FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN SISTEM KARDIOVASKULER RUANG RAWAT: RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG I.

Identitas Pasien Nama :. No. MR :. Tanggal lahir/umur :. Tgl masuk :. Jenis kelamin :L/P Tgl pengkajian :. Status perkawinan :. Sumber informasi :. Agama :. Diagnosa medis :. Suku :. Pendidikan :. Pekerjaan :. Keluhan Utama Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang 1. Riwayat saat Dikaji ...................

II. III.

IV.

2. Riwayat saat Masuk Rumah Sakit b. Riwayat Kesehatan Dahulu Pernah dirawat di RS Ya, dengan penyakit.. Tidak Penyakit kronis Ya, penyakit... Tidak Riwayat alergi Ya, alergi Tidak Riwayat pemakaian obat Ya, obat.. Tidak jantung Hipertensi Diabetes mellitus Dislipidemia Menopause Dll c. Riwayat Kesehatan Keluarga Hipertensi Diabetes mellitus Jantung Ginjal Dll, sebutkan.. Riwayat Sosial a. Kebiasaan sehari-hari sebelum dirawat / sebelum sakit Merokok,batang/hari, sejak.. Alkohol, sejak.. Gaya hidup: 1. Pola nutrisi : Jenis diet.. Porsi. Frekuensi.. Pantangan makanan 2. Pola istirahat :..jam/hari 3. Pola aktivitas : Olahraga Ya Tidak Teratur Tidak teratur 4. Pola eliminasi : BAB : Frekuensix/hari Teratur Tidak teratur Konsistensi: Lunak Padat Cair Berdarah BAK : Frekuensix/hari Lancar Tidak lancar Berdarah b. Kebiasaan sehari-hari di RS Gaya hidup: 1. A. Pola nutrisi : Jenis diet.. Porsi. Frekuensi. Pantangan makanan . Mual Muntah Tidak nafsu maka 1

V.

B. Skrining Malnutrisi / Malnutrition Sreening Tool (MST) No Parameter Skor Tanggal Skrining 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tudak direncanakan? 0 Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 2 Tidak yakin (tanyakan apakah baju / celana terasa longgar) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut? o 1 5 kg 1 o 6 10 kg 2 o 11 15 kg 3 o > 15 kg 4 o Tidak yakin 2 2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun o tidak 0 o ya 1 3 Apakah pasien menderita sakit berat? o tidak 0 o ya 2 Total skor Kesimpulan dan tindak lanjut : Total skor 2, rujuk ke dietisien untuk asessmen gizi Total skor < 2, skrining ulang 7 hari 2. Pola istirahat :..jam/hari 3. Pola aktivitas : tidak mampu mobilisasi Mobilisasi di tempat tidur Duduk Mampu berjalan ke kamar mandi 4. Pola eliminasi : BAB : Frekuensix/hari Teratur Tidak teratur Konsistensi: Lunak Padat Cair Berdarah BAK : Frekuensix/hari Lancar Tidak lancar Berdarah Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum TB:..cm BB:..Kg GCS: Kesadaran: Compos mentis Somnolent Soporrous Coma Sinkop b. Tanda Vital Tekanan darah :mmHg Heart rate :x/menit Respirasi :x/menit c. Kepala Mata Sklera: Ikterik Normal Konjungtiva: Anemis Normal Hidung Penapasan cuping hidung: Ya Tidak Terpasang NGT: Ya Tidak Mulut Terpasang ETT: Ya Tidak Leher Terpasang IV jugular: Ya Tidak Arteri Karotis: Teraba/tidak teraba Kuat Lemah JVP:.cmH2O d. Dada Pola napas: Normal Tidak Takipneu Bradipneu Hiperpneu Chine stokes Kusmaul Biot Paroxysmal Nocturnal Dyspne Dyspnea Deffort Ortopneu 2

Batuk: Ya Tidak Sputum: Tidak Ya Berdarah Warna Konsistensi Terdapat luka post operasi: Ya Tidak Kondisi luka. Terpasang CVC line: Tidak Ya nilai CVP:...cmH2O/mmHg Terpasang Drain / WSD: Tidak Ya Di: Warna. Ictus cordis: Tampak Tidak tampak Pergerakan dada: Asimetris Simetris Teratur Tidak teratur Retraksi: Ada Tidak Pulsasi katup: Tampak Tidak Iqtus qordis: Teraba thrill Tidak teraba Batas jantung: Normal Tidak Bunyi jantung I dan II: Teratur Tidak teratur Gallop: Ada Tidak Murmur: Ada Tidak Friction rub: Ada Tidak Suara napas: Vesikuler Bronchovesikuler wheezing Ronchi e. Abdomen Pembesaran hepar: Ya Tidak Pembesaran limfa: Ya Tidak Asites: Ya Tidak Shifting dullness: Ya Tidak f. Genital Terpasang folley chateter: Tidak Ya Terpasang condom chateter: Tidak Ya Pembengkaan skrotum: Tidak Ya g. Ekstremitas Edema: Ya Tidak Derajat edema: 1 2 3 4 Diaforesis: Ya Tidak Terpasang IV line: Tidak Ya Di: Terpasang nichiban / TR band: Tidak Ya Di: Sheat: Tidak Ya Di: Ciri denyutan nadi: Pulsus anarkot Pulsus seler Pulsus paradoks Pulsus alternans Clubbing finger: Ada Tidak CRT: > 3 detik 3 detik h. Kulit Warna kulit: Normal Pucat Integritas kulit: Utuh Terdapat ruam Terdapat lepuh Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Kemerahan: Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Luka Ya / Tidak Lokasi: Ukuran: Kulit: Hangat Dingin Lembab 0 Suhu:. C Pengkajian Risiko Kejadian Dekubitus (Skala Braden) Persepsi 1keterbatasan 2 sangat 3 keterbatasan sensori penuh terbatas ringan Kelembaban 1lembab 2 sangat 3 kadang-kadang terus menerus lembab lembab Aktivitas 1di tempat 2 di atas kursi 3 kadang-kadang tidur berjalan Mobilisasi 1tidak dapat 2 pergerakan 3 keterbatasan bergerak sangat terbatas ringan Status nutrisi 1sangat 2 tidak 3 adekuat buruk adekuat Friksi / 1bermasalah 2 potensi 3 tidak ada gesekan bermasalah masalah 3 4 tidak ada keterbatasan 4 tidak ada lembab 4 sering berjalan 4 tidak ada keterbatasan 4 baik sekali Definisi Risiko < 10 ( risiko sangat tinggi) 10 12 (risiko tinggi) 13 14( risiko sedang) 15 18 (berisiko) > 19 ( risiko rendah / tidak berisiko)

No 1 2 3

4 5

Penilaian Risiko Jatuh pada Pasien Dewasa dan Lansia Risiko Skala Tgl/jam Tgl/jam Riwayat jatuh, yang baru atau dalam Tidak 0 bulan terakhir Ya 25 Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0 Ya 15 Alat bantu jalan: 0 Bed rest / dibantu perawat 15 Penopang, tongkat / walker 30 Furnitur Memakai terapi heparin lock / IV Tidak 0 Ya 25 Cara berjalan / berpindah 0 Normal / bed rest / imobilisasi 15 Lemah 30 Terganggu Status mental 0 Orientasi sesuai kemampuan diri 15 Lupa, keterbatasan diri Total

Tgl/jam

Definisi Risiko Skor 0 24 (tidak berisiko) Skor 25 50 (risiko rendah) Skor 50 (risiko tinggi)

VI. VII.

Pemeriksaan Psikologis Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan diagnostik 1. Rontgen thorax: 2. EKG: 3. Angiography: 4. Echocardiografi: b. Pemeriksaan laboratorium Jenis Pemeriksaan Tanggal Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit PT APTT Kolesterol total HDL LDL Trigliserida GDS

Satuan g/dl % Juta/uL /mm3 /mm3 detik detik mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl

Jenis Pemeriksaan Ureum Kreatinin Asam urat SGOT SGPT CKMB Troponin T Natrium Kalium Calsium Magnesium

Tanggal

Satuan mg/dl mg/dl mg/dl u/L u/L u/L ng/ml mEq/L mEq/L mEq/L mEq/L

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH 1. 2. 3.

Nama Perawat

_____________________ 4