidak efektif

1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

2. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan
3. Gangguan kebutuhan nutrisi
4. Defisit nutrisi
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri

2. Gangguan rasa nyaman
3. Nyeri
4. Nyeri Akut

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Hambatan mobilitas fisik
3. Kerusakan mobilitas fisik
4. Perubahan mobilitas fisik
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan jalan napas

2. Gangguan bersihan jalan napas
3. Jalan napas tidak efektif
4. Bersihan jalan napas tidak efektif

1. Gangguan pola napas

2. Perubahan pola napas
3. Pola napas tidak efektif
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan pemenuhan cairan

2. Kekurangan cairan
3. Hipovolemia
4. Defisit volume cairan

1. Risiko cedera
2. Risiko tinggi cedera
3. Risiko injuri
4. Risiko terjadinya cedera
 Taxonomy – Nomenclature :
NANDA – NIC – NOC
(NNN)
13 domain 47 kelas 206 diagnosa

7 domain 31 kelas 385 kriteria

7 domain 31 kelas 542 intervensi

 The Diagnoses
• NANDA : North American for Nursing
Diagnosis Association
• Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun
sesuai dengan Taksonomi/urutan
• Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1-
axis 7).
• Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami
dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi
 The Diagnoses
• NANDA : North American for Nursing
Diagnosis Association
• Diagnosis versi NANDA yg sekarang disusun
sesuai dengan Taksonomi/urutan
• Kode diagnosa (5 digit) dan multi axial (axis 1-
axis 7).
• Tujuan : mudah digunakan, mudah dipahami
dan fleksibel utk dirubah dan di modifikasi
 Structure of Taxonomy II
Domains

Class Class

NDx NDx NDx NDx

Find a Diagnose :
 1. Identifikasi keluhan
 2. Masukkan domain
 3. Masukkan kelas
 4. Lihat definisi
 5. Lihat batasan karakteristik
Contoh :
 1. Identifikasi keluhan : sering terbangun
jika tidur tidak tahu penyebabnya
 2. Masukkan domain : 4
 3. Masukkan kelas : 1
 4. Lihat definisi : insomnia
 5. Lihat batasan karakteristik : insomnia
Components of
a Nursing Diagnosis
 1. Label or Name and definition
(Axis 1 – 2 – 3)
 2. Related Factors OR Risk
Factors
 3. Defining Characteristics

 Axis 1 – 7
Penulisan axis lengkap, mempermudah NOC NIC
• Axis 1  Konsep Diagnosa : 136
• Axis 2  Subyek yang sakit : individu, klg, klmpk, komnts
• Axis 3  Penilaian : terganggu, tdk efektif dll
• Axis 4  Lokasi : jantung, pulmo, ekstremitas dll
• Axis 5  Usia : janin, bayi ,dewasa, lansia dll
• Axis 6  Waktu : kronis, akut, intermitten, kontinyu
• Axis 7  Status Diagnosa : aktual, promosi, resiko, potensial
• Konstruksi Label diagnosa
(masalah keperawatan) :

Axis 1 – Axis 3 – Axis 2  wajib ada

Axis 4, 5, 6, 7  lengkap lebih baik
Contoh
 1. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas
(axis 1), individu (axis 2, jika individu tdk ditulis),
kardiopulmonal (axis 4), dewasa (axis 5), kronis (axis 6),
aktual (axis 7) b.d mukus dalam jumlah berlebih ditandai
dengan wheezing, sianosis, dispnea
 2. Aktual : Ketidakefektifan (axis 3) bersihan jalan nafas
(axis 1) individu (axis 2, jika individu tdk ditulis) b.d
mukus dalam jumlah berlebih ditandai dengan
wheezing, sianosis, dispnea
 3. Aktual : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mukus
dalam jumlah berlebih
 PROSES KEPERAWATAN DAN
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Evaluasi Diagnosis SDKI

SLKI
Implementasi Perencanaan
SIKI
 Membakukan dan
mengesahkan SDKI

Mendapatkan masukan dari

Ikatan/Himpunan untuk penyempurnaan

Membahas dan
merevisi Draft SDKI

Finalisasi
Tim Kerja menyiapkan Workshop
Draft SDKI 29 Des 2016
Revisi 30 Nov 2016
Kontinu
Template
Pembentukan
Panitia
& Tim Kerja
Pengembangan
SDKI Panitia
SDKI
Rapat pertama Panitia
21 Juni 2016
 SDKI, SLKI, SIKI
(3S)

Launching
SLKI,
2019
Launching
SIKI, 2018

Launching
SDKI, 2017
 JENIS DIAGNOSIS

Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala
Positif
Kesehatan Mayor dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
 PROSES DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC PROCESS)

1 Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan • Three part (Aktual)

Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic (2017);
Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Relasional Lingkungan

Psikologis Perilaku
Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Kebersihan Diri Proteksi
Nyeri dan
Sirkulasi Kenyamanan
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994);
Reproduksi dan Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Pengkajian Diagnosis Medis

1 Analisis Data

2 Identifikasi
Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 INDIKATOR
DIAGNOSTIK
Pada diagnosis aktual
dan promkes

Pada diagnosis aktual Pada diagnosis risiko

Tanda/Gejala
(Sign/Symptom)
Faktor Risiko
Penyebab (Risk Factor)
(Etiology)

1) Bio-fisio-psikologis
2) Efek terapi/Tindakan
3) Situasional
4) Maturasional Indikator
Diagnostik
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

Minor • Jika ditemukan dapat

mendukung penegakan
diagnosis
MASALAH / LABEL DIAGNOSISKOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Fokus Diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan

Deskriptor
 PERUMUSAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Penulisan Three Part
• Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 CONTOH DIAGNOSIS
AKTUAL

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan napas
d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 CONTOH
DIAGNOSIS RISIKO

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan dengan

tingkat kesadaran menurun
 CONTOH
DIAGNOSIS PROMKES

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin

dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
Apakah kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di
bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2
jam