SABTU, 2 OKTOBER 2021

ASUHAN KEPERAWATAN
STANDARISASI & PENERAPAN ASKEP
BERBASIS 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
WORKSHOP PENERAPAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI)
RUMAH SAKIT SARI ASIH GROUP
DEWAN PENGURUS PUSAT
Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.Kep.MB PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
 Ns. Muhamad Adam, M.Kep, Sp.KMB
Lahir di Pangkep, Sulawesi Selatan, 30 Maret 1984.
Berdomisili di Perumahan Cyber Orchid Town House, Depok
Riwayat Pekerjaan
- Clinical Care Manager IGD RSUI (2017 – sekarang)
- Dosen Departemen KMB FIK UI (2013 – sekarang)
- Perawat IGD RSCM (2016 – 2017)
Riwayat Organisasi
- Dewan Pengurus Pusat PPNI, Bidang Diklat (2018 – sekarang)
- Tim Satgas COVID-19 DPP PPNI (2020 - sekarang)
- Tim Satgas BNPB Bidang Perlindungan Tenaga Kesehatan (2021)
- Tim Penyusun SDKI, SLKI, SIKI PPNI (2016 – sekarang)
- Tim Penyusun Standar Profesi Perawat (2019 – sekarang)
- Sekretaris 1 HIPGABI Pusat (2010 – 2014)
Riwayat Pendidikan
- M.Kep dan Sp.KMB (Kardiovaskuler) di FIK UI (2009 – 2012)
- S.Kep dan Ners di PSIK Unhas Makassar (2002 – 2007)
 Lingkup Bahasan

Standarisasi Asuhan Keperawatan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Penerapan dan Pendokuemntasian Askep Berbasis 3S

Standarisasi
Asuhan Keperawatan
Latar Belakang
Asuhan keperawatan (Askep) adalah
rangkaian interaksi Perawat dengan Klien
dan Iingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirian
Klien dalam merawat dirinya (UUKep. 38/2014)

Askep telah diterapkan di berbagai

fasyankes, namun diperlukan terminologi
yang terstandarisasi agar seragam,
akurat,dan tidak ambigu untuk mencegah
ketidaktepatan pengambilan keputusan dan
ketidaksesuaian askep kepada Klien (Lunney,
2006; Muller Staub et al, 2007, Muller Staub et al, 2010).
Peran PPNI dalam Standarisasi Askep
Standar Kompetensi
- Pendidikan: Vokasi, Ners
Generalis, Ners Spesialis, Ners Standar Asuhan
Subspesialis Keperawatan
- Kekhususan: Medikal Bedah, - Diagnosis
Gadar, Kamar Bedah, Kritis, - Intervensi
Undang Undang Kep.

Jiwa, Maternitas, dll.

- Luaran (outcome)
No. 38 Tahun 2014

P SK
P Standar
N Profesi

I SKP
Standar Kinerja Profesional
SAK
- Penjaminan Mutu
- Pendidikan
- Riset
- Etika
- Penilaian Kerja
Dasar Hukum Standarisasi Asuhan Keperawatan
UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Pasal 13)
“Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai
dengan standar profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak pasien dan
mengutamakan keselamatan pasien”

UU No. 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan

Pasal 66 ayat 1
“Setiap tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik berkewajiban untuk
mematuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, dan standar
prosedur operasional”
Pasal 66 ayat 2
Standar profesi dan standar pelayanan profesi untuk masing-masing jenis
tenaga kesehatan ditetapkan oleh Organisasi profesi bidang kesehatan
dan disahkan oleh menteri.

UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan (Pasal 28)

Praktik keperawatan harus didasarkan pada kode etik, standar pelayanan,
standar profesi, dan standar prosedur operasional.
Standar Kompetensi Perawat
Keputusan Menteri Kesehatan No.
HK.01/07/MENKES/425/2020
tentang Standar Profesi Perawat:
1. Menjelaskan area kompetensi perawat
2. Menguraikan masalah, diagnosis dan
keterampilan tiap jenis perawat
(Vokasi dan Ners)

335 MASALAH
KEPERAWATAN

149 DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

531 KETERAMPILAN
KEPERAWATAN
muhamad.adam31@ui.ac.id
Asuhan Keperawatan

Diberikan dalam bentuk

5 Tahap Proses
Keperawatan

Sumber:
Nursing Diagnosis (NDx): Complete Guide and List for 2019.
https://images.app.goo.gl/iyEFHf2PLVy5iUZb7
Proses Keperawatan

PROSES KEPERAWATAN
adalah metode sistematis yang
menggunakan penalaran
ilmiah, pemikiran kritis dan
pemecahan masalah untuk
mengarahkan perawat dalam
merawat pasien secara efektif
(Altamier, 2010).

muhamad.adam31@ui.ac.id
Proses Keperawatan dan
Standar Asuhan Keperawatan PPNI

Pengkajian

Standar Diagnosis
Evaluasi Diagnosis SDKI Keperawatan Indonesia

Standar Luaran
SLKI Keperawatan Indonesia
Implementasi Perencanaan
Standar Intervensi
SIKI Keperawatan Indonesia
Proses Asuhan Pasien (Crossmatch PPNI & SNARS)
PPNI SNARS
1Analisis
Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data 1 Informasi
I Anamnesa &
2 Identifikasi
Diagnosis
Diagnosis Aktual, Risiko, Promkes
Pemeriksaan

3 2 Analisis
A
Perumusan • Three part (Aktual)
Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes) Penetapan
Diagnosis

4Penentuan Luaran dan Kriteria Hasil

Luaran
3 Rencana
5 Penentuan Intervensi dan R Sasaran
Terukur dan
Intervensi Tindakan Rencana
Sistem Klasifikasi (Taksonomi) Asuhan Keperawatan PPNI

Diagnosis, Luaran, Intervensi Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan
Diklasifikasi berdasarkan:
• International Classification of Nursing Practice –Diagnosis
Aktivitas dan Classification (Wake, 1994)
Istirahat • Doenges& Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing
Diagnosis (Doenges et al, 2013)
Neurosensori
Diadaptasi dari:
Reproduksi dan Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice –
Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia
(SDKI)
Diagnosis Keperawatan
merupakan penilaian klinis Pengka-
jian
mengenai respons klien
terhadap masalah kesehatan
atau proses kesehatan baik
yang berlangsung aktual
maupun potensial pada Diag- Inter-
Evaluasi
individu, keluarga & komunitas. nosis vensi

Diagnosis Keperawatan
merupakan bagian vital dalam
menentukan asuhan Implemen-
keperawatan untuk mencapai tasi

kesehatan yang optimal

Nursing Diagnosis International Classification for Nursing
Practice – Diagnosis Classification
Terminologies
Clinical Care
ICNP-DC Classification
Omaha
CCC North American
System
Nursing Diagnostic Nursing Diagnosis
System of the Centre Association
for Nursing
Development and
Research ZEFP
Nursing NANDA
Diagnosis
Home Health Care
Classification
ICF HHCC
International Classification of
Functioning, Disability and SNOMED
Health CT

Systematized Nomenclature of
Medicine Clinical Terms
 Level 1
Reviu
LEVEL OF
Sistematik
Level 2
EVIDENCE
Studi
Kohort
Level 3
Studi
Kasus-Kontrol
Level 4
Studi Kasus

Level 5
Level of Evidence -
Opini Ahli Berdasarkan Oxford Centre
for Evidence-Based
1. Ineffective cough
2. Diminished
breath sounds
3. Adventitious
breath sounds,
4. Changes in
respiratory rate
5. Difficult vocalizing
6. Dyspnoea,
7. Orthopnoea
8. Restlessness
1. Positioning to avoid pain,
2. Verbal report of pain,
3. Protective gesture,
4. Change in heart rate,
5. Sleep disturbance,
6. Guarding behavior,
7. Expressive behavior (e.g.
restlessness, moaning, crying,
vigilance, irritability),
8. Change in respiratory rate,
9. Narrowed focus,
10.Change in blood pressure,
11.Change in appetite,
12.Diaphoresis,
13.Self focus.
1. Verbal response to actual or
perceived change in structure
and/or function,
2. Missing body part,
3. Actual change in structure
and/or function,
4. Not looking at body part
5. Not touching body part
6. Hiding body part
7. Overexposing body part
8. Verbalization of change in lifestyle
9. Verbalization of fear of rejection
10.Verbalization of negative feeling
about body
11.Change in social involvement
 • Memuat 149
Diagnosis
Keperawatan yang disusun dari
berbagai sumber rujukan berupa textbook,
standar diagnosis dari lembaga/Negara lain
dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah ditelaah
oleh para praktisi dan akademisi
keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
• Sambutan-sambutan
• Kata Pengantar
• Daftar Isi
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Ketentuan Umum
• Bab III Ketentuan Khusus
• Bab IV Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia
• Proses Penyusunan SDKI
Buku SDKI • Tim Penyusun dan Tim Kontributor
• Daftar Pustaka
Jenis Diagnosis Keperawatan

Tanda/Gejala Mayor
Aktual
dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala Mayor

Positif
Kesehatan dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice –
Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
Proses Diagnostik
Diagnosis Medis
Pengkajian

1 Analisis Data • Bandingkan data dengan nilai normal

• Kelompokkan data (deduktif atau induktif)

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
Komponen Diagnosis Keperawatan
INDIKATOR DIAGNOSTIK
Pada diagnosis aktual
dan promkes

Pada diagnosis risiko

Pada diagnosis aktual Tanda/Gejala
(Sign/Symptom)
Penyebab Faktor Risiko
(Etiology) (Risk Factor)

1) Bio-fisio-psikologis
2) Efek terapi/Tindakan
3) Situasional Indikator
4) Maturasional Diagnostik
 Komponen Disgnosis Keperawatan
INDIKATOR DIAGNOSTIK
Tanda dan Gejala

Ditemukan sebanyak

Mayor 80-100% untuk

validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

• Jika ditemukan dapat
Minor mendukung penegakan
diagnosis
Contoh
Diagnosis Keperawatan SDKI

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Penyebab

Tanda dan Gejala

Standar Luaran
Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Luaran (Outcome)
Keperawatan

• Aspek-aspek yang dapat diobservasi dan

diukur meliputi kondisi, perilaku, atau
persepsi pasien, keluarga atau komunitas
sebagai respons terhadap intervensi
keperawatan (Germini et al, 2010; ICNP, 2015). Memuat sebanyak
• Hasil akhir intervensi keperawatan yang
terdiri atas indikator-indikator atau kriteria- 139
kriteria hasil pemulihan masalah (ICN, 2009). Luaran Keperawatan
Penetapan Luaran Keperawatan
Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S • Spesific
Label dan kriteria hasil distandarisasi
M • Measurable
A • Attainable Disesuaikan kondisi pasien dengan

R • Realistic
menggunakan clinical judgement
perawat

T • Timed Diadaptasi dari:

Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al
(2013), Potter & Perry (2013),
Jenis Luaran Keperawatan

Luaran No Jenis Luaran Contoh Luaran

Keperawatan 1 Positif Bersihan Jalan Napas
(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan

Luaran Positif Integritas Kulit & Jaringan

Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan
Luaran Negatif
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respon Alergi Sistemik
Komponen Luaran Keperawatan
Label No Ekspektasi Contoh Luaran
• Nama luaran keperawatan berupa kata-kata
kunci informasi luaran 1 Meningkat Bersihan Jalan Napas
Curah Jantung
Ekspektasi Perawatan Diri
Sirkulasi Spontan
• Penilaian terhadap hasil yang diharapkan
Status Kenyamanan
• Meningkat, Menurun atau Membaik 2 Menurun Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Kriteria Hasil Tingkat Berduka
• Karakteristik pasien yang dapat diamati Tingkat Perdarahan
atau diukur 3 Membaik Eliminasi Fekal
• Dijadikan sebagai dasar untuk menilai Fungsi Seksual
pencapaian hasil intervensi Identitas Diri
• Menggunakan skor (1 s.d 5) pada Penampiran Peran
pendokumentasian berbasis komputer
Proses Pengasuhan
 Komponen Luaran Keperawatan (Lanjutan)

VARIASI PENGGUNAAAN SKALA LIKERT (1 – 5)

KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN

1 2 3 4 5
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
LUARAN Menurun Meningkat

