RM 07 Rev 1/2021

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

(Dilengkapi sebelum 24 Jam Pertama Pasien Masuk Ruang Rawat Inap)
Stiker
Identitas

Tiba diruangan : ………………………… Pukul : …………………………..

Pengkajian Tanggal : ………………………… Pukul : …………………………..
Sumber Data : Pasien, Keluarga, Lainnya ………………..
Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  Jalan dengan bantuan
MenggunakankursirodaMenggunakanbrankar
Asal masuk :  UGD  Poli Spesialis  Poli umum  Rujukan ……………………….

A.DATA SUBYEKTIF
1. KeluhanUtama : ………………………………………………………………………………
2.RiwayatKesehatan
 RiwayatPenyakit……………………………………………………….............................………………………………
……..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………...
......................................................……………………………………………………………………………..
 RiwayatPengobatan/PerawatanSebelumnya
Pernahdirawat  Tidak Ya, Kapan............................................... Di mana ...................................

 RiwayatPenyakitKeluarga
 DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung  Stroke
 Lain – lain _____________________

3. RiwayatAlergi

ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan……………..……………………………… Reaksi…………............ .................
Alergi makanan, sebutkan………………………………………… Reaksi………………...……….………
Alergi lainnya, sebutkan ......................................................... Reaksi…………................................
Diberitahukan ke Dokter/ Farmasis/ Dietisien(lingkari yang sesuai) Ya, pukul………….. Tidak
Gelang Tanda Alergi dipasang (warna merah): Ya Tidak
Tidakdiketahui.

4. Status Psikososial
 Status Psikologis:
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Status mental:
 Sadar dan orientasi baik  Ada masalah perilaku, sebutkan: ………………......................…..........
 Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya:………………………….........................……………
 Tak dapat dinilai
 Status Sosial:
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga:  baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi:
Nama:.........................Hubungan:................. Telepon:.......................
 Status Ekonomi
 Asuransi  Biaya sendiri  Jaminan  Lainnya, Sebutkan………............................………………….
 Bahasa.........................................…………..
 Budaya..........................................…………..

5. Status Spiritual
 Kebutuhan Ibadah : Sholat Berdoa ...............................................
 Kemampuan Beribadah : Mandiri  Dibantu Dibimbing
 Halangan Beribadah :Menstruasi Belum Baligh Tidak berhalangan................................
 Potensial Kebutuhan Beribadah :Bersuci Sholat  Berdoa  ..............................................
 Pantangan Makanan : ..............................................................................................................................
B. OBYEKTIF
1. Tanda-tanda Vital
- Tekanandarah : …………..mmHg Respirasi : ……………………x/menit
- Nadi : …………..x/menit Spo2 : ……………………mmHg
- Suhu : ...................°C

2. PengkajianPersistem :
A. Kardiovaskuler
a. Warnakulit : normal kemerahan sianosis pucat Lain-lain......................
b. Nyeri dada :Tidak Ya, sebutkan ..................................................................
c. Denyutnadi :Teratur Tidakteratur
d. Sirkulasi :AkralhangatAkraldinginPalpitasiEdema, lokasi.........................
e. Pulsasi :  Kuat  lemah Lain-lain..........................................................

B. Respirasi
a. Polanapas :Normal Bradipnea Tachipnea
b. Volume pernapasan :Normal Hiperventilasi Hipoventilasi
c. Jenispernafasan :Pernapasan dadaPernapasanperut
Alat bantu napas,sebutkan.............................................................................
d. Iramanapas : Teratur Tidakteratur
e. kesulitanbernapas :Tidak yaDyspneaOrthopnea.....................
f. Batukdansekresi :Tidak Ya Produktif Non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut : TidakadakelainanSimetrisAsimetrisMucosamulutkering
BibirpucatLain-lain .........................................................................
b. Gigi : TidakadakelainanKariesGoyangGigipalsuTambal
Lain-lain ...........................................................................................................
c. Lidah : TidakadakelainanKotorGerakanasimetrisLain-lain..................
d. Tenggorokan :GangguanmenelanSakitmenelan Lain-lain...........................................
e. Abdomen :SupelAsitesTegangLain-lain.........................................

D. Neurologi
a. Penglihatan :TidakYa .sebutkan..........................................................................
Alatbantupenglihatan : TidakYaMatapalsuKacamataLensakontak
b. Pendengaran :TAK BerdengungNyeriKeluarcairanLain-lain: .....................
Alatbantupendengaran :  Tidak Ya
c. Bicara (artikulasi ) :  Jelas Tidak jelas  Pelo
d. Sensorik :  Tidak ada kelainan Sakit nyeri  Rasa kebas Lain-lain..............................
e. Motorik : Hemiparese Tetraparese Tremor TAK
f. Kekuatan :  Kuat Lemah , Tonus Otot

E. Integument:
a. Warna : Pucat Sianosis Normal  Lain-lain ..............................................
b. turgor : Baik Sedang Buruk
c. Kulit :  Normal Rash/kemerahan Lesi Luka Memar Petechie Bula

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)
3. Skrining Status Nutrisi
1. Apakahpasienmengalamipenurunan BB yang tidakdiiinginkandalam 6
bulanterakhir? 0
a. Tidakadapenurunan BB 2
b. Tidakyakin/tidaktahu/bajuterasalebihlonggar
c. Jikayaberapapenurunantersebut? 1
o 1 - 5kg 2
o 6 - 10kg 3
o 11-15kg 4
o >15kg 1
o Tidaktahuberapa kg penurunannya
2. Apakahasupanmakanberkurang?
a. Tidak 0
b. Ya 1
3. Pasiendengandiagnose khusus/kondisikhusus/sakit berat (HIV, TBC,
Combustio, Hepatitis,...........................................) 0
a. Tidak 2
b. Ya
TOTAL SKOR
 Kesimpulan dan Tindak lanjut :
o Total skor ≥2 rujuk ke Ahli Gizi untuk Assessment Gizi
o Total skor <2 tidak perlu Pengkajian Gizi

4. Kebutuhan Fungsional
No Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan memotong, dll
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Mandiri
3 Perawatan diri (Grooming) 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi dan
bercukur
4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia
6 Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontinensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa
hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan untuk bias duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Tidak Mampu
1 = Menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun mwnggunakan alat bantu seperti
tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak Mampu
1 = Butuh bantuan
2 = Mandiri
Total Skore
Interprestasi hasil
20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total
9-11 : Ketergantungan Sedang

5. Kenyamanan
Nyeri/ tidaknyaman: Ya Tidak
Intensitas Durasi
Lokasi (0-10) (menit)
Pencetus Kualitas Pola Keterangan
1.
2.
3.

6. Daftar Masalah Keperawatan

 Nyeri akut  Gangguan pertukaran gas
 Resiko infeksi  Pola napas tidak efektif
 Resiko gangguan integritas kulit / jaringan  Resiko perfusi perifer tidak efektif
 Resiko defisit nutrisi  Resiko hipovolemia
 Hipertermia  Gangguan mobilitas fisik
 Bersihan jalan napas tidak efektif 
………………
Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Tanda
& jam (SDKI) ( SLKI) (SIKI) Tangan

1. Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri

Penyebab : selama ……. X …… diharapkan nyeri akut  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
 Agen pencedera fisiologis berkurang dengan kriteria hasil : nyeri
 Agen pencedera kimiawi Tingkat Nyeri  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Agen pencedera fisik  Keluhan nyeri menurun  Jelaskan strategi meredakan nyeri
Gejala dan Tanda Mayor  Meringis menurun, gelisah menurun  Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa nyeri
 Mengeluh nyeri  Sikap protektif menurun Kolaborasi
 Tampak meringis, gelisah  Frekuensi nadi membaik  Memberikan analgetik jika perlu
 Frekuensi nadi meningkat  Pola nafas membaik
Gejala dan tanda Minor  Tekanan darah membaik
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pencegahan Infeksi
Faktor risiko selama ……. X …… diharapkan risiko  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
 Penyakit kronis infeksi berkurang dengan kriteria hasil :  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
 Ketidakadekuatan Tingkat Infeksi lingkungan pasien
pertahanan tubuh primer  Demam menurun  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
 Kerusakan integritas kulit  Kemerahan menurun  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Supresi respon inflamasi  Nyeri menurun  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Kondisi Klinis terkait  Bengkak menurun Kolaborasi
 AIDS  Cairan berbau busuk menurun  Kolaborasi pemberian imunisasi
 Luka Bakar  Drainase purulent menurun
 Diabetes Melitus  Kadar sel darah putih membaik
 Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW)
3. Risiko Gangguan Integritas Setelah diberikan asuhan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
Kulit / Jaringan selama .... x 24 jam diharapkan integritas Observasi
Faktor Resiko : kulit dan jaringan meningkat dengan kriteria  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
 Kekurangan / kelebihan hasil : Terapeutik
volume cairan  Elastisitas meningkat  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
 Suhu lingkungan yang  Hidrasi meningkat  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
ekstrem  Perfusi jaringan meningkat Edukasi
 Proses penuaan  Kerusakan jaringan menurun  Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotion, serum)
Kondisi Klinis Terkait  Perdarahan menurun  Anjurkan minum air yang cukup
 Imobilisasi  Kemerahan menurun
 Gagal ginjal
 Diabetes melitus
4. Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan keperawatan Pemberian makanan parenteral
Faktor risiko : selama … x … jam, diharapkan masalah  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis,
 Ketidakmampuan menelan defisit nutrisi membaik dengan kriteria hasil: kecepatan, dan rute
makanan  Kekuatan otot mengunyah dan menelan  Monitor berat badan
 Ketidakmampuan meningkat  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
mencerna makanan  Berat badan meningkat Pemberian makanan enteral
Kondisi klinis terkait :  IMT meningkat  Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via selang
 Stroke  Frekuensi dan nafsu makan meningkat Pemantauan nutrisi :
 Luka bakar  Bising usus meningkat  Timbang berat badan
 Infeksi  Hitung perubahan berat badan

5. Hipertermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hipertermia

Penyebab
 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit
 Penggunaan incubator
Gejala dan Tanda Mayor
 Suhu tubuh di atas nilai
normal
Gejala dan Tanda Minor
 Kejang
 Kulit terasa hangat
6. Bersihan jalan nafas tidak
efektif
Penyebab :
 Spasme jalan nafas
 Hipersekresi jalan nafas
 Proses infeksi
 Respon alergi
Tanda dan Gejala Mayor
 Batuk tidak efektif, sputum
berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau
ronchi kering
Tanda dan Gejala Minor
 Dispnea, gelisah, sianosis
 Fekuensi dan pola nafas
berubah
7. Gangguan pertukaran gas
Penyebab
 Ketidak seimbangan
ventilasi - perfusi
 Perubahan membrane
alveolus - kapiler
Tanda dan Gejala Mayor
 Dispnea
 P O2 menurun
 Bunyi nafas tambahan
Tanda dan Gejala Minor
 Penglihatan kabur, sianosis,
gelisah
 Pola nafas abnormal
 Warna kulit abnormal
8. Pola napas tidak efektif
Penyebab
 Hambatan upaya nafas
selama ... x … jam, diharapkan tidak terjadi
hipertermia dengan kriteria hasil :
Termoregulasi
 Tidak menggigil
 Tidak kejang
 Frekuensi pernapasan normal
 Suhu tubuh dalam batas normal
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….. x 24 jam diharapkan pasien
dapat meningkatkan bersihan jalan nafas
dengan kriteria hasil :
Bersihan Jalan Nafas
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Suara nafas mengi, wheezing menurun
 Dispnea, sianosis dan gelisah menurun
 Frkuensi dan pola nafas membaik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….. x 24 jam diharapkan pertukaran
gas pasien meningkat dengan kriteria hasil :
Pertukaran Gas:
 Tingkat kesadaran meningkat
 Dispnea menurun
 Bunyi nafas tambahan menurun
 Pusing menurun
 Gelisah menurun
 PO2 membaik
 Sianosis membaik
 Pola nafas membaik
 Warna kulit membaik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….. x 24 jam diharapkan pola napas
pasien efektif dengan kriteria hasil :
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Kompres pada dahi, leher, dada. Abdomen, aksila
 Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Regulasi temperatur
 Monitor suhu sampai stabil (36,5-37,5oC)
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
 Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
Latihan Batuk Efektif
 Atur posisi semifowler atau fowler
 Anjurkan Tarik nafas dalam melalui hidung, batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik nafas dalam yang ke-3
 Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran jika perlu
Pemantauan Respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas, kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum, dan sumbatan jalan nafas
 Monitor saturasi oksigen
Terapi Oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
Pemantauan Respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Monitor saturasi oksigen
Terapi Oksigen
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
Manajemen Jalan Nafas
 Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan nafas
 Identifikasi faktor pencetus dan Pereda nyeri
Tanggal ___________ Jam ____WIB
Perawat Ruangan Pasien / Keluarga

(...................................................) (...................................................)