KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

NOMOR :

TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid selalu
berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan sesuai
dengan standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan harapan
masyarakat ;
b. bahwa Rumah Sakit membuat, melaksanakan, dan
menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;
c. bahwa dalam rangka memantau dan memotivasi upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit
Muhammadiyah Rodliyah Achid dipandang perlu dibentuk
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang di
dalamnya terdiri dari Unit Mutu, Unit Keselamatan Pasien
dan Unit Manajemen Risiko ;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a, b dan c tersebut, maka perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah
Achid tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Muhammadiyah
Rodliyah Achid
Mengingat : 1. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431 ) ;
2. Undang – Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038) ;
 3. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tanggal 17
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia nomor 5063 );
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3637);
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 129/MENKES/SK
II/IX/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010
Nomor 464);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2012
tentang Akreditasi Rumah Sakit (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 413);
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid
KESATU : Membentuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid
KEDUA : Membentuk Sub Tim yang termasuk di dalam Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Muhammadiyah Rodliyah Achid, yaitu Unit Mutu, Unit
Keselamatan Pasien dan Unit Manajemen Risiko
KETIGA : Menetapkan Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Muhammadiyah Rodliyah Achid
KEEMPAT : Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
pada Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Banjarnegara
beserta uraian tugasnya sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini.
KELIMA : Susunan Anggota, Struktur Organisasi dan Uraian Tugas Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud dalam diktum kesatu, kedua dan ketiga tercantum
dalam lampiran keputusan ini
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Moga
Pada tanggal : 13 Dzulhijjah 1443 H
12 Juli 2022

Direktur
Rumah Sakit Muhammadiyah
Rodliyah Achid

dr. Dewi Sunarti, MMR

NIK : 401.10.17
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
RODLIYAH ACHID
TANGGAL : 12 JULI 2022
NOMOR :
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Rodliyah Achid

dr. Dewi Sunarti, MMR

Ketua Tim PMKP

dr. Abyan Faisal

Sekretaris
Nike Firantika

Sub Tim Mutu Sub Tim KPRS Sub Tim Manajemen Risiko
Koord : Koord : Koord :
dr. Nilna Fitra Abida Urifah, Amd. keb Sholih Kuspria Ningrum, Amd.Kep

Anggota Anggota

Karu2 unit Pokja SKP

PIC Data
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH
RODLIYAH ACHID
TANGGAL : 12 JULI 2022
NOMOR :
TENTANG : PEMBENTUKAN KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DI RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

URAIAN TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID

Uraian Tugas KOMITE PMKP :

1. Motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit
2. Monitor & memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Membantu & melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memili
h prioritas perbaikan, pengukuran mutu atau indicator mutu & menindaklanjuti cap
aian indicator
4. Melakukan koordinasi & pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat u
nit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan.
Prioritas program rumah sakit ini harus terkorrdinasi dengan baik dalam pelaksana
annya.
5. Menentukan profil indicator mutu, metode analisa & validasi dari data indicator mu
tu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan bagaim
ana alur data dan pelaporan dilaksanakan
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait & menyampaikan mas
alah terkait pelaksanaan program mutu & keselamatan pasien
8. Terlibat secara penuh dalam kegiatan diklat PMKP
9. Bertanggungjawab untuk mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara ruti
n kepada semua staf
10. Menyusun regulasi terkait dengan pengawasan & penerapan program PMKP

Direktur mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Merencanakan & mengembangkan program peningkatan mutu & keselamatan
 pasien
2. Memilih indikator mutu di tingkat rumah sakit (indikator area klinik, indikator area
manajemen, indikator area sasaran keselamatan pasien) & keterlibatannya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah
3. Memilih area prioritas sebagai fokus untuk perbaikan.

Ketua Tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan peningkatan

keselamatan pasien, dan memfasilitasi proses proses pengukuran mutu, analisis,
validasi, pelaporan IKP, investigasi IKP, manajemen risiko, dan budaya
keselamatan;
2. Menyusun draft regulasi terkait pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
peningkatan keselamatan pasien;
3. Menyusun program kerja PMKP;
4. Berkoordinasi dengan seluruh unit di rumah sakit dalam proses peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
5. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan peningkatan keselamatan pasien;
6. Menyusun laporan bulanan atas kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan
keselamatan pasien yang diselenggarakan di rumah sakit;
7. Memberikan edukasi, sosialisasi, pendidikan, dan pelatihan yang dibutuhkan oleh
elemen rumah sakit dalam hal pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
peningkatan keselamatan pasien;

8. Memfasilitasi dan berkoordinasi dengan unit-unit, pejabat terkait, dalam proses

standarisasi asuhan dalam rangka peningkatan mutu dan peningkatan
keselamatan pasien;
9. Memfasilitasi dalam proses penetapan mutu prioritas;
10. Memimpin serta memfasilitasi proses analisis dan validasi data;
11. Berkoordinasi dengan para pimpinan khususnya direktur utama rumah sakit
dalam proses penetapan mutu klinis, mutu manajemen, dan indikator sasaran
keselamatan pasien;
12. Bersama para pimpinan menyusun sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP), dan proses grading risikonya, serta investigasinya;
13. Memfasilitasi investigasi dan proses analisis akar masalah dari IKP;
14. Memfasilitasi proses manajemen risiko meliputi identifikasi risiko, rangking risiko,
dan analisis risiko serta penyusunan langkah mitigasi risiko;
15. Mensosialisasikan hasil pencapaian program penjaminan mutu secara reguler
kepada seluruh elemen rumah sakit;
 16. Melakukan upaya pembandingan/benchmarking dari hasil pengukuran mutu
dengan sumber data eksternal;
17. Mengkampanyekan dan melakukan survey budaya keselamatan;
18. Memerintahkan dan menugaskan staf untuk melaksanakan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien;
19. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
20. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari unit kerja terkait;
21. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi, dan
tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;

Sekretaris Tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Membantu ketua dalam proses menyusun draft regulasi terkait pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan keselamatan pasien;
2. Membantu ketua dalam proses menyusun program kerja PMKP;
3. Membantu ketua dalam berkoordinasi dengan seluruh unit di rumah sakit dalam
proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan peningkatan keselamatan pasien;

5. Menyusun laporan bulanan atas kegiatan peningkatan mutu dan peningkatan

keselamatan pasien yang diselenggarakan di rumah sakit;

6. Memfasilitasi dan berkoordinasi dengan unit-unit, pejabat terkait, dalam proses

standarisasi asuhan dalam rangka peningkatan mutu dan peningkatan
keselamatan pasien;
7. Memfasilitasi dalam proses penetapan mutu prioritas;
8. Melaksanakan validasi data;
9. Membantu ketua dalam proses analisis data;
10. Membantu ketua dalam proses penyusunan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP), dan proses grading risikonya, serta investigasinya;

11. Memfasilitasi investigasi dan proses analisis akar masalah dari IKP;

12. Membantu ketua dalam proses manajemen risiko meliputi identifikasi risiko,
rangking risiko, dan analisis risiko serta penyusunan langkah mitigasi risiko;

13. Membantu ketua dalam mensosialisasikan hasil pencapaian program

penjaminan mutu secara reguler kepada seluruh elemen rumah sakit;

14. Membantu ketua dalam upaya pembandingan/benchmarking dari

hasil pengukuran mutu dengan sumber data eksternal;
15. Melaksanakan tugas lain dari atasan dalam kegiatan yang terkait dalam kegiatan
 PMKP;
16. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dari sub komite peningkatan mutu, sub komite keselamatan pasien dan
sub komite manajemen risiko;
17. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
18. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit;
19. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di lingkungan
Rumah Sakit dan pihak luar melalui surat tertulis, email, dan telepon.

Koordinator Mutu mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Berkoordinasi dengan komite medik untuk:

a. Menyusun dan merevisi clinical pathway;
b. Melaksanakan minimal minimal 5 clinical pathway setiap KSM;
c. Mengevaluasi pelaksanaan clinical pathway melalui rekam medis;
2. Berkoordinasi dengan unit-unit untuk melakukan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi program peningkatan mutu;
3. Menjalankan program mutu melalui proses penyusunan profil indikator, pemilihan
data, pengumpulan data, analisis data, validasi data, dan publikasi data ;
4. Mengumpulkan data indikator mutu dari penanggung jawab pengumpulan data;
5. Bersama dengan ketua dan sekretaris melakuakan analisis, validasi, serta monev
mutu;
6. Melakukan evaluasi dan tindak lanjut rekomendasi perbaikan;
7. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
8. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pathway dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit;
9. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta pelaksanaan clinical pathway dan
hal-hal lainnya yang berhubungan dengan mutu rumah sakit;
10. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan
clinical pathway rumah sakit dari penanggung jawab pengumpulan data mutu.
11. Mengawasi mutu pelayanan klinis

Anggota Sub Tim Mutu, mempunyai tugas :

1. Mengatur rapat dan jadwal rapat
2. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal
3. Bersama dengan ketua dan sekretaris melakuakan analisis, validasi, serta monev
mutu;
4. Mendokumentasikan hasil laporan capaian mutu rumah sakit, pelaporan insiden
 keselamatan pasien dan manajemen risiko;
5. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya;
6. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dari anggota Sub Komite
Mutu, dan penanggung jawab data dan pengumpul data;
7. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu;
8. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan
pasien dari unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit;
9. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
10. Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit
melalui surat tertulis, email, dan telepon.
11. Melakukan pengumpulan data dari Penanggung jawab Pengumpulan Data, baik
Indikator Mutu klinis, Indikator Mutu manajemen, Indikator Sasaran keselamatan
pasien, data. Surveillance, maupuan data Indikator mutu unit lainnya;
12. Meminta laporan data indikator unit kepada Penanggungjawab Pengumpulan
Data (PIC);
13. Melakukan entri data mutu di SISMADAK;
14. Bersama dengan ketua dan sekretaris melakuakan analisis, validasi, supervisi
serta monev mutu;
15. Meminta seluruh staf di dalam unit untuk mendukung pelaksanaan upaya
peningkatan mutu.

Koordinator Keselamatan Pasien mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Mengembangkan program keselamatan pasien di rumah sakit;

2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program peningkatan keselamatan
pasien rumah sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
keselamatan pasien rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal keselamatan pasien rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisa insiden serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran;
6. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien dan
investigasi sederhana pada Insiden Keselamatan Pasien dengan grade hijau dan
biru;
7. Menyusun Root Cause Analysis (RCA) pada laporan Insiden Keselamatan Pasien
dengan grade kuning dan merah;
8. Membantu ketua tim PMKP dalam pelaporan IKP ke internal dan eksternal;
9. Memberikan pertimbangan kepada direktur dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
 10. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
11. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien.

Anggota Sub Tim KPRS mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal

2. Mendokumentasikan hasil laporan capaian mutu rumah sakit, pelaporan insiden
keselamatan pasien;
3. Mengerjakan tugas-tugas administratif dan kesekretariatan lainnya;
4. Meminta laporan pelaksanaan program dari anggota
5. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Rumah Sakit terkait
pelaksanaan program KPRS;

6. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
7. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan KPRS pasien dari unit-unit
kerja di lingkungan Rumah Sakit;
8. Melakukan komunikasi internal kepada unit kerja di lingkungan Rumah Sakit melalui
surat tertulis, email, dan telepon.

9. Menerima laporan insiden keselamatan pasien di sistem pencatatan dan pelaporan

insiden keselamatan pasien;
10. Menerima laporan investigasi sederhana dari Kepala Unit/Ruang/Instalasi jika
insiden memiliki grading biru/hijau;
11. Melaporkan kepada Ketua Sub Tim KPRS jika ada laporan insiden yang
memiliki grading Kuning/ Merah;
12. Membuat rekapan laporan insiden keselamatan pasien dan dilaporkan kepada
ketua Sub Tim KPRS;
13. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
14. Meminta seluruh staf di dalam unit untuk mendukung pelaksanaan upaya
keselamatan pasien;

Koordinator Manajemen Risiko mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Mengembangkan program manajemen risiko klinis di rumah sakit;

2. Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program manajemen risiko klinis
rumah sakit;
3. Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
 manajemen risiko klinis rumah sakit;
4. Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal manajemen risiko klinis rumah sakit;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan risiko, analisa risiko klinis serta mengembangkan
solusi untuk pembelajaran;
6. Memberikan masukan dan menjalankan fungsi manajemen risiko ;
7. Mengkoordinasikan pengumpulan laporan Insiden Keselamatan Pasien khususnya
yang termasuk Kondisi Potensial Cedera (KPC);
8. Membantu ketua Komite PMKP dalam pelaporan IKP ke internal dan eksternal;
9. Memberikan pertimbangan kepada direktur dalam rangka pengambilan kebijakan
tentang Manajemen Risiko Klinis;
10. Membuat laporan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) terkait risiko risiko
klinis yang ada di rumah sakit;
11. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko klinis seluruh unit
kerja rumah sakit;
12. Melakukan supervisi dalam pelaksanan program atau kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
13. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Direktur rumah sakit dengan tugas
kegiatan manajemen risiko klinis;
14. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan manajemen risiko klinis.

PIC data mempunyai tugas sebagai berikut :

1. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
2. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja, keselamatan pasien dan
manajemen resikonya (risk grading)
3. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit kerja,
keselamatan pasien dan manajemen resikonya (risk grading)
4. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit
tentang pencapaian indikator mutu unit kerja
5. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit kerja ke
unit terkait
6. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP