PEDOMAN PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM AL-ROHMAH

Jln. A.YANI No.37 JAJAG BANYUWANGI

Telp : O333-397267, FAX: 0333-397361

082141028720

EMAIL: rs.alrohmah@gmail.com

LEMBAR PENGESAHAN
 BAGIAN NAMA TANDA TANGAN

Dian Pritaningtyas Amd. Kep

PENYUSUN NIK. 1998.10.0010.
DOKUMEN

drg Asri Kusuma Djadi, MMR

DISETUJUI
NIK : 2020.01.0183
OLEH

drg Asri Kusuma Djadi, MMR

DISETUJUI
NIK : 2020.01.0183
OLEH

RSU AL-ROHMAH
JL. A. YANI NO. 37 JAJAG
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL – ROHMAH
NOMOR : 44/SK-DIR/RSAR/III/2020

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN BUKU PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL - ROHMAH

Menimbang :
Bahwa dalam rangka mendukung penyusunan Buku Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum, maka perlu dibentuk
komite Penyusun Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Al - Rohmah.
Mengingat :
1. UU NO 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit Umum
2. UU NO 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
3. PMK No 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM
AL - ROHMAH TENTANG PEMBENTUKAN
PENYUSUN BUKU PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
AL - ROHMAH.

KEDUA : Membentuk TIM penyusun buku Peningkatan Mutu

dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al –
 Rohmah.
KETIGA : Tugas – tugas Tim PMKP yaitu mengadakan rapat
persiapan dan koordinasi dengan pihak terkait,
menyusun Draf Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al - Rohmah.
KEEMPAT : Dalam menjalankan tugas – tugasnya komite PMKP
dapat mengundang organisasi profesi atau pihak –
pihak lain yang terkait untuk mendapatkan masukan
guna mendapatkan hasil yang maksimal.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan akan ditinjau kembali apabila dipandang perlu.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada Tanggal 9 Januari 2020

Direktur RSU Al – Rohmah

drg Asri Kusuma Djadi, MMR

NIK : 2020.01.0183

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb
 Puji syukur senantiasa penulis haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha
Esa, yang telah melimpahkan rahmat, serta energi yang positif, sehingga
penyusun telah dapat menyelesaikan SK ini dengan baik. SK ini berjudul
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al - Rohmah,
diharapkan dapat menjadi acuan dalam proses pelayanan. Selama penyusunan
buku pedoman ini penyusun mendapatkan bantuan dari berbagai pihak, baik
berupa bantuan moril, bimbingan, pengarahan, pemikiran dan saran - saran
yang sangat berarti dan bermanfaat bagi penyusun didalam penyusunan buku
pedoman ini. Untuk itulah, penyusun ingin mengucapkan banyak terima kasih.

Akhir kata penyusun berharap agar SK ini dapat berguna dan bermanfaat
bagi semua pihak khususnya bagi karyawan Rumah Sakit Umum Al - Rohmah,
sehingga dapat tercipta pelayanan yang bermutu.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Banyuwangi, 9 Januari 2020

Tim Penyusun
 SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM AL - ROHMAH

Assalamualaikum Wr.Wb

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat atas segala karunia dan
petunjuk-Nya sehingga penyusunan SK Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Al - Rohmah telah dapat diselesaikan.
Proses penyusunan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Al - Rohmah ini melibatkan beberapa pihak di
Rumah Sakit Umum. Dengan tujuan agar dapat dijadikan sebagai pedoman
yang da;at dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Al - Rohmah.
Kami menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada semua
pihak yang telah memberikan bantuan dan perhatian sehingga penyusunan
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al -
Rohmah telah dapat diselesaikan. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan
bimbingan dan petunjuk kepada kita semua dalam melaksanakan setiap tugas
dan tanggung jawab. Amin.

Wassalamualaikum Wr.Wb

Banyuwangi, 9 Januari 2020

Direktur RSU Al – Rohmah

drg Asri Kusuma Djadi, MMR

NIK : 2020.01.0183
 DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN 1
Keputusan Direktur Tentang Pembentukan Tim Penyusun Pedoman 2
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al -
Rohmah
Keputusan Direktur Tentang Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan 3
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Al – Rohmah 4
KATA PENGANTAR 5
SAMBUTAN
DAFTAR ISI vii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan 1
C. Pengertian 2
D. Landasan Hukum 3
BAB II TATA KELOLA PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit Umum 4
B. Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum 5
C. Pengorganisasian 5
BAB III INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM
A. Pemilihan Indikator Mutu 11
B. Validasi dan Analisa Data 14
BAB IV RENCANA PERBAIKAN MUTU 18
BAB V MONITORING DAN EVALUASI 20
BAB VI PENUTUP 21
DAFTAR PUSTAKA 22
LAMPIRAN
Lampiran 1. Standar Pelayanan Minimal RS Al – Rohmah Tahun 2018 23
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM AL – ROHMAH

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Meningkatkan mutu dan mempertahankan standar pelayanan
Rumah Sakit merupakan salah satu tujuan pengaturan penyelenggaraan
Rumah Sakit. Hal ini tertuang dalam undang – undang Republik
Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Setiap Rumah
Sakit diharuskan melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
mempertahankan pelayanan untuk keselamatan pasien.Karena
keselamatan pasien merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam
penyelenggaraan Rumah Sakit.
Upaya peningkatan mutu secara menyeluruh adalah
memperkecil resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan.
Upaya – upaya tersebut dilakukan melalui proses perencanaan,
perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta
manajemen yang harus dikelola dengan baik. Hal ini menunjukkan bahwa
sebagian besar proses pelayanan klinik terkait dengan satu atau lebih unit
pelayanan lainnya maupun dengan kegiatan dari individual lainnya. Selain
itu menunjukkan adanya keterikatan antara mutu klinik dan manajemen.
Sehingga pengelolaan manajemen mutu dari organisasi dengan kendali
dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien menjadi rujukan
dalam perbaikan proses tersebut.
Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pemantauan
secara berkala terhadap aspek – aspek yang mempengaruhi kinerja unit
pelayanan dalam memberikan pelayanan kesehatan.Pemantauan ini
dilakukan oleh pihak external dalam hal ini adalah Badan Pengawas
Rumah Sakit dan Dinas Kesehatan, serta oleh pihak internal yaitu Satuan
Pemeriksa Internal Rumah Sakit (SPI).
Saat ini upaya peningkatan mutu Rumah Sakit yang sudah
dilakukan yaitu melalui penilaian kinerja karyawan Rumah Sakit,
pemantauan kejadian tidak diharapkan dan insiden keselamatan pasien,
pengendalian infeksi, serta pemantauan kepuasan pasien. Oleh karena itu
perlu disusun suatu pedoman yang diharapkan menjadi acuan dalam
 upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Al -
Rohmah.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai acuan dan sumber informasi bagi semua unit di RSU Al -
Rohmah dalam melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Tujuan Khusus :
a. Tercapainya suatu pengertian yang seragam tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
b. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah..
c. Adanya acuan dalam melakukan monitoring dan evaluasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
d. Tercapainya pemahaman yang seragam tentang cara analisa dan
validasi data peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al -
Rohmah.
e. Tercapainya pemahaman tentang cara menyusun rancangan proses
baru atau modifikasi proses lama dalam pengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
C. PENGERTIAN
1. MUTU adalah:
Kemampuan untuk memenuhi persyaratan – persyaratan
berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk.
2. MUTU PELAYANAN KESEHATAN adalah:
Derajat kesempurnaan yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang
dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia, wajar,
efisien dan efektif serta memberikan keamanan dan memuaskan
sesuai norma, etika, hukum dan sosial budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan
masyarakat.
3. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT adalah:
Derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang
sesuai dengan standart profesi dan standart pelayanan dengan
 menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hokum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah
dan masyarakat konsumen.
4. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH
SAKIT adalah:
Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrative
menyangkut struktur, proses dan hasil secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang
terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna.
5. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT adalah
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
6. INDIKATOR adalah:
Suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen.
7. KRITERIA adalah:
Spesifikasi dari indikator.
8. STANDAR adalah:
Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
 9. ANALISIS RISIKO adalah:
Proses untuk mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut.
10. PEMBINAAN adalah:
Suatu proses pemantauan dan atau penilaian penampilan kerja suatu
fasilitas terhadap program yang dilaksanakan oleh SDM serta
memberikan bantuan berupa pengarahan dan bimbingan untuk
menuju perbaikan guna pencapaian tujuan seperti yang diharapkan.

D. LANDASAN HUKUM
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 Tentang
Perlindungan Konsumen.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit.
PERMENKES RI NOMOR 1045/MENKES/PER/XI/2006 Tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.
PERMENKES RI NOMOR 1438/MENKES/PER/IX/2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
PERMENKES RI NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 BAB II
TATA KELOLA
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Mutu pelayanan suatu rumah sakit adalah produk akhir dari
interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau
aspek rumah sakit sebagai suatu system. Aspek – aspek tersebut terdiri
dari struktur, proses dan hasil (outcome).
1. Struktur (input)
Adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain – lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen – komponen struktur itu.
2. Proses
Adalah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (psien/masyarakat). Proses ini merupakan variable
penilaian mutu yang penting. Baik tidaknya proses dapat diukur dari
relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu prosesitu sendiri.
3. Hasil
Adalah hasil akhir dari kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga
profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan
dan kepuasannya serta kepuasan provider. Hasil yang baik sebagian
besar tergantung pada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh:
a. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga,
pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan.
b. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang
digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu sehingga
menghasilkan jasa atau pelayanan.
 Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring
faktor – faktor diatas dan juga umpan balik dari hasil – hasil
pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor – faktor dalam
butir a dan b. Dengan demikian Nampak bahwa peningkatan mutu
merupakan proses yang complex yang pada akhirnya menyangkut
manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integrative
memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah
– masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu
pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik.
Di rumah sakit upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik – baiknya
kepada pasien. Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di rumah
sakit ataupun di unit pelayanan kesehatan lainnya.
Upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit akan sangat
berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan
sehari – hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana
pelayanan langsung dan staf penunjang.
Strategi yang digunakan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit antara lain:
1. Memberi prioritas kepada peningkaan sumber daya manusia di rumah
sakit termasuk didalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan,
memberikan imbalan jasa yang layak, program keselamatan dan
kesehatan kerja, program diklat, dsb.
2. Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk didalamnya
menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan
dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang dipakai dalam
SOP, menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi.
Pendekatan yang komprehensif dilakukan untuk memperkecil
resiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan, kegiatan ini
meliputi:
1. Mengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Merancang proses klinik baru dan manajemen dengan benar.
3. Monitor apakah proses berjalan benar melalui pengumpulan data.
 4. Analisis data.
5. Melakukan dan memastikan (sustaining) adanya perubahan yang dapat
menghasilkan perbaikan.

C. PENGORGANISASIAN
Untuk menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit perlu dibentuk suatu organisasi kepengurusan rumah
sakit yang efektif, efisien dan akuntabel. Organisasi kepengurusan di
Rumah Sakit Al - Rohmah ini minimal terdiri dari Pimpinan rumah sakit
atau direktur, unsure pelayanan medis, unsure keperawatan, unsure
penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta
administrasi umum dan keuangan.

1. Pimpinan dan Perencanaan

Pimpinan rumah sakit Al - Rohmah atau Direktur adalah tenaga
medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian dibidang
perumahsakitan dan merupakan warga negara Indonesia. Pemilik
rumah sakit Al - Rohmah tidak boleh merangkap menjadi kepala rumah
sakit atau Direktur.
Pimpinan Rumah Sakit Al - Rohmah bertanggung jawab
menjamin komitmen, Pendekatan kearah peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, program manajemen serta adanya kealphaan.
Pimpinan menghadirkan rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi
budaya organisasi rumah sakit Al - Rohmah.
Partisipasi Pimpinan dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit Al - Rohmah antara lain:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pemilik rumah sakit.
d. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada pengelola RS.
e. Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
 Kegiatan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit meliputi beberapa hal, antara lain:
a. Peran sistem rancang dan rancang ulang dalam proses peningkatan.
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit
kerja pelayanan di rumah sakit dimasukkan dalam program.
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan
mutu dan keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium
klinis, program manajemen risiko, program manajemen risiko
fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan program
lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari pasien,
dibutuhkan karena pasien menerima asuhan dari banyak
bagian/departemen, dan pelayanan dan / atau satuan kerja pelayanan
dan berbagai kategori staf klinis.
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan
yang seragam dalam melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien.

2. Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al -

Rohmah
Setiap staf rumah sakit berperan aktif terhadap penyelenggaraan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dimana hal ini
meliputi seluruh organisasi yang ada di RS. Dalam pelaksanaannya
diperlukan sebuah satuan organisasi yang bertanggung jawab sebagai
pengelola program dan memfasilitasi untuk melaksanakan visi dan
melaksanakan misi tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Oleh karena itu dibentuklah Panitia Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RSU Al - Rohmah yang kemudian disebut Panitia
PMKP.
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al -
Rohmah adalah sebuah organisasi fungsional di dalam RSU Al -
Rohmah yang berfungsi sebagai pengendali pelaksanaan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di semua unit atau bagian di RSU Al -
Rohmah. Panitia PMKP RSU Al - Rohmah dibentuk oleh Direktur
sebagai kepanitiaan fungsional bukan structural yang diberi tugas untuk
mengkoordinir semua kegiatan terkait peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RSU Al - Rohmah.
a. Peran dan tanggung jawab Panitia PMKP RSU Al - Rohmah, antara
lain sebagai:
1) Mengusulkan rencana program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS kepada Direktur.
2) Bersama dengan Direktur menyusun program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien RS.
3) Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan staf dalam
penyelenggaraan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS.
4) Menyusun dan merevisi Pedoman, Panduan, SPO, terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
5) Membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang meliputi sistem pengorganisasian panitia mutu, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan
keselamatan pasien RS.
6) Menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen, data, informasi,
dan surat berharga RS.
7) Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Direktur.
8) Mengusulkan rencana perbaikan kepada Direktur terkait
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
9) Mempertahankan capaian mutu dan membuat rancangan proses
baru atau memodifikasi proses lama terkait peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
b. Uraian Tugas Panitia PMKP, antara lain:
1) Membuat rancangan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
2) Melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditetapkan.
3) Melakukan monitoring dan evaluasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
4) Mengembangkan program Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit Al - Rohmah.
5) Mengusulkan kebijakan dan prosedur terkait dengan
program keselamatan pasien rumah sakit kepada Direktur.
6) Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi,
konsultasi, pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi)
 tentang terapan (implementasi) program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit.
7) Bekerjasama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah
sakit Al –Rohmah untuk melakukan pelatihan internal
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.
8) Melakukan pencatatan, pelaporan, analisa data insiden
keselamatan pasien serta mengembangkan solusi untuk
pembelajaran.
9) Melakukan analisis dan validasi data tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
10) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur
rumah sakit dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan pasien rumah sakit.
11) Membuat laporan kegiatan kepada Direktur rumah sakit.
c. Susunan Organisasi Panitia PMKP RSU Al - Rohmah
Komponen dalam struktur organisasi Panitia Mutu dan Keselamatan
Pasien RSU Al - Rohmah meliputi unsur Direktur, Direksi RS,
Satuan Pemeriksa Internal, Komite Medis, Komite Etik dan Hukum,
Kelompok Staf Medis, Komite Keperawatan, Kepala Sub Bagian
dan Koordinator Tim Kerja. Susunan pejabat dalam keanggotaan
Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Al -
Rohmah, antara lain meliputi:
Ketua : Dokter (Ketua Satuan Pemeriksa Internal)
Sekretaris : Pejabat Kesekretariatan
Bendahara : Wakil Direktur Umum dan Keuangan RS
Anggota :
1) Wakil Direktur Pelayanan
2) Komite Medis
3) Komite Etik dan Hukum
4) Komite Keperawatan
5) Satuan Pemeriksa Interal
6) Kelompok Staf Medis
7) Kepala Keperawatan
8) Ka. Sie UGD
9) Ka. Sie Bagian Rawat Jalan
10) Ka. Unit Bagian Kamar Operasi
 11) Ka. Unit VK
12) Ka. Sie Rawat Inap
13) Ka. Unit Bagian Farmasi
14) Ka. Unit Gizi
15) Ka. Sie RM dan Pendaftaran
16) Ka. Sie Laboratorium
17) Ka. Sie Radiologi

3. Rancangan Proses Klinik dan Manajemen

Seringkali sebuah rumah sakit mempunyai kesempatan untuk
merancang proses baru atau melakukan perubahan proses yang sudah
ada. Proses baru atau modifikasinya menggunakan unsur berasal dari
sumber pihak berwenang, termasuk undang-undang dan peraturan.
Termasuk dalam sumber yang berasal dari pihak berwenang ini adalah
pedoman pelayanan klinik, standar nasional, norma dan informasi lain
yang tersedia.
Rancangan proses baru atau modifikasinya juga dapat diperoleh
dari pengalaman lain yang diperoleh dari praktek klinik yang dianggap
baik/lebih baik/sangat baik. Rumah sakit mengadakan evaluasi dari
praktek ini dan kemudian mengkajinya dan menggunakannya.
Ketentuan dalam membuat rancangan proses klinik adalah sebagai
berikut:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi.
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik,
kepustakaan ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan
praktek klinik.
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat.
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko.
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit.
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari
rumah sakit lain.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait.
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system.

Setiap tahun pimpinan rumah sakit melaksanakan proses

memilih paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus seperti diagnosis
pasien, prosedur, populasi atau penyakit, dimana panduan (guidelines),
clinical pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu keselamatan
pasien dan memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Rumah
sakit harus memenuhi identifikasi prioritas di area yang telah dijadikan
fokus dalam rancangan proses klinik.
Rumah sakit menetapkan standarisasi dari proses pelayanan.
Asuhan klinik adalah alat bermanfaat untuk memastikan adanya
integrasi dan koordinasi dari pelayanan dengan mengunakan sumber
daya secara efisien.Standarisasi proses pelayanan dapat dilakukan
dengan membuat pedoman praktik klinik, clinical care pathway atau
protokol klinik. Dalam pelaksanaan pedoman praktik klinik, clinical
care pathway atau protokol klinik, rumah sakit melaksanakan proses
antara lain:
a. Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam
organisasi dan pasien (termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini
ada pedoman nasional yang wajib).
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya.
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di
organisasi atau dari norma profesional secara nasional.
d. Disetujui secara formal dan resmi.
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan
efektif.
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways.
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes).
Di setiap area prioritas yang ditetapkan harus dilaksanakan
sesuai dengan pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis
yang sesuai. Pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis
dibuat sebagai acuan staf rumah sakit dalam melakukan asuhan kepada
pasien. Setiap pedoman klinis, clinical pathways atau protocol klinis
yang telah dibuat harus disosialisakan kepada staf dan dilakukan
pelatihan penggunaan agar tidak terjadi kesalahan dalam penggunaan.
 BAB III
INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT

A. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan
tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan
berdasarkan evidence based praktek klinik dan evidence based praktek
manajemen. Data tersebut dapat berupa data hasil penilaian mutu rumah
sakit sebelumnya, atau data yang didapat dari pembandingan dengan hasil
penilaian mutu rumah sakit lainnya yang relevan untuk digunakan sebagai
acuan pemilihan indikator.
Yang menjadi hambatan dalam pengumpulan data adalah
keterbatasan sumber daya, sehingga rumah sakit tidak dapat menilai
semua hal yang diinginkan. Jadi rumah sakit harus memilih proses dan
hasil (outcome) praktek klinik dan manajemen yang harus dinilai (diukur)
dengan mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis
pelayanan. Penilaian sering berfokus pada proses yang berimplikasi resiko
tinggi, diberikan dalam volume besar atau cenderung menimbulkan
masalah. Pimpinan klinis menentukan indikator kunci terkait area klinis
yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu. Pemilihan indikator
tersebut meliputi indikator terkait area klinis dan manajerial. Pemilihan
indikator terkait area manajerial dilakukan oleh pimpinan manajemen.
Adapun beberapa indikator yang digunakan dalam penilaian mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit antara lain:

1. Indikator terkait area klinis antara lain:

a. Asesmen pasien
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
 j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik

2. Indikator terkait manajerial antara lain:

a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
c. Manajemen resiko.
d. Manajemen penggunaan sumber daya.
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
f. Harapan dan kepuasan staf.
g. Demografi pasien dan diagnostic klinik.
h. Manajemen keuangan.
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.

3. Indikator sasaran keselamatan pasien rumah sakit, antara lain:

a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko jatuh
Penetapan indikator kunci untuk masing – masing indikator sasaran
keselamatan pasien dilakukan oleh pimpinan manajerial dan pimpinan
klinis. Indikator kunci tersebut kemudian dilakukan penilaian untuk
melihat capaian standar keselamatan pasien di RS. Data hasil
penilaian dikumpulkan dan digunakan untuk menilai efektifitas dari
peningkatan keselamatan pasien rumah sakit.

4. Indikator international library

a. Acute Myocardial Infarction (AMI)
b. Heart Failure (HF)
c. Stroke (STK)
d. Childern’s Asthma Care (CAC)
e. Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
 f. Nursing-Sensitive Care (NSC)
g. Perinatal Care (PN)
h. Surgical Care Improvement Project (SCIP)
i. Venous Thromboembolism (VTE)

5. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit (SPM)

Standar pelayanan minimal yang digunakan adalah yang
ditetapkan oleh direktur sebagai indikator penilaian mutu rumah sakit.
Jenis dan metode penghitungan Standar Pelayanan Minimal RSU Al -
Rohmah terlampir dalam Lampiran pedoman ini.
Setiap tahun Direktur rumah sakit Al - Rohmah menentukan
minimal lima indikator terkait area klinis yang mencakup struktur,
proses dan hasil. Selain itu indikator yang dipilih juga harus bersifat
umum untuk kelompok daripada perorangan; dapat digunakan untuk
membandingkan dengan rumah sakit lain; dapat mendorong intervensi
sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dilakukan monitoring,
dan dipilih berdasarkan data yang ada. Pimpinan manajerial harus
memilih minimal tiga indikator terkait upaya manajerial untuk
dilakukan monitoring dan evaluasi. Penentuan indikator tersebut harus
memperhatikan muatan “ilmu” (Science) dan “bukti” (Evidence) untuk
mendukung setiap indikator.
Setiap indikator yang dipilih harus ditentukan juga metode untuk
menilai indikator tersebut, cakupan indikator dan frekuensi penilaian
yang dilakukan rutin dalam periode tertentu. Penentuan metode dan
frekuensi untuk tiap – tiap indikator harus mempertimbangkan
referensi atau ilmu dan bukti dari sumber yang dapat dipercaya dan
relevan. Data hasil penilaian indikator terkait area klinis dan
manajerial yang didapat, digunakan untuk mengevaluasi efektifitas
dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
1. Indikator untuk menilai input:
a. Tenaga professional (dokter, perawat, administrasi, dan
sebagainya)
b. Anggaran biaya yang tersedia untuk operasional dan lain-lain
c. Perlengkapan dan peralatan kerja, termasuk obat-obatan.
d. Metode : adanya standar prosedur masing-masing unit dan
kegiatan.
e. Dan sebagainya
 2. Indikator untuk menilai Proses:
a. Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan pelayanan,
prosedur asuhan yang telah ditempuh dalam menjalankan
tugasnya. Apakah telah sebagaimanaa mestinya sesuai dengan
prosedur, diagnosa, pengobatan, dan penanganan seperti yang
seharusnya
b. Kesesuaian dengan prosedur.
3. Indikator Hasil (Outcome):
Merupakan indicator hasil daripada keadaan sebelumnya
(masukan dan proses), seperti: BOR, LOS, TOI, dan indicator
klinis lain seperti : Angka kesembuhan penyakit, Angka kematian
48 jam, angka infeksi nosokomial, komplikasi perawatan dan
sebagainya.