POSITIF 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik

1 2 3 4 5
LUARAN
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
NEGATIF Meningkat Menurun
Contoh Luaran SLKI

Nomor Kode Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi Luaran

Kriteria Hasil dan Skor

Tautan (Linkage) Contoh Tautan SDKI - SIKI
SDKI - SLKI
• Membantu penentuan
luaran setelah menegakkan
diagnosis keperawatan
• Tautan ini bukan untuk
menggantikan clinical
judgement perawat
• Pemilihan luaran tetap
didasarkan pada clinical
judgement dengan
mempertimbangkan
kekhasan kondisi pasien
Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Intervensi dan Tindakan
Keperawatan

INTERVENSI KEPERAWATAN
• Segala treatment yang dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada
pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai luaran (outcome)

TINDAKAN KEPERAWATAN
Memuat sebanyak
• Perilaku spesifik yang dikerjakan
oleh perawat untuk 590
mengimplementasikan intervensi intervensi keperawatan
Komponen Contoh Intervensi Keperawatan SIKI
Intervensi Keperawatan
Label
• Nama dari intervensi yang
merupakan kata kunci untuk
memperoleh informasi tentang
intervensi tersebut

Definisi
• Makna dari label intervensi berupa
perilaku yang dilakukan oleh perawat

Tindakan
• Rangkaian aktivitas yang dikerjakan
oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi
keperawatan
Jenis Tindakan Keperawatan

OBSERVASI
1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

TERAPEUTIK
2 • Memulihkan atau mencegah perburukan kesehatan

EDUKASI
3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

KOLABORASI
4 • Bekerjasama dengan perawat atau nakes lainnya
Tautan (linkage) SDKI - SIKI
• Membantu penentuan
• Level Satu
intervensi setelah
menegakkan diagnosis & • Intervensi Utama
luaran keperawatan 1 • Intervensi prioritas (the
intervention of choice) karena
• Tautan ini bukan untuk
bersifat resolutif
menggantikan clinical
judgement perawat • Level Dua
• Pemilihan intervensi tetap • Intervensi Pendukung
didasarkan pada clinical • Tidak bersifat resolutif namun
judgement dengan 2
dapat menunjang resolusi
mempertimbangkan kekhasan masalah
kondisi pasien
 Tautan (linkage) SDKI -SIKI

Contoh Tautan SDKI - SIKI

Pertimbangan Pemilihan Intervensi
Keperawatan
Penerapan dan
Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan
muhamad.adam31@ui.ac.id
MENGAPA DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
PENTING?

HUKUM KOMUNIKASI
CONTINUITY OF CARE
LEGAL RECORD
BARANG BUKTI MULTIDISIPLIN

PENDIDIKAN AKREDITASI
BAHAN PEMBELAJARAN QUALITY IMPROVEMENT
SUMBER PEMBELAJARAN RISK MANAGEMENT

PENELITIAN REIMBURSEMENT
SUMBER DATA PENGGANTIAN BIAYA
EVIDENCE-BASED PRACTICE

muhamad.adam31@ui.ac.id
DISCLAIMER (WEWANTI) !

HINGGA SAAT INI, PPNI BELUM MENERBITKAN

PANDUAN TEKNIS PENDOKUMENTASI ASUHAN
KEPERAWATAN BERBASIS 3S, SEHINGGA
CONTOH-CONTOH YANG DISAMPAIKAN DALAM
MATERI INI TIDAK BERSIFAT MANDATORY
(WAJIB), NAMUN DAPAT MENJADI BAHAN
PERTIMBANGAN, DISESUAIKAN DENGAN
KARAKTERISTIK LAHAN
PELAYANAN/PENDIDIKAN

2 OKTOBER 2021
Penulisan Diagnosis Keperawatan
Penulisan Three Part
Label berhubungan dengan Penyebab
• Diagnosis Aktual dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko Label dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi
Kesehatan Label dibuktikan dengan Tanda/Gejala
Contoh
Diagnosis Keperawatan SDKI

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Penyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak efektif b.d.

spasme jalan napas d.d. batuk tidak efektif,
sputum berlebih, mengi, dispnea, gelisah
Penulisan Luaran Keperawatan
Metode Dokumentasi Manual/Tertulis Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama …………., maka [Label] selama …………., maka [Label]
[Ekspektasi] dengan kriteria hasil: [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil) - Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (hasil) - Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (hasil) - Kriteria 3 (skor)
- dst - dst

Contoh: Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam,
maka Bersihan Jalan Napas Meningkat, maka Bersihan Jalan Napas Meningkat,
dengan kriteria hasil: dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif meningkat • Batuk efektif 5
• Produksi sputum menurun • Produksi sputum 5
• Mengi menurun • Mengi 5
• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit • Frekuensi napas 5
Penulisan Intervensi dan Tindakan Keperawatan

• Tuliskan label intervensi OBSERVASI

keperawatan sesuai standar 1 • Mengumpulkan data status kesehatan pasien

• Tuliskan tindakan-tindakan
TERAPEUTIK
keperawatan secara
sistematis (urutan OTEK) 2 • Memulihkan atau mencegah perburukan kesehatan

• Hindari menggunakan kata EDUKASI

kaji, observasi, evaluasi.
Dianjurkan menggunakan 3 • Meningkatkan pengetahuan/kemampuan merawat diri

periksa, identifikasi, monitor. KOLABORASI

4 • Bekerjasama dengan perawat atau nakes lainnya
 Penulisan Intervensi dan Tindakan Keperawatan (Lanjutan)

• Tindakan dapat ditambah,

dikurangi atau dimodifikasi

• Pada konteks gawat darurat:

• Pemilihan tindakan disesuaikan
dengan kondisi pasien dan
karakteristik pasien gawat
darurat
• Pilih tindakan yang prioritas
ü menyelamatkan nyawa
ü menstabilkan kondisi pasien

muhamad.adam31@ui.ac.id
Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan
000-0-001

METODE LOGO RS
Tn. Ahmad Ardiayansyah
Laki-laki
30 Maret 1984

ISIAN
20/06/2021 10.05

(FILL TEXT) Bersihan Jalan Napas Tidak

Efektif b/d hipersekresi jalan
napas dan proses infeksi d/d
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdengar wheezing
- Dispnea
- RR 32 x/menit
Dalam 4 jam, Bersihan Jalan
Napas meningkat, dengan
kriteria hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Sputum menurun
- Wheezing menurun
- Dispnea menurun
- RR 12-20 x/menit
Manajemen Jalan Napas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas) tiap 1 jam
- Monitor bunyi napas wheezing tiap 1 jam
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
tiap 1 jam
- Posisikan semi Fowler atau Fowler
- Berikan minum hangat
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian mukolitik NAC 200
mg 3x1 PO

ttd muhamad.adam31@ui.ac.id ttd

Ns. Adnan Ns. Umar
METODE LOGO RS

CENTANG
(CHECKLIST)

muhamad.adam31@ui.ac.id
Penulisan Implementasi Keperawatan
Jika tersedia Fomulir Implementasi Keperawatan
TGL, JAM IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF &
NAMA

20/06/2021 - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

20/06/2021 - Memonitor pola napas

11.08 Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal ttd
- Memonitor bunyi napas Ns. Ali
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

muhamad.adam31@ui.ac.id
 Jika tidak tersedia fomulir khusus untuk

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas

10.10 Hasil: RR 28 x/menit, napas dangkal
Implementasi Keperawatan

- Memonitor bunyi napas

Hasil: masih terdengar wheezing
- Memposisikan semi Fowler
- Memberikan minum air putih hangat
- Memberikan mukolitik NAC 200 mg PO

ttd
Ns. Ali

20/06/2021 Ners - Memonitor pola napas

11.08
Hasil: RR 22 x/menit, kedalaman normal
- Memonitor bunyi napas
Hasil: wheezing menurun
- Memonitor sputum
- Hasil: Sputum menurun, bening, encer
- Menganjurkan asupan cairan 2000 ml/ hari
- Mengajarkan teknik batuk efektif

ttd
muhamad.adam31@ui.ac.id Ns. Ali
Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan

Dokumentasi evaluasi Pernyataan dari

keperawatan dilakukan dalam S
Subjective
pasien/orang lain
bentuk Catatan Perkembangan
dengan format SOAP Data yang dapat
O
Objective
diamati/diukur
Pada setting Rumah Sakit, catatan
perkembangan didokumentasikan

