DOKUMENTASI

Dokumentasi kegiatan pelayanan geriatri dilakukan dengan mengisi form-form

yang terdapat di bawah. Kemudian dilakukan rekapitulasi setiap bulan, dan dilaporkan
kepada Direktur setiap tiga bulan.
Form dokumentasi kegiatan pelayanan geriatri di rawat jalan:

a. Pengkajian
Nomor Rekam Medis : .............................................................................
NIK : .............................................................................
Nama : .............................................................................
Tanggal Lahir / Umur : ............................................ / ..............................
Jenis kelamin :L/P
Tanggal / Jam Berkunjung : ............................................ / ..............................
Poli Klinik : .............................................................................
Prosedur Masuk : (1) Non Rujukan (2) Rujukan
Status Ekonomi : (1) BPJS (2) Umum (3) Lain-lain :....................
Tiba Diruang rawat jalan Dengan Cara : (1) Jalan (2) Kursi Roda (3) Brankar
Alasan Berkunjung ke RS : .............................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .............................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .............................................................................
b. Asessmen Keperawatan
Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual
Status Psikologi : (1) cemas (2) takut (3) marah (4) sedih
(5) Kecendrungan bunuh diri (6) lain-lain ...…...
Status Mental : (1) sadar penuh (2) agitasi / gelisah (3) Bingung
Status Sosial :
1. Hubungan Pasien dengan anggota Keluarga : (1) Baik (2) Tidak Baik
2. Tempat Tinggal (1) Rumah sendiri (2) Kontrakan (3) panti (4) lainnya :.......
3. Spiritual Kegiatan Ibadah : ............................................................................
4. Nilai Pribadi Pasien yang bertentangan dengan Kebutuhan Kesehatan : .......
Tanda Vital :
1. Tekanan Darah : ........ mmHg
2. Frekuensi Nad : ........ x/mnt
3. Frekuensi Nafas : ........ x/mnt

1
 4. Suhu : ........ ˚C
5. TB : ........ cm
6. BB : ........ gr/Kg
Riwayat Alergi : (1) Tidak Ada (2) Ada, sebutkan : ..................
Asessmen Nyeri :

Deskripsi :
(P) Provocation (yang memperburuk) : (1) cahaya (2) gerakan
(3) berbaring (4) lainnya : ……..
(Q) Kualitas : (1) seperti ditusuk (2) dipukul (3) berdenyut
(4) ditikam (5) ditarik
(R) Regio/Lokasi : ……...... Radiation/Menjalar : (1) Tidak (2) Ya
(S) Severity :
- Tingkat Keparahan : (1) Tidak Nyeri (2) Ringan (3) sedang (4) Berat
- Onset : (1) Terus Menerus (2) Hilang Timbul (3) Ringan
(4) sedang (5) Berat
(T) Time : (1) < 30 menit (2) > 30 menit
Nyeri hilang / Berkurang Apabila : (1) Kompres hangat / dingin
(2) Aktifitas dikurangi / ditambah
(3) Relaksasi pernafasan
(4) Pemberian obat-obatan nyeri
Riwayat Obat Yang Diminum : ............................................................................
Skrining Gizi (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan Skor : 0
b. Tidak yakin / Tidak Tahu / Terasa baju lebih longgar Skor : 2
c. Jika Ya, Berapa Penurunan berat badan tersebut
1-5 kg Skor : 1
6-10 kg Skor : 2
11-15 kg Skor : 3
> 15 kg Skor : 4
Tidak yakin penurunan nya Skor : 2

2
Apakah Asupan Makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak Skor : 0
b. Ya Skor : 1
Pasien dengan diagnosis khusus : (1) Tidak
(2) ya : (1) DM (2) Ginjal (3) Hati
(4) jantung (5) Paru (6) Stroke
(7) Kanker (8) Penurunan Imunitas
(9) Geriatri (10) lainnya : ............….
Bila Skor >2 dan atau pasien dengan diagnosis/ kondisi khusus rujuk ke ahli gizi :
(1) Ya (2) Tidak
Resiko Jatuh Get Up and Go Test
Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
a. Pasien tampak tidak seimbang
b. pasien memegang pinggiran kursi atau meja penopang saat akan duduk
(1) Bila tidak ditemukan A dan B → Pasien tidak beresiko jatuh
(2) Bila ditemukan A atau B → Pasien Beresiko Jatuh
Pemeriksaan Fisik
a. Rambut Kepala □ Bersih □ Kotor □ Kusam □ Rontok
b. Mata □ Normal□ Sklera ikterik□ Bersekat□ Konjungtiva Anemis
□ Katarak
c. Hidung □ Tidak bermasalah□ Tersumbat□ sekret□ epistaksis

d. Mulut / Bibir □ Normal □ kering □ sumbing □

Mukosa Kering □ stomatitis
e. Gigi □ Bersih □ Kotor□ Ompong □ kawat gigi
□ gigi palsu
f. Telinga □ Bersih □ Kotor□ Otitis Media □ Tinitus

g. Leher □ Normal □ Benjolan □ Kaku

Kuduk □ Tracheostomi
h. Dada □ Normal □ Bentuk Asimetris
Payudara □ Normal □ Benjolan Lokasi …………………
i. Respirasi □ Normal □ Dyspneu □ Ronchi
□ Wheezing □ Sianosis □ Nyeri saat nafas □ Retraksi Dada

Batuk □ Tidak ada □ ada □ tidak produktif□ produktif warna

..

3
j. Sirkulasi □ Normal □ pusing □ sakit kepala □
syncope □ palpitasi □ sianosis □ nyeri dada □ nyeri ditungkai/ betis □
Edema lokasi
:…………………………………………………………………………….
Capilary Refill □ Baik □ Lambat Ekstrimitas : □ hangat
□ Dingin □ basah □ kering
k. Gastrointestinal □ Normal □ Kembung □ Asites □ defans
muscular □ Mual □ Muntah
Benjolan □ Tidak Ada □ ada, lokasi :…………………………….

Defekasi □ Frekkuensi : ……………… Terakhir Defekasi :

………………………………
Konstipasi □ tidak □ Ya Nafsu Makan : □ baik □ kurang □ Tidak
Ada
l. Kulit □ Utuh □ memar □ kering □ lembab □ bersisik
□ Ptechia □ pucat □ ikterik □ kemerahan
Luka ganggren □ Tidak ada □ ada, lokasi :…………………………….

Turgor □ Baik □ sedang □ jelek

m. Urinaria □ Normal □ Inkontinensia □ dysuria

□ Nocturia □ Retensi □ Hematuria □ Pyuria
n. Muskuloskeletal □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kifosis
□ Parese ………………… □ plegi …………………
o. Genitalia Vulva dan Vagina :
Varices □ Ada □ Tidak
Luka □ Ada □ Tidak
Fluor albus □ Ada □ Tidak
Pembengkakan □ Ada □ Tidak
Pengeluaran Pervagina □ Ada □ Tidak
p. Perineum
Bekas Luka □ Ada □ Tidak

4
q. Kajian Status Kognitif

CDT (clock Drawing Test )

Status Fungsional
Penilaian AKS
a. Makan : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Tdk Bisa Melakukan
b. Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Tdk Bisa Melakukan
c. Berpindah : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Tdk Bisa Melakukan
b. Mandi : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Tdk Bisa Melakukan
c. Toileting : □ Mandiri □ Dibantu sebagian □ Tdk Bisa Melakukan
Assesmen Kebutuhan Edukasi
□ Informasi tentang penyakit yang diderita
□ Informasi tentang penggunaan alat yang aman
□ Informasi tentang pengobatan
□ Informasi tentang manajemen nyeri
□ Informasi tentang perawatan
□ Informasi tentang Hand Hygiene (Cuci tangan)
□ Informasi tentang nustrisi/diet
□ Informasi tentang teknik rehabilitasi
□ Informasi tentang manajemen setress
□ Informasi tentang resiko jatuh
Hambatan Dalam Menerima Edukasi :
□ Tidak ada
□ Ada, gangguan penglihatan
□ Ada, gangguan pendengaran
□ Buta huruf
□ Ada, gangguan Kognitif
□ Ada, gangguan emosi
□ Keterbatasan motivas i
□ Ada hambatan dalam hal budaya/ Spiritual/Agama
□ Ada, keterbatasan dalam bahasa
□ kebutuhan penerjemah : □ tidak

5
 □ ya, nama Penerjema………, No Hp : …… ..
□ apakah pasien bersedia menerima edukasi : □ ya □ tidak
Masalah Keperawatan
☐ Tidak efektif bersihan jalan nafas
☐ Tidak efektif pola nafas
☐ Tidak efektif pertukaran gas
☐ Nyeri
☐ Penurunan cardiac output
☐ Perubuhan perfusi jaringan serebral
☐ Kerusakan mobilitas fisik
☐ Gangguan komunikasi verbal
☐ Kerusakan Integritas Kulit
☐ Resiko Infeksi
☐ Pruritus
☐ Perubahan presepsi sensori penglihatan
☐ Perubahan presepsi sensori pendengaran
☐ Diare
☐ Konstipasi
☐ Perubahan pola eliminasi BAB
☐ Perubahan pola eliminasi BAK
☐ Perubahan pola makan < dari kebutuhan tubuh
☐ Perubahan pola makan > dari kebutuhan tubuh
☐ Perubahan pola tidur
☐ Intoleransi aktifitas
☐ Selfcare deficit
☐ Gangguan konsep diri
☐ Kecemasan
☐ Tidak efektif koping individu
☐ ……………………….
☐ ……………………….
Tujuan : ……………………………………………………….
Rencana Asuhan Keperawatan : ……………………………………………………….

6
 Rencana Pulang / Discharge Planning
☐ Pulang
☐ rawat ke : ………………………………………………
☐ Rujuk Ke : ☐ Bagian Gizi ☐ Rehabilitas Medik ☐ Poli
Specilais : ……………………… ☐ Lain-lain :
…………………………………………..

TTD & Nama Lengkap * PERAWAT JAGA POLI Yang

VERIFIKASI DOKTER PENANG
Tanggal/ Pasien/ Melakukan Pengkajian
JAWAB PASIEN
jam Keluarga

(………………………
………..)
* hubungan dengan pasien (……………………………………………. (………………………………………
: ..)
TTD & Nama Lengkap TTD & Nama Lengkap