B. VALIDASI DAN ANALISIS DATA

Untuk membuat kesimpulan dan membuat keputusan, data harus
dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi yang berguna.
Melakukan analisisi data melibatkan orang yang paham tentang
manajemen informasi, terampil dalam mengumpulkan data dan mahir
menggunakan metoda statistik. Analisis data melibatkan mereka yang
diberi tanggungjawab terhadap proses atau hasil dari yang diukur. Mereka
adalah klinikus atau manajer atau kombinasi keduanya.Jadi, analisis data
memberikan umpan balik dari manajemen informasi untuk membantu
mereka membuat keputusan dalam perbaikan mutu klinik dan manajemen.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data. Program peningkatan mutu dianggap valid jika sesuai data
yang dikumpulkan.Evaluasi terpercaya jadi merupakan inti dari semua
program peningkatan mutu.Untuk memastikan bahwa data yang benar,
bermanfaat telah dikumpulkan, validasi data secara internal harus ada.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data
dan penting untuk menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level)
dari pengambil keputusan terhadap data itu sendiri. Validasi data menjadi
salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi, memilih
apa yang harus di evaluasi, memilih dan mengkaji indikator,
mengumpulkan data, validasi data dan menggunakan data untuk
peningkatan mutu.
 Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup
sebagai berikut :
1. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat
dalam pengumpulan data sebelumnya.
2. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
4. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.
Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90 %.
5. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui
sebabnya (seperti data tidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan
koreksi.
6. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
Analisis intensif dilakukan jika rumah sakit menemukan atau
mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang
diharapkan, untuk menentukan dimana yang paling tepat diakukan
perbaikan. Secara khusus, analisis secara intensif dilakukan jika tingkat,
pola atau kecenderungan menyimpang signifikan dari apa yang menjadi
harapan, Organisasi lain, atau Standar yang diakui.
Rumah sakit melakukan analisis terhadap beberapa hal yang
terjadi, antara lain meliputi:
1. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit.
2. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit.
3. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi
sesuai dengan definisi rumah sakit.
4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak
diharapkan dalam keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
Rumah sakit menentukan metode untuk melakukan analisis setiap
kejadian yang dilaporkan. Ada dua jenis metode yang dapat digunakan,
yaitu metode Analisis Akar Masalah (biasa disebut RCA/root cause
analysis) dan metode FMEA (failure mode and affect analysis) dan jika
diperlukan dapat menggunakan metode yang lebih efektif dan efisien.
Rumah sakit Al - Rohmah menetapkan menggunakan metode analisis akar
masalah (RCA) sebagai metode analisis masalah terkait insiden
keselamatan pasien yang terjadi di rumah sakit Al - Rohmah.
RCA harus dilakukan pada semua kejadian sentinel yang terjadi di
rumah sakit. Penentuan batas waktu pelaksanaan RCA untuk setiap
kejadian sentinel ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Bentuk kejadian
sentinel yang harus dilakukan RCA tersebut meliputi kejadian: Kematian
yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri),
Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya, Salah tempat, salah prosedur,
salah pasien bedah dan Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan
kepada orang yang bukan orang tuanya.
Kejadian nyaris cidera (KNC) dan kejadian lainnya yang terjadi di
rumah sakit dilakukan analisis menggunakan metode lain yang ditetapkan
rumah sakit. Kejadian nyaris cidera (KNC) ter sebut meliputi: Semua
insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dapat terjadi karena “keberuntungan” (misalnya: pasien terima suatu obat
kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan”
(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain
mengetahui dan membatalkan sebelum obat diberikan), atau “peringatan”
(suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya).

Langkah – langkah dalam metode analisis akar masalah (RCA)

antara lain:
1. Pembentukan tim
2. Menentukan permasalahan
3. Mengidentifikasi system yang mempunyai kecenderungan beresiko
4. Mempertajam tujuan
5. Perencanaan pendahuluan
6. Mengumpulkan informasi
7. Merinci peristiwa yang terjadi
8. Mengidentifikasi penyebab yang paling mungkin
9. Mengidentifikasi factor – factor yang berkaitan erat dengan kejadian
10. Menyelidiki penyebab yang mendasar
11. Membuat daftar prioritas tindakan perbaikan
12. Membuat ringkasan tindakan perbaikan yang potensial
13. Menetapkan tujuan tindakan perbaikan, cakupan dan aksi kerja
14. Menetapkan perbaikan, rangkaian, sumber daya dan pengukuran yang
di harapkan
15. Menetapkan batas waktu dan kegiatan penting yang akan dilakukan
16. Melibatkan orang – orang yang tepat
17. Menetapkan lokasi kegiatan perbaikan
18. Mengintegrasikan rencana perubahan
19. Mengidentifikasi penghalang perubahan dan solusinya.
20. Merancang rencana penilaian
21. Mengevaluasi sasaran dan tujuan

Sebuah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan

mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi atau yang biasa disebut
dengan istilah FMEA (failure mode and affect analysis) digunakan RSU
Al - Rohmah untuk menganalisis dalam manajemen risiko. Definisi lain
dari FMEA adalah proses proaktif, dimana kesalahan dapat dicegah dan
diprediksi. Metode ini dilakukan untuk mengantisipasi kesalahan dan
untuk meminimalkan dampak buruk yang dapat terjadi yang dapat
merugikan pasien maupun rumah sakit.

Langkah – langkah dalam melaksanakan FMEA antara lain:

1. Memilih proses yang berisiko tinggi
2. Membentuk tim analisis
3. Gambarkan alur proses
4. Diskusikan dan prioritaskan modus kegagalan
5. Brainstorming dampak modus kegagalan
6. Identifikasi penyebab modus kegagalan
7. Hitung total nilai prioritas risiko (NPR) / RPN
8. Desain ulang proses / re-disain proses
9. Analisis dan uji proses baru
10. Implementasi dan monitor proses baru.

Hasil dari analisis masalah digunakan dalam proses perbaikan

mutu pelayanan rumah sakit. Hasil analisis dapat berupa data informasi
yang dapat di publikasikan kepada staf rumah sakit dan atau masyarakat
pada umumnya. Data yang akan di publikasikan harus dijamin
kebenarannya oleh pimpinan rumah sakit. Data yang di publikasikan
kepada public harus melalui evaluasi dari segi validitas dan
reliabilitasnya.
 BAB IV
RENCANA PERBAIKAN MUTU

Hasil analisis data digunakan rumah sakit untuk melakukan

identifikasi perbaikan atau mengurangi (atau mencegah KTD). Pelaporan
data secara rutin atau data yang diperoleh dari hasil asesmen secara intensif
akan dapat menjadi dasar perbaikan apa yang perlu direncanakan termasuk
prioritasnya. Proses dalam mengidentifikasi area prioritas untuk perbaikan
harus dilaksanakan secara konsisten. Secara khusus perbaikan
direncanakan sesuai area perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat dan dilaksanakan oleh
rumah sakit.
Rumah sakit Al - Rohmah mendokumentasikan pencapaian atau
hasil dari pelaksanaan program peningkatan mutu rumah sakit.
Dokumentasi dilakukan dalam bentuk laporan program kerja rutin yang
dibuat oleh masing – masing kepala sub bagian setiap bulan.Dokumentasi
tersebut mencakup upaya perbaikan yang telah dilaksanakan.
Rumah sakit Al - Rohmah menggunakan sumber daya dan
individu, kelompok disiplin ilmu dan departemen yang terkait dengan
proses atau kegiatan di area perbaikan. Tanggung jawab perencanaan dan
pelaksanaan perbaikan dibebankan pada individu atau tim, pelatihan
diberikan jika dibutuhkan, manajemen informasi dan sumber daya lain juga
disediakan. Begitu rencana ditetapkan, data dikumpulkan dalam masa
percobaan untuk mengetahui apakah perubahan yang direncanakan betul
terjadi. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data
dikumpulkan untuk digunakan sebagai alat ukur.Secara efektif, perubahan
yang terjadi ditetapkan dalam prosedur standar dan pelatihan staf diadakan
jika dibutuhkan.Rumah sakit membuat dokumen tentang hal-hal yang
diperbaiki berikut pencapaiannya sebagai bagian dari manajemen mutu dan
program peningkatan.
Rumah sakit Al - Rohmah melaksanakan manajemen resiko untuk
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD yang tidak diharapkan
terjadi dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.
Rumah sakit Al - Rohmah menggunakan pendekatan proaktif
melaksanakan manajemen risiko. Satu cara melakukannya secara formal
yang meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD, dan
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
Rencana perbaikan dibuat sebagai tindak lanjut dari hasil penilaian
indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah dianalisis. Rencana
perbaikan harus dilakukan untuk memperbaiki atau memodifikasi proses
lama agar diperoleh hasil yang lebih baik. Hal ini dapat dilakukan apabila
proses yang sebelumnya dinilai kurang efektif atau menunjukkan hasil
yang kurang baik, sehingga apabila diteruskan dapat mempersulit
tercapainya tujuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
ditetapkan.
 BAB V
MONITORING DAN EVALUASI

Evaluasi adalah suatu cara yang sistematis untuk mempelajari

berdasarkan pengalaman dan mempergunakan pelajaran yang dipelajari untuk
memperbaiki kegiatan-kegiatan yang sedang berjalan serta meningkatkan
perencanaan yang lebih baik untuk kegiatan masa datang. Evaluasi merupakan
alat penting untuk membantu pengambilan keputusan sejak tingkat perumusan
kebijakan maupun pada tingkat pelaksanaan program peningkatan mutu RS .
Evaluasi yang dilakukan adalah dengan membandingkan hasil kegiatan dengan
standar yang ada atau tolok ukur lain yang relevan. Evaluasi meliputi:
1. Panitia PMKP rumah sakit harus mencerminkan kualitas kerja
yang bermutu tinggi melalui cara kerja, prosedur dan hasil kerja yang baik
dan bermutu.
2. Panitia Mutu dan keselamatan pasien rumah sakit harus
memiliki program evaluasi dan upaya peningkatan mutu RSU Al -
Rohmah. .
3. Kegiatan evaluasi peningkatan mutu harus terdokumentasi
dengan baik, berupa jadwal, notulen, daftar hadir, rekomendai dan tindak
lanjut, dan diadakan evaluasi secara berkala.
4. Evaluasi Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien
sedikitnya dilakukan sekali dalam satu tahun.
5. Evaluasi perkembangan upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien diketahui setelah dilakukan evaluasi perkembangan
upaya peningkatan mutu, dengan mengukur adanya :
a. Perbaikan mutu pelayanan
b. peningkatan peran serta dan kerja sama petunjuk dan komunikasi.
c. Penurunan biaya
d. Berkurangnya pemborosan sumber daya
e. Efisiensi pemakaian bahan dan peralatan secara perawatan efisien
f. Peningkatan produktivitas
g. Kepuasan pelanggan
h. Berkurangnya absenteisme
i. Berkurangnya keluhan
j. Meningkatnya kepuasan kerja
k. Langkah-langkah evaluasi dilaksanakan sesuai dengan prosedur
evaluasi upaya peningkatan mutu yang telah ditetapkan.
 BAB VI
PENUTUP

Buku Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit menjadi acuan bagi Rumah Sakit Umum Al - Rohmah dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu layanan di Rumah sakit Umum Al -
Rohmah. Upaya tersebut meliputi pembuatan program upaya peningkatan
mutu Rumah Sakit, Penentuan indikator mutu Rumah Sakit, monitoring
evaluasi pelaksanaan program dan rencana perbaikan program. Proses tersebut
dilaksanakan secara berkesinambungan dan didokumentasikan. Dari Buku
pedoman ini masih dapat dikembangkan dengan membuat panduan dan standar
prosedur operasional yang berkaitan dengan pelaksanaan program Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.
 DAFTAR PUSTAKA

Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit (Konsep

Dasar dan Prinsip) Depkes 1994
Buku Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar Depkes 2008
Buku Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi SNAR 1 Kemenkes RI
2018
Buku PERMENKESH NOMOR 43 TAHUN 2016 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan
 LAMPIRAN

Lampiran. 1 Standar Pelayanan Minimal RSU Al - Rohmah Tahun 2018

STANDAR PELAYANAN MINIMAL

Periode Tahun 2018
NO Kegiatan Rumus Perhitungan Ket Penangg
Standa ungjawa
Target
r SPM b/
A. Gawat Darurat   th 2018
2016 Pengum
pul data
jumlah pasien yang
Kemampuan mendapatkan pertolongan
KaSubBa
menangani life life saving/ jumlah total
1 3 100% 100% g UGD &
saving anak dan pasien yang membutuhkan
Rajal
dewasa pertolongan life saving
*100%
KaSubBa
Jam buka pelayanan jml kumulatif jam buka
2 3 24 jam 24 jam g UGD &
gawat darurat UGD / jml hari dlm 1 bln
Rajal
Pemberi pelayanan
kegawat-daruratan
Koord.
yang bersertifikat jml tenaga yang
AKUTA
3 yang masih berlaku bersertifikat / jml tenaga 3 100% 100%
NSI &
ATLS/ BTLS/ pelayanan * 100%
SDM
ACLS/ GELS/
PPGD
Ketersediaan tim KaSubBa
4 penanggulangan kualitatif 3 1 tim 1 tim g UGD &
bencana Rajal
≤5 KaSubBa
menit ≤ 5 menit g UGD &
Waktu tanggap terlayan terlayani Rajal/
jml kumuatif waktu /
5 pelayanan dokter di 3 i setelah Tim
jumlah sampel
gawat darurat setelah pasien Mutu/
pasien datang Panitia
datang mutu
Komite
Mutu &
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Etik/ Ka
6 3 ≥ 70% ≥ 85%
ugd sampel * 100% Sub Bag
UGD &
Rajal
 ≤
2/1000 ≤ 2/1000
(pindah (pindah
jml pasien meninggal ≤ 24 KaSubBa
kematian pasien ≤ 24 ke ke rawat
7 jam / jml pasien UGD* 3 g UGD &
jam rawat inap
100% Rajal
inap setelah 8
setelah jam)
8 jam)
08.00
s.d.
13.00
setiap
06.00 s.d.
hari KaSubBa
jml kumulatif jam buka 21.00
9 Jam buka pelayanan 3 kerja g UGD &
UGD / jml hari dlm 1 bln setiap
kecuali Rajal
hari kerja
Jumat
08.00
s.d.
11.00
B. Rawat Jalan
100%
Dokter pemberi Jml hari buka yang dilayani 100% KaSubBa
dokter
1 pelayanan di spesialis/ jml total hari buka 3 dokter g UGD &
spesiali
poliklinik spesialis klinik spesialis*100% spesialis Rajal
s
Ketersediaan KaSubBa
Klinik Klinik
2 pelayanan klinik kualitatif 3 g UGD &
anak anak
anak Rajal
Ketersediaan Klinik Klinik KaSubBa
3 pelayanan klinik kualitatif 3 penyaki penyakit g UGD &
penyakit dalam t dalam dalam Rajal
Ketersediaan klinik klinik KaSubBa
4 pelayanan klinik kualitatif 3 kebidan kebidana g UGD &
kebidanan an n Rajal
Ketersediaan KaSubBa
klinik klinik
5 pelayanan klinik kualitatif 3 g UGD &
bedah bedah
bedah Rajal
Ketersediaan KaSubBa
Klinik
6 pelayanan klinik kualitatif 3   g UGD &
Syaraf
Syaraf Rajal
Ketersediaan KaSubBa
Klinik
7 pelayanan klinik kualitatif 3   g UGD &
THT
THT Rajal
Ketersediaan
Klinik KaSubBa
pelayanan klinik
8 kualitatif 3   Kulit & g UGD &
Penyakit Kulit &
Kelamin Rajal
Kelamin
07.00
s.d. 06.00 s.d.
jml hari buka pelayanan KaSubBa
21.00 21.00
9 Jam buka pelayanan sesuai jadwal/ jml hari 3 g UGD &
setiap setiap
pelayanan total * 100% Rajal
hari hari kerja
kerja
10 waktu tunggu di Jml kumulatif waktu tunggu 3 ≤ 60 ≤ 60 KaSubBa
 g UGD &
rawat jalan / jumlas sampel menit menit
Rajal
KaSubBa
g UGD &
kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml Rajal/
11 3 ≥ 90% ≥ 90%
rajal sampel * 100% Satuan
Pemeriks
a Internal
KaSubBa
penegakan diagnosis jumlah pemeriksaan TB
g UGD &
TB melalui dengan pemeriksaan
12 3 ≥ 60 % ≥ 100 % Rajal dan
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah
PJ TB-
mikroskopis TB diagnosa TB *100%
DOTs
KaSubBa
terlaksanannya
jumlah penderita TB yang g UGD &
kegiatan pencatatan
13 dicatat & dilaporkan/ 3 ≥ 60 % ≥ 100 % Rajal dan
dan pelaporan TB di
jumlah penderita TB*100% PJ TB-
rumah sakit
DOTs
Penangg
Standa ungjawa
Target
NO Kegiatan   Ket r SPM b/
th 2018
2016 Pengum
pul data
C. Rawat Inap
     
   
Dokter
Dokter
spesiali
spesialis
Memberi pelayanan s dan
jumlah tenaga yang dan Ka Sub
di rawat inap dokter Perawat
1 bersertifikat/jumlah seluruh 6 Perawat Bag
spesialis dan perawat minima
tenaga pelayanan*100% minimal Ranap
minimal D3 l
pendidika
pendidi
n D3
kan D3
Dokter penanggung jml pasien yang memiliki
KaSubBa
2 jawab pasien rawat dokter penanggungjawab / 3 100% 100%
g Ranap
inap jml total pasien * 100%
ketersediaan
1.       KaSubBa
3 pelayanan rawat inap kualitatif 3 Anak
Anak g Ranap
anak
ketersediaan 2.      
Penyaki KaSubBa
4 pelayanan rawat inap kualitatif 3 Penyakit
t dalam g Ranap
penyakit dalam dalam
ketersediaan 3.      
Kebida KaSubBa
5 pelayanan rawat inap kualitatif 3 Kebidana
nan g Ranap
kebidanan n
ketersediaan
4.       KaSubBa
6 pelayanan rawat inap kualitatif 3 bedah
bedah g Ranap
bedah
ketersediaan
5. KaSubBa
7 pelayanan rawat inap kualitatif 3  
Syaraf g Ranap
syaraf
ketersediaan 6. KaSubBa
  kualitatif 3  
pelayanan rawat inap THT g Ranap
 THT
Ketersediaan 7.
pelayanan Rawat Penyakit KaSubBa
8 kualitatif 3  
Inap Penyakit Kulit Kulit & g Ranap
& Kelamin Kelamin
08.00 KaSubBa
s.d. 07.00 s.d. g Ranap/
jumlah visite sesuai
Jam visit dokter 14.00 21.00 Komite
10 jadwal/jumlah visite 3
spesialis setiap setiap Medik/
total*100%
hari hari kerja Panitia
kerja Mutu
jumlah pasien dengan Kasub
Kejadian infeksi infeksi pasca operasi/ Bag OK
11 1 ≤ 1.5% ≤ 1.5%
pasca operasi jumlah seluruh dan tim
operasi*100% PPI
KaSubBa
g Ranap
jml pasien dg infeksi dan tim
Kejadian infeksi
12 nosokomial / jml seluruh 3 ≤ 1.5% ≤ 1.5% PPI/
nosokomial
pasien * 100% Komite
mutu &
etik
jml pasien total - pasien
Tidak adanya pasien
jatuh dg kecacatan atau KaSubBa
13 jatuh yang berakibat 3 100% 100%
kematian / jml pasien total g Ranap
kecacatan/ kematian
*100%
jml pasien meninggal ≥ 48
kematian pasien ≥ 48 ≤ KaSubBa
14 jam / jml pasien ranap * 1 ≤ 0,24%
jam 0,24% g Ranap
1000
KaSubBa
g Ranap
jumlah pasien pulang
kejadian pulang dan
15 paksa/ jumlah pasien rawat 3 ≤ 5% ≤ 5%
paksa Komite
inap*100%
mutu &
etik
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
16 3 ≥ 90% ≥ 90% Pemeriks
ranap sampel * 100%
a Internal
KaBag
a.Penegakan jumlah pemeriksaan Tb
Ranap
diagnosa TB melalui dengan pemeriksaan
17 3 100% 100% dan PJ
pemeriksaan mikroskopis/ jumlah
TB-
mikroskopis diagnosa TB *100%
DOTs
KaBag
b. Terlaksananya
jumlah penderita TB yang Ranap
kegiatan pencataan
18 dicatat & dilaporkan/ 3 100% 100% dan PJ
dan pelaporan TB di
jumlah penderita TB*100% TB-
rumah sakit
DOTs

D. Bedah Sentral
waktu tunggu operasi jml kumulatif waktu tunggu Kasub
1 3 ≤2 hari ≤ 10 jam
efektif pasien operasi efektif / jml Bag OK
 pasien operasi elektif *
100%
jml pasien meninggal di
Kejadian kematian Kasub
2 meja operasi / jml total ≤ 1% ≤ 1%
dimeja operasi Bag OK
pasien operasi * 100%
Kasub
Tidak adanya total pasien dioperasi - jml
Bag OK/
3 kejadian operasi total operasi salah sisi / jml 100% 100%
komite
salah sisi total pasien operasi * 100%
medis
total pasien dioperasi - jml Kasub
Tidak adanya
pasien operasi salah orang / Bag OK/
4 kejadian operasi 100% 100%
jml total pasien operasi * komite
salah orang
100% medis
1+s
Tidak adanya total pasien dioperasi - jml Kasub
enti
kejadian salah pasien salah tindakan Bag OK/
5 nel 100% 100%
tindakan pada operasi / jml total pasien komite
eve
operasi operasi * 100% medis
r
Tidak adanya
total pasien dioperasi - jml
kejadian Kasub
pasien yang mengalami
tertinggalnya benda Bag OK/
6 tertinggalnya benda asing di 100% 100%
asing/ benda lain komite
tubuh post operasi / jml
pada tubuh pasien medis
total pasien operasi * 100%
setelah operasi
Komplikasi anestesi
Kasub
karena overdosis, jml total pasien dengan
Bag OK/
7 reaksi anestesi dan komplikasi anastesi / jml ≤ 6% ≤ 6%
komite
salah penempatan total pasien operasi * 100%
medis
endotrakheal tube
Penangg
Standa ungjawa
Target
NO Kegiatan   Ket r SPM b/
th 2018
2016 Pengum
pul data

E. Persalinan dan Perinatologi

perdara
perdaraha
han ≤
Kejadian kematian jml kematian pasien n ≤ 1%,
1%,
ibu karena persalinan persalinan / jml total pasien preeklam Ka Sub
preekla
1 perdarahan ≤ 1 %, dg pendarahan, 3 sia ≤ Bag VK
msia ≤
preeklamsia ≤ 30 %, preeklamsia, eklamsia dan 30%, & KIA
30%,
dan sepsis ≤ 0,2 % sepsis *100% sepsis ≤
sepsis ≤
0,2%
0,2%
Dokter Dokter
Pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Sp. OG, Sp. OG,
persalinan normal Dokter wanita, Bidan / jml Dokter Dokter
Komite
2 dokter Sp. OG, seluruh tenaga yang 3 umum umum
mutu
dokter umum terlatih memberikan pertolongan terlatih terlatih
APN, dan Bidan persalinan * 100% APN, APN
Bidan Bidan
pemberi pelayanan jml tenaga dokter Sp.OG, Tim Tim Ka Sub
3 persalinan dengan dokter wanita, Bidan / jml 3 PONE PONEK Bag VK
penyulit seluruh tenaga yang K yang yang & KIA
 memberikan pertolongan
persalinan dengan penyulit terlatih terlatih
* 100%
pemberi pelayanan Dokter Dokter
jml tenaga dokter Sp.OG, Ka Sub
persalinan dengan Sp. OG, Sp. OG,
Sp.A, Sp.An / jml seluruh Bag VK
tindakan operasi Dokter Dokter
4 tenaga yang memberikan 3 & KIA/
dokter Sp. OG, Sp. A, Sp. A,
pertolongan persalinan Komite
dokter Sp. A, dan Dokter Dokter
dengan operasi * 100% mutu
dokter Sp. An Sp. A Sp. A
jml BBLR 1500 - 2500 Ka Sub
Kemampuan gram yang berhasil Bag VK
5 menangani BBLR ditangani / jml BBLR 1500 3 100% 100% & KIA/
1500-2500 gram - 2500 yang ditangani * Komite
100% mutu
Ka Sub
Pertolongan jml persalinan dg seksio Bag VK
6 persalinan melalui cesarea / jml seluruh 3 ≤ 20% ≤ 30% & KIA/
seksio cesaria persalinan * 100% Komite
mutu
a. Persentase KB
(Vasektomi dan
Tubektomi) yang
jenis pelayanan KB Ka Bag
dilakukan oleh
7 mantap / jml peserta * 3 100% 100% Pelayana
tenaga kompeten dr.
100% n medis
Sp. OG, dr. Sp. B, dr.
Sp. U, dr. umum
terlatih
Persentasi peserta
KB mantap yang jml konseling layanan KB Ka Bag
8 mendapat konseling mantap / jml peserta KB 3 100% 100% Pelayana
KB Mantap oleh mantap * 100% n medis
bidan terlatih
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
9 3 ≥ 80% ≥ 90% Pemeriks
ranap vk sampel * 100%
a Internal

F. Radiologi

<= 1 jam
(non
Waktu tunggu hasil ≤ 3 jam expertise Ka Sub
jml komulatif waktu tunggu
1 pelayanan thorax 3 (experti d), ≤ 12 Bag
/ jml pasien yang difoto
foto sed) jam Radiologi
(expertise
d)
Dokter
jumlah foto rontgen yang
spesiali Dokter Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah
2 Pelaksana expertisi 3 s spesialis Bag
seluruh pemeriksaan
radiolo radiologi Radiologi
rontgen*100%
gi
Kejadian kegagalan jumlah foto rontgen yang Kerusa Kerusaka Ka Sub
3 3
pelayanan Rontgen tidak dapat dibaca / jumlah kan n foto ≤ Bag
 seluruh pemeriksaan foto ≤
2% Radiologi
foto*100% 2%
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
4 3 ≥ 80% ≥ 90% Pemeriks
ro sampel * 100%
a Internal
 
G. LABORATORIUM
 
≤140
≤60
menit
menit Ka Sub
Waktu Tunggu (kimia
jumlah kumulatif waktu (kimia Bag
1 Pelayanan 3 darah
tunggu/ jumlah pasien darah dan Laborator
Laboratorium dan
darah ium
darah
rutin)
rutin)
jumlah foto rontgen yang Ka Sub
dibaca oleh Sp.Rad/ jumlah Dokter Dokter Bag
2 Pelaksana expertisi 3
seluruh pemeriksaan sp. PK sp. PK Laborator
rontgen*100% ium
Tidak adanya jumlah seluruh pasien - Ka Sub
kesalahn pemberian jumlah kesalahan Bag
3 3 100% 100%
hasil pemeriksaan penyerahan/jumlah seluruh Laborator
laboratorium pasien*100% ium
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
4 3 ≥ 80% ≥ 90% Pemeriks
lab sampel * 100%
a Internal
Penangg
Standa ungjawa
Target
NO Kegiatan   Ket r SPM b/
th 2018
2016 Pengum
pul data

H. Rehab Medik/ Fisioterapis

Kejadian Drop Out
pasien terhadap jml pasien yg drop out / jml
Ka Bag
1 pelayanan pasien yang deprogram 6 ≤ 50% <= 75%
Jang Med
rehabilitasi medik untuk rehabilitasi * 100%
yang direncanakan
Tidak adanya
jml pasien - pasien salah
kejadian kesalahan Ka Bag
2 tindakan / jml pasien * 3 100% 100%
tindakan rehabilitasi Jang Med
100%
medik
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
3 3 ≥ 80 % ≥ 90 % Pemeriks
fisio sampel * 100%
a Internal

I. Farmasi
jml kumulatif waktu Ka Sub
Waktu tunggu ≤ 30 ≤ 15
1 tunggu/ jml pasien yang 3 Bag
pelayanan obat jadi menit menit
disurvey*100% Farmasi
Waktu tunggu jml kumulatif waktu Ka Sub
≤ 60 ≤ 30
2 pelayanan obat tunggu/ jml pasien yang 3 Bag
menit menit
racikan disurvey*100% Farmasi
 jml seluruh pasien yang
Tidak adanya disurvey - jml kesalahan Ka Sub
3 kejadian kesalahan penyerahan obat / jml 3 100% 100% Bag
pemberian obat seluruh pasien yang Farmasi
disurvey * 10%
Satuan
Kepuasan pelanggan jml pasien yang puas / jml
4 3 ≥ 80% ≥ 90% Pemeriks
farmasi sampel * 100%
a Internal
jml sampel resep sesuai Ka Sub
Penulisan resep
5 formularium / jml sampel 3 100% 100% Bag
sesuai Formularium
*100% Farmasi

J. Gizi
jml pasien ranap yang Ka Sug
Ketepatan waktu
disurvey yang mendapatkan Bag Gizi/
pemberian
1 makanan tepat waktu / jml 3 ≥ 90% ≥ 90% Kasub
makanan kepada
seluruh pasien ranap yang bag
pasien
disurvey * 100% Ranap
Ka Sug
Sisa makanan jml kumulatif porsi sisa
Bag Gizi/
yang tidak makanan dari pasien yang
2 3 ≤ 20% ≤ 20% Kasub
termakan oleh disurvei / jml pasien yang
bag
pasien disurvei * 100%
Ranap
Ka Sug
jml pemberian makanan yang
Tidak adanya Bag Gizi/
disurvei - jml pemberi
3 kesalahan dalam 3 100% 100% Kasub
makanan yang salah diet / jml
pemberian diet bag
pasien yang disurvei * 100%
Ranap

K. Transfusi Darah
yang
bertanggun
gjawab
Kebutuhan darah
jml permintaan darah yang 100% 100% terhadap
bagi setiap
1 terpenuhi/ jml permintaan 3 terpenu terpenu pengelolaa
pelayanan
darah * 100% hi hi n bank
transfusi
darah/
KaSubBag
Ranap
KaSubBag
Kejadian reaksi jml reaksi transfusi / jml ≤ ≤ Ranap/
2 3
transfusi transfusi darah * 100% 0,01% 0,01% Kepala
UTD

L. Rekam Medik

(jml rekam medis yang

Kelengkapan Ka Sub
disurvei dalam 1 bln yang
pengisian rekam Bag RM &
1 diisi lengkap / jml rekam 3 100% 100%
medik 24 jam Pendaftara
medis yang disurvei dalam 1
setelah pelayanan n
bln) * 100%
 jml pasien yang mendapatkan
tondakan medic yang disurvey
Kelengkapan
yang mendapatkan informasi
informed concent Ka Sub
lengkap sebelum memberikan
setelah Bag RM &
2 persetujuan tindakan medic 3 100% 100%
mendapatkan Pendaftara
dalam 1 bln / jml pasien yang
informasi yang n
mendapatkan tindakan medic
jelas
yang disurvei dalam 1 bln *
100%
jml kumulatif waktu
Waktu penyediaan penyediaan rekam medic Ka Sub
Rerata Rerata
dokumen rekam sampel rawat jalan yang Bag RM &
3 3 < 10 ≤7
medik pelayanan diamati / total sampel Pendaftara
menit menit
rawat jalan penyedia rekam medic yang n
diamati
jml kumulatif waktu
Waktu penyediaan penyediaan rekam medic Ka Sub
Rerata Rerata
dokumen rekam sampel rawat inap yang Bag RM &
4 3 < 15 ≤10
medik pelayanan diamati / total sampel Pendaftara
menit menit
rawat inap penyedia rekam medic yang n
diamati
M. Pengolahan Limbah
jml limbah padat yang
Koord.
Pengolahan limbah diolah sesuai SOP yang
LINEN,
1 padat berbahaya diamati / jml total proses 3 100% 100%
SANITASI
sesuai dengan aturan pengolahan limbah padat)*
& K3
100%
(Hasil Lab. Pemeriksaan
Koord.
limbah cair RS yang sesuai
Baku mutu limbah LINEN,
2 dengan baku mutu / jml 3 100% 100%
cair SANITASI
seluruh pemeriksaan limbah
& K3
cair) * 100%

Penanggu
Standa
Target ngjawab/
NO Kegiatan   Ket r SPM
th 2018 Pengump
2016
ul data

N. Administrasi dan Manajemen

Jumlah pasien gawat
Jumlah pasien gawat
darurat yang tidak
darurat yang tidak
membayar uang Kasubag
membayar uang muka/
1 muka/ jumlah 3 100% 100% UGD&
jumlah seluruh pasien yang
seluruh pasien yang Rajal
datang di gawat darurat*
datang di gawat
100%
darurat* 100%
Tindak lanjut
Direktur
2 penyelesaian hasil Tindak lanjut 2 x 24 jam  12 100% 100%
RS
pertemuan direksi
Program kerja yang sudah
Kelengkapan laporan terlaksana / jumlah program Direktur
3 3 100% 100%
akuntabilitas kinerja kerja yang seharusnya RS
dilaksanakan*100%
4 Ketepatan waktu jml pegawai yang diusulkan 12 100% 100% Koord.
 tepat waktu sesuai periodik
kenaikan pangkat / jml
pengusulan kenaikan AKUTAN
seluruh pegawai yang
pangkat SI & SDM
seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat * 100%
jumlah pegawai yang
mendapatkan SK kenaikan
Ketepatan waktu gaji berkala tepat Ka Bag
5 pengurusan kenaikan waktu/jumlah seluruh 12 100% 100% Umum &
gaji berkala pegawai yang seharusnya Keuangan
mendapatkan kenaikan gaji
berkala*100%
Karyawan yang
Koord.
mendapat pelatihan jumlah pegawai yang
6 12 ≥ 60% ≥ 100% AKUTAN
minimal 20 jam mendapatkan pelatihan 
SI & SDM
pertahun
jml pendapatan fungsional / Ka Bag
7 Cost Recovery jml pembelanjaan 3 ≥ 40% ≥ 40% Umum &
operasional * 100% Keuangan
jml laporan keuangan yang
Ketepatan waktu diselesaikan sebelum tgl 10 Ka Bag
8 penyusunan laporan setiap bulan berikutnya / 3 100% 100% Umum &
keuangan jml laporan keuangan yang Keuangan
harus diselesaikan * 100%
jml kumulatif waktu
Kecepatan waktu
pemberian informasi Ka Bag
pemberian informasi
9 tagihan pasien ranap yang 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam Umum &
tentang tagihan
diamati / jml total pasien Keuangan
pasien rawat inap
ranap yang diamati * 100%
Ketepatan pemberian
jml bulan dengan Ka Bag
imbalan (insentif)
10 kelambatan pemberian 6 100% 100% Umum &
sesuai kesepakatan
insentif / 6 * 100% Keuangan
waktu
O. Ambulance
total waktu buka (dalam Koord
Waktu pelayanan jam) pelayanan ambulance IPSRS/ PJ
1 3 24 jam 24 jam
ambulance dalam 1 bln / jml hari Ambulanc
dalam bln tsb * 100% e
jml penyedia ambulance
atau kereta jenazah yang
Koord
Kecepatan tepat waktu dalam 1 bln/
IPSRS/ PJ
2 pemberian pelayanan jumlah seluruh permintaan 3 100% 100%
Ambulanc
ambulance ambulance atau kereta
e
jenazah dalam 1 bulan *
100%

P. Pemulasaran Jenazah
jam buka (dalam
Waktu tanggap
jam)pelayanan ambulance Tim Hu
1 pelayanan 3 ≤ 2 jam ≤ 2 jam
dalam satu bulan/ jumlah care
pemulasaran jenazah
hari dalam satu bulan
Q. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
1 Kepatan waktu jml laporan kerusakan alat 3 ≥ 80% ≥ 80% Koord
 yang ditanggapi ≤ 15 menit
menanggapi dalam 1 bln / jml seluruh
IPSRS
kerusakan alat laporan kerusakan alat
dalam 1 bln *100%
jml waktu yang dilakukan
pemeliharaan (service)
tepat waktu dalam 1 bln/
Ketepatan waktu Koord
2 jml seluruh alat yang 3 100% 100%
pemeliharaan alat IPSRS
seharusnya dilakukan
pemeliharaan dalam 1 bln *
100%
R. Pelayanan Loundry

jml linen yg dihitung dlm 4

Koord.
Tidak adanya hari samping dlm 1 bln /
LINEN,
1 kejadian linen yang jml linen yg seharusnya ada 1 100% 100%
SANITASI
hilang pd hari sampling tsb *
& K3
100%
Ketepatan waktu jml hari dalam satu bulan Koord.
penyediaan linen dg penyediaan linen tepat LINEN,
2 1 100% 100%
untuk ruang rawat waktu/ jml hari dalam 1 bln SANITASI
inap * 100% & K3
S. Pengecekan & Pengendalian Infeksi
jml anggota PPI yang Ketua
Ada anggota tim PPI
1 terlatih / jml anggota PPI * 12 ≥ 75% ≥ 75% Komite
yang terlatih
100% PPI
Tersedia APD jml instansi yang
2 disetiap instalasi menyediakan APD / jml 1 ≥ 60% ≥ 60% Tim PPI
departemen instansi * 100%
Kegiatan pencacatan
dan pelaporan infeksi
nosokomial/ HAI
jml instansi yng melakukan
(Health care
3 pencatatan dan pelaporan / 1 ≥ 75% ≥ 75% Tim PPI
associated infections)
jml instansi * 100%
di rumah sakit
(minimum 1
parameter)