A
pada formular Catatan Perkembangan Interpretasi/kesimpulan
Pasien Terintegrasi (CPPT) berdasarkan DS & DO
Analysis

Target dan rencana yang

muhamad.adam31@ui.ac.id P
Plan
dilakukan atas masalah
yang diidentifikasi
Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan

Ners S: Keluhan sesak dan batuk menurun Manajemen Jalan Napas

20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
wheezing menurun 2. Monitor bunyi napas wheezing
A: Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif tiap 2 jam
Perubahan
P: Bersihan Jalan Napas meningkat 3. Monitor sputum tiap 2 jam
interval
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat, 4. Monitor saturasi oksigen
pemantauan
batuk menurun, sputum menurun, 5. Posisikan semi Fowler (1→ 2 jam)
wheezing menurun, SpO2 >94% 6. Berikan minum hangat
7. Berikan oksigen 2 L/ menit via Tambahan
Tambahan nasal kanul tindakan baru
kriteria hasil 8. Kolaborasi pemberian mukolitik
baru ttd NAC 200 mg 3x1 PO
Ns. Umar

muhamad.adam31@ui.ac.id
 Contoh Penulisan Catatan Perkembangan Keperawatan (Lanjutan)

Bolehkah
menggabungkan
evaluasi beberapa
diagnosis
keperawatan
dalam satu SOAP’

Ners S: Pasien masih mengeluh sesak dan batuk Manajemen Jalan Napas
20/06/2021
14.00 O: Batuk efektif, RR 18-20 x/menit, 1. Monitor pola napas tiap 2 jam
’TIDAK terdengar wheezing, ronkhi bilateral 2. Monitor bunyi napas wheezing
tiap 2 jam
DIANJURKAN terutama basal paru, PO2 68, PCO2 54,
3. Monitor sputum tiap 2 jam
SpO2 89%, HR 102 x/menit
BAGI PESERTA A: 1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif 4. Monitor saturasi oksigen
2. Gangguan Pertukaran Gas 5. Posisikan semi Fowler
DIDIK ATAU P: 6. Berikan minum hangat
PERAWAT 1. Bersihan Jalan Napas meningkat 7. Kolaborasi pemberian mukolitik
NAC 200 mg 3x1 PO
dengan kriteria: Batuk efektif meningkat,
BARU’ batuk menurun, sputum menurun,
Terapi Oksigen
wheezing menurun, SpO2 >94%
1. Monitor efektivitas terapi
2. Pertukatan Gas Meningkat dengan
oksigen tiap 2 jam
kriteria: sesak napas menurun, PO2 >80,
2. Berikan oksigen 10 lpm NRM
PCO2 35-45.
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
ttd terapi oksigen
Ns. Umar 4. Kolaborasi penentuan dosis
muhamad.adam31@ui.ac.id oksigen
 APA MASALAH
DOKUMENTASI DI
INDONESIA?

1. Supervisi yang tidak memadai

pada perawat dalam melakukan
dokumentasi
2. Kurangnya kompetensi
melakukan dokumentasi
3. Kurang percaya diri dan motivasi
dalam melakukan dokumentasi

Sumber:
Kamil, H., Rachmah, R., & Wardani, E. (2018). What is the problem with
nursing documentation? Perspective of Indonesian nurses.
International Journal of Africa Nursing Sciences, 9, 111–114.
muhamad.adam31@ui.ac.id https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.ijans.2018.09.002
Kesimpulan
• Semakin lengkap standar profesi
yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
praktik perawat, semakin dapat
menjamin mutu praktik dan
keselamatan klien dalam asuhan
keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
• SDKI, SLKI dan SIKI diharapkan
tidak hanya bermanfaat dalam
pelayanan dan pendidikan, namun
diharapkan dapat bermakna dalam
aspek penghargaan dan
kesejahteraan serta perlindugan
bagi perawat.
 Terima Kasih
Tim Pokja 3S DPP-PPNI sangat terbuka dengan
saran dan masukan. Silakan dikirimkan ke:
dpp@ppni-inna.org