PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA

RSU PREMAGANA
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena Program Komite Tenaga
Kesehatan Lainnya di RSU Premagana dapat dibuat. Program ini akan dijadikan panduan oleh Komite
Tenaga Kesehatan Lainnya dalam melaksanakan kegiatan untuk mengukur mutu dan kualitas
pelayanan di RS.
Pada Kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSU Premagana, sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan RSU Premagana.
Program ini akan terus mengalami perbaikan kedepan seiring dengan peningkatan pengetahuan
Rumah Sakit terhadap kesehatan yang ada, sehingga kedepan masih perlu adanya perbaikan.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan program ini, kami
sampaikan terima kasih dan penghargaan yang tinggi. Semoga amal kebaikan diterima oleh Tuhan
Yang Maha Esa.

Batubulan, 04 September 2022

Tuhan Yang Maha Esa
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Ni Komang Wijayanti, S.ST. Keb

NIK: 007.2401.05
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

PERATURAN DIREKTUR RSU PREMAGANA

Nomor :
TENTANG
PEDOMAN KERJA KOMITE MUTU TENAGA KESEHATAN LAINNYA
RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA

DIREKTUR RSU PREMAGANA

Menimbang :
a. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat akan tata kelola mutu rumah
sakit yang baik, maka perlu dibentuk Tim Mutu di rumah sakit yang
mengkoordinasikan penerapan mutu di rumah sakit;
b. Bahwa Tim Mutu dalam menjalankan tugas dan fungsinya memerlukan
suatu pedoman agar pengelolaan mutu rumah sakit dapat berjalan dengan
baik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud butir a dan b,
maka perlu ditetapkan Peraturan Direktur RSU Premagana tentang Pedoman
Kerja Tim Mutu di RSU Premagana.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan ( Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan
Perijinan Rumah Sakit;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020 tentang Komite Mutu
Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/503/2020 tentang Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
11. Keputusan Direktur PT Gana Batubulan Nomor: 001/PER-PT.GB/X/2020
tentang Peraturan Internal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : PERATURAN DIREKTUR RSU PREMAGANA TENTANG

PEDOMAN KERJA TIM MUTU DI RSU PREMAGANA

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur yang dimaksud dengan :
(1) Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatan untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung meupun tidak
langsung di Rumah Sakit;
(2) Rumah sakit adalah fasilitas yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat;
(3) Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah keseluruhan tata kelola mutu melalui
kegiatan komprehensif dan integrative untuk memantau, menilai dan meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien serta manajemen risiko sehingga mutu rumah sakit lebih baik;
(4) Tim Mutu adalah organisasi non structural yang membantu Direktur Rumah Sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen
risiko serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.

BAB II
ORGANISASI
Bagian Kesatu
Tim Mutu
Pasal 2
(1) Tim Mutu membantu Direktur Rumah Sakit dalam mengelola dan memandu program
peningktan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit;
(2) Tim Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berada dibawah dan bertanggung
jawab kepada Direktur Rumah Sakit;
(3) Direktur Rumah Sakit menetapkan kebijakan, prosedur, dan sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Tim Mutu.
 Pasal 3
(1) Susunan organisasi Tim Mutu terdiri paling sedikit terdiri atas:
a. Ketua
b. Sekretaris
c. Anggota
d. PIC Data / Penanggung Jawab Pengumpul Data
(2) Tim Mutu dapat terdiri dari Koordinator Peningkatan Mutu . Koordinator
Keselamatan Pasien, dan Koordinator Manajemen Risiko;
(3) Ketua, Sekretaris, Koordinator dan Anggota dipilih dan diangkat oleh Direktur
Rumah Sakit.

Pasal 4
(1) Keanggotaan Tim Mutu terdiri atas:
a. Tenaga Kesehatan Lain;
b. Tenaga Sub Komite Tenaga Kesehatan Lain
(2) Jumlah anggota Tim Mutu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan
kemampuan dan ketersediaan sumber daya manusia Rumah Sakit.

Bagian Kedua
Tata Hubungan Kerja
Pasal 5
Tata hubungan kerja Tim Mutu meliputi:
(1) Tim Mutu dalam menjalankan tugas dan fungsinya berkoordinasi dengan unsur
Komite Medik, Komite Keperawatan, Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi,
dan unsur organisasi dan unit terkait lainnya;
(2) Koordinasi Tim Mutu dilakukan melalui tata hubungan kerja penyelenggaraan mutu di
rumah sakit yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit meliputi:
a. Tata hubungan kerja dalam penerapan peningkatan mutu rumah sakit;
b. Tata hubungan kerja dalam penerapan keselamatan pasien dan;
c. Tata hubunan kerja dalam penerapan manajemen risiko.
 BAB VI
PENUTUP
Pasal 6

Peraturan Direktur ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor tentang Pedoman Kerja Tim Mutu
Rumah Sakit

1. PENDAHULUAN

Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan menyatakan bahwa upaya
kesehatan adalah setiap kegiatan dan / atau serangkaian kegiatan yang dilakukan secara
terpadu, terintegrasi dan berkesinambungan untuk memelihara dan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dalam bentuk pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan, pengobatan
penyakit, dan pemulihan kesehatan oleh pemerintah dan / atau masyarakat. Upaya kesehatan
merupakan tanggung jawab semua pihak, baik pemerintah maupun masyarakat. Upaya
kesehatan membutuhkan peran tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan.
Tenaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan / atau keterampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan / atau ketrampilan melalui pendidikan dibidang kesehatan yang
untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas membutuhkan tenaga kesehatan yang
kompeten. Kompetensi tenaga kesehatan akan terpenuhi melalui peningkatan kompetensi
tenaga kesehatan akan menghasilkan upaya kesehatan yang berkualitas.
Pelayanan kesehatan yang diterima oleh masyarakat merupakan pelayanan kesehatan
yang berkualitas tinggi. Setiap warga negara memiliki hak untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Sesuai dengan undangan – undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit menyatakan rumah sakit meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Menurut
buku pedoman Peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun
1994, Upaya peningkatan Mutu Pelayanan rumah sakit adalah : keseluruhan upaya dan
kegiatan yang komprehensif dan integratif.
Komite Tenaga Kesehatan Lain RSU Premagana dibentuk dengan fungsi merumuskan
standar profesi / standar pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di RSU Premagan sebagai acuan
dalam pelaksanaan kegiatan kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain diperlukan penyusunan
program kerja agar pelaksanaan tugas menjadi terarah.

2. LATAR BELAKANG
Rumah sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan berisiko tinggi (
higt risk). Terlebih dalam kondisi lingkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahanya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah Clinical governance, dengan unsur staf
medis yang domain. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi
di Rumah Sakit sebagaiman dimaksud dalam pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
 Keberadaan staf Tenaga Kesehatan Lain dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan
karena kualitas pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf Tenaga Kesehatan
Lain di Rumah sakit tersebut. Yang lebih penting lagi kinerja staf Tenaga Kesehatan Lain akan
sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit. Untuk itu rumah sakit perlu
menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik untuk melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan
amanat peraturan perundang – undangan yang terkait dengan keseharan dan perumah sakitan.
3. TUJUAN
a.Tujuan Umum

Meningkatkan mutu pelayanan Tenaga Kesehatan Lain Rumah sakit Islam Ibnu Sina
Simpang Empat dan mendorong pelaksanaan kegiatan meningkatkan dan pengembangan
kualitas sumber daya manusia pendukung pelayanan kesehatan untuk memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien
b. Tujuan Khusus

1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas dan perencanaan kerja yang akan dilakukan dalam
periode satu tahunkedepan.

2. Mendapatkan dan memastikan staf Tenaga Kesehatan Lain yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan rumah sakit.

3. Tersusunnya jenis – jenis kewenangan klinisbagi setiap staf Tenaga Kesehatan Lain yang
melakukan pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di rumah sakit sesuai dengan
profesinyamasing- masing

4. Dasar bagi direktur rumah sakit untuk menerbitkan penugasan klinis bagi staf Tenaga
Kesehatan Lain untuk melakukan pelayanan Tenaga Kesehatan Lain di rumahsakit.

5. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf Tenaga Kesehatan Lain dan institusi rumah
sakit dihadapan pasien, penyandang dana, dan pemangku kepentingan ( stakeholders )
rumah sakitlainnya.

6. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh stafTenaga

Kesehatan Lain yang bermutu, kompeten, etis danprofessional.

7. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan.

4. KEGIATAN POKOK
4.1 PENYUSUNAN RENCANA PROGRAM KEGIATAN MASING – MASING SUB KOMITE
a. (SDM)

LANGKAH- RENCANA TEMPAT PELAKSA

TARGET
KEGIATAN TUJUAN LANGKAH ANGGARA PELAKSANA NA DAN
WAKTU
KERJA N AN PESERTA
pengumpulan Agar ada data Meliputi Anggaran Januari RSU Komite
database staf base yang valid kegiatan rutin 2022 Premagana Nakes
Tenaga tentang staf pelayanan lain
Kesehatan Tenaga kesehatan
Lain Kesehatan atau tindakan
berdasarkan Lain yang
data SIM –RS dilakukan
oleh setiap
staf Tenaga
Kesehatan
Lain.
Pengumpulan
data
dilakukan
setiap bulan.

pengumpulan Untuk Data SIP/SIK Anggaran Januari RSU Komite

data SIP/SIK memastikan dikumpulkan rutin 2022 Premagana Nakes
bahwa setiap dan lain
tenaga nakes dilakukan
lain sudah pencocokan/
meniliki verifikasi
SIP/SIK yang bekerjasama
masih berlaku dengan
bagian SDM.

Validasi Untuk Dilakukan Anggaran Januari RSU Komite

database staf memeriksa verifikasi rutin 2022 Premagana Nakes
Tenaga keaslian berkas kepada lain
Kesehatan yang diberikan institusi
Lain tenga nakes pendidikan
berdasarkan lain. terkait
data dengan
pendidikan alumusnya,
dari kolegium serta kepada
ataupun kolegium
seminar terkait perihal
kewenangan/
kompetensi
yang dimiliki
oleh staf
Tenaga
Kesehatan
Lain tersebut
oleh Direktur.
pemeriksaan Untuk Pemeriksaan Anggaran Jan – RSU K$RS
kesehatan memeriksa kesehatan rutin maret Premagana
apakah tenaga dilakukan 1 2022
kesehatan tahun sekali,
masih layak sesuai
atau tidak di Permenkes
unit kera 755/ 2011
masing-masing
Rekredensial Untuk Rekredensial Anggaran Maret RSU Komite
melakukan dilakukan rutin 2022 Premagana Nakes
kredensial terhadap staf lain
ulang bagi Tenaga
tenaga nakes Kesehatan
lain yang habis Lain yang
masa berlaku telah memiliki
SPK nya SIP/SIK
sebelumnya,
baik yang
disertai
penambahan
Penyusunan Agar rincian Pernyusunan Anggaran April RSU Komite
rekomendasi kewenangan rekomendasi rutin 2022 Premagana Nakes
Clinical klinis sesuai disesuaikan lain
Previllege dengan dengan
kompetensi white paper
yang dimiliki staf Tenaga
Kesehatan
Lain dan
disesuaikan
dengan kondisi
faktual.
Revisi Menerbitkan Penunjukan Anggaran Mei RSU Komite
Clinical clinical klinis rutin 2022 Premagana Nakes
appoinment dilakukan lain
Appointmen
(SPK) bila sudah
t berdasrkan ada verifikasi
RKK clinical
privilege.
Sosialisasi Adanya Sosialisasi Anggaran Mei RSU Komite
audit kinerja sosialisasi dilakukan rutin 2022 Premagana Nakes
staf Tenaga tentang melalui lain
Kesehatan mekanisme forum
Lain audit kinerja pertemuan
tenaga nakes para
lain anggota
staf
Tenaga
Kesehatan
Lain,
komite
Tenaga
Kesehatan
Lain, dan
manajemen
pengumpulan Melakukan Audit Anggaran Juni & RSU Komite
audit kinerja pengumpulan kinerja rutin des 2022 Premagana Nakes
Tenaga data audit didasarkan lain
Kesehatan tenaga nakes pada data
Lain lain harian
pelayanan
yang
dilakukan
oleh
Tenaga
Kesehatan
Lain, dan
dilaporkan
secara
periodik
setiap
triwulan.
Pengumpulan Adanya Koordinasi Anggaran Januari RSU Komite
PPK standar asuhan bersama rutin 2022 Premagana Nakes
pelayanan Ketua KSM lain
untuk PPA terkait
Evaluasi PPK Adanya Dilakukan Anggaran Juni & RSU Komite
evaluasi bersama- rutin des 2022 Premagana Nakes
terhadap sama dengan lain
kepatuhan Ketua KSM
terhadap PPK
Terkait
Pengumpulan Adanya Koordinasi Anggaran Maret RSU Komite
Clinical clinical bersama rutin 2022 Premagana Nakes
pathway sesuai Ketua KSM lain
Pathway
dengan terkait
penyakit yang
ditetapkan per
KSM
Evaluasi Adanya Dilakukan Anggaran Juni & RSU Komite
Clinical evaluasi bersama- rutin des 2022 Premagana Nakes
Pathway terhadap sama dengan lain
kepatuhan Ketua KSM
terhadap
Terkait
clinical
pathway
Sosialisasi Adanya Dilakukan Anggaran Juni RSU Komite
Audit sosialisasi hasil melalui rutin 2022 Premagana Nakes
Tenaga audit dan forum lain
Kesehatan rencana tindak pertemuan
Lain lanjut para anggota
staf Tenaga
Kesehatan
Lain, komite
Tenaga
Kesehatan
Lain, dan
manajemen.
Pemantauan Adanya Dilakukan Anggaran Juni & RSU Komite
Premagana
Audit Tenaga penilaian secara rutin des 2022 Nakes
tentang tenaga bersama lain
Kesehatan
kesehatanlain antara
Lain
KSM
terkait,
komite
Tenaga
Kesehatan
Lain, dan
manajeme
n.
Pengumpulan Adanya Dilakukan Anggaran Novemb RSU Komite
Renstra rencana diklat oleh komite rutin er 2022 Premagana Nakes
p2KB masing2 Tenaga lain
seluruh KSM profesi sesuai Kesehatan
kebutuhan Lain dan
KSM terkait
yang
berkoordinasi
dengan
manajemen
Rekomendasi Membuat Dilakukan Anggaran Oktober RSU Komite
P2KB KSM rekmendasi oleh komite rutin 2022 Premagana Nakes
pelatihan pada Tenaga lain
diklat RS Kesehatan
Lain dan
KSM
Sosialisasi Anggaran Novemb RSU Komite
a. Pemasang
Etika dan rutin er 2022 Premagana Nakes
an banner
Disiplin staf lain
etika dan
Tenaga
disiplin
Kesehatan
profesidi tiap
Lain
KSM
b. penerbitan
buletin etika
profesi /
rubrik etika
di majalah
Pemantauan Adanya a. Melakukan Anggaran Juli RSU Komite
berkala Etika pemantauan ronde berkala rutin 2022 Premagana Nakes
dan etik dan tri wulan di lain
Disiplin staf disiplin kepada setiap ruang
Tenaga atasan rawatan
Kesehatan langsung dan
Lain ronde
Menyusun Membuat Dilakukan Anggaran Agustus RSU Komite
tatalaksanaal laporan hasil oleh sub rutin 2022 Premagana Nakes
ur pelaporan pengamatan komite yang lain
dan etik dan disosialisasi
penanganan disiplin kan melalui
masalah rapat para
etika Ketua KSM
dandisiplin dengan
Medic manajemen
RS.
Pembentukan Adanya komite Dilakukan Anggaran April RSU Komite
Komite Etik etik intas oleh rutin 2022 Premagana Nakes
RS sektoral dan manajemen lain
profesi RS yang
berkoordinasi
dengan
Komite
Medik
 V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. PROGRAM SUB KOMITE KREDENSIAL

a) Penyusunan panduan kredensial &rekredensial

b) pengumpulan database stafTenaga Kesehatan Lain berdasarkan data SIM–RS
c) pengumpulan dataSIP/SIK
d) pengumpulan database staf Tenaga Kesehatan Lain berdasarkan data pendidikan dari
kolegium ataupun seminar
e) pemeriksaankesehatan
f) rekredensial
g) penyusunan rekomendasi kewenangan klinis (Clinical Privilege)
h) Penerbitan penugasan klinis (Clinical Appointment)

2. PROGRAM SUB KOMITE MUTUPROFESI

a) Sosialisasi audit kinerja Tenaga KesehatanLain
b) pengumpulan audit kinerja Tenaga KesehatanLain
c) pengumpulan PPK
d) Evaluasi PPK
e) Pengumpulan dan revisi TMO
f) Pengumpulan Clinical Pathway
g) Evaluasi Clinical Pathway
h) Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
i) Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
j) Pengumpulan Renstra P2KB seluruhKSM
k) Rekomendasi P2KBKSM

3. PROGRAM SUB KOMITE ETIK DAN DISIPLINPROFESI

a. Sosialisasi Etika dan disiplin Tenaga KesehatanLain

b. pemantauan berkala etika dan disiplin Tenaga KesehatanLain
c. menyusun tatalaksana alur pelaporan penanganan masalah etik dan disiplin Tenaga
KesehatanLain
d. pembentukan komite etik
e. Pembentukan Komite Etik Penelitian
f. Case Report Etika dan Disiplininprofesi
g. Penelitian terkait etik dan disiplinprofesi
VI. Sasaran

No. Kegiatan Indikator Target

1 Sumber Daya Manuasia (SDM)
A Penyusunan Panduan Tercapainya 100 % Penyusunan Panduan 100%
Kredensial
Kredensial dan Rekredensial
dan Rekredensial
B pengumpulan database Tercapainya 100 % pengumpulan 100%
Tenaga Kesehatan Lain database Tenaga Kesehatan Lain
berdasarkan berdasarkan data SIM –RS
data SIM –RS
C pengumpulan data SIP/SIK Tercapainya 100 % pengumpulan data 100%
SIP/SIK
D pengumpulan database Terlaksananya pengumpulan database 100%
Tenaga Kesehatan Lain Tenaga Kesehatan Lain 100 %
berdasarkan data pendidikan
dari kolegium
ataupun seminar
F pemeriksaan kesehatan Tercapainya 100% Pemeriksaan kesehatan 80%
G Rekredensial Tercapainya 100% Rekredensial Tenaga 70%
Kesehatan
Lain.
Penyusunan rekomendasi Tercapainya 100% penyusunan rekomendasi
2 Clinical
Clinical Previllege
Previlege
Penerbitan 100% tercapainya penerbitan 100 %
Clinical Clinical Appointment
Appointment
Sosialisasi audit kinerja Tenaga Tercapainya 100% Sosialisasi audit kinerja 100%
Tenaga
Kesehatan Lain
Kesehatan Lain
pengumpulan audit kinerja Tercapainya 85% Audit kinerja Tenaga
3 Kesehatan Lain
Tenaga Kesehatan Lain
Pengumpulan PPK Tercapinya 100% pengumpulan PPK 75%
Evaluasi PPK Tercapainya 85% evaluasi PPK 100%
4 Pengumpulan dan Revisi TMO Seluruh KSM

Pengumpulan Clinical Pathway Seluruh KSM ada Clinical Pathway 75%

Evaluasi Clinical Pathway Seluruh KSM ada Evaluasi Clinical Pathway 75%
Sosialisasi Audit Tenaga Seluruh anggota KSM mendapat sosialisassi 75%
Kesehatan Lain
Pemantauan Audit Tenaga Seluruh KSM dilakukan audit 80%
Kesehatan Lain
Pengumpulan Renstra p2KB Seluruh Anggota KSM ada rencana diklat 80%
seluruh KSM
 Rekomendasi P2KB KSM Seluruh Anggota KSM ada rekomendasi ke 80%
5 diklat RS

Sosialisasi Etika dan Disiplin Seluruh Anggota KSM

100 %
Tenaga Kesehatan Lain
Ruang Rawat Inap, IGD & Rawat Jalan 100 %
a. Pemasangan banner etika
dan disiplin profesiditiap
KSM
Seluruh buletin untuk tenaga kesekatan lain 50%
b. penerbitan buletin
etika profesi / rubrik
etikadi majalah
Pemantauan berkala Etika dan Ada laporan 60%
Disiplin Tenaga Kesehatan
Lain
Menyusun tatalaksanaalur Anggota Sub Komite Etik dan Disiplin Profesi 60%
pelaporan dan penanganan
masalah etika dandisiplin
Medik
Pembentukan Komite Etik Terlaksananya Pembentukan Komite etik RS 100%
RS
Pembentukan Komite Etik Terlaksananya pembentukan Komite etik dan 100%
Penelitian & RS Penelitian RS.
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Sub Kredensial Tahun

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kegiatan

1 Penyusunan panduan kredensial dan

Rekredensial
2 Pengumpulan database Tenaga Kesehatan Lain
berdasarkan
Data SIM –RS
3 Pengumpulan data SIP/SIK
4 Pegumpulan database Tenaga Kesehatan Lain
berdasarkan data pendidikan dari kolegium
ataupun seminar
5 Pemeriksaan kesehatan
6 Rekredensial
7
Penyusunan rekomendasi Clinical Previllege
8 Penerbitan Clinical Appointment
2. Sub Komite Mutu Profesi
1 Sosialisasi audit kinerja Tenaga Kesehatan Lain
Pengumpulan audit kinerja Tenaga Kesehatan
2
Lain
3 Pengumpulan PPK
4 Evaluasi PPK
5 Pengumpulan dan Revisi TMO
6 Pengumpulan Clinical Pathway
7 Evaluasi Clinical Pathway
8 Sosialisasi Audit Tenaga Kesehatan Lain
Pemantauan Audit Tenaga Kesehatan Lain
9
10 Pengumpulan Renstra P2KB seluruh KSM
11 Rekomendasi P2KB KSM
3. Sub Komite Etika Dan Disiplin Profesi
Sosialisasi Etika dan Disiplin Tenaga Kesehatan
1
Lain
a. Pemasangan banner etika dan disiplin
profesi di tiap KSM
b. Penerbitan bulletin etika profesi/rubik Menyesuaikan
etika di majalah
Koordinasi dengan tim / satgas rekam
2 Pemantauan berkala Etika dan Disiplin Medik medik, komite keperawatan dan komite farmasi
RS
Menyusun tatalaksana alur pelaporan dan
3 penanganan masalah etika dan disiplin Tenaga
Kesehatan Lain
Koordinasi dengan Bagian Hukum dan
4 Pembentukan Komite Etik RS Etika RS
VIII. MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN MASING – MASING
SUB KOMITE

a. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan kredensial karyawanbaru

dan rekredensial untuk karyawan lama tiap 3 tahun dan dilaporkan kepada direktur

b. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan pengembangan staf medis
baik formal maupun non formal dan dilaporkan kepadadirektur

c. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pelaksanaan audit Medis dan dilaporkan
kepadaDirektur

d. Komite Tenaga Kesehatan Lain melakukan evaluasi pembinaan etik dan disiplin profesi staf
medis dan dilaporkan kepadaDirektur

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASIKEGIATAN

a. Pencatatan kegiatan sub komite dilakukan masing – masing sub komite dilaporkan ke Ketua
Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah melaksanakankegiatan

b. Pencatatan kegiatan yang dilaksanakan komite dilakukan oleh sekretaris dilaporkan kepada
ketua Komite Tenaga Kesehatan Lain setelah selesai melaksanakankegiatan

c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh ketua komite Tenaga Kesehatan Lain setelah selesai
melakukan kegiatan dan setiap tahun seluruh kegiatan dilaporkan kepadaDirektur

d. Evaluasi kegiatan tahunan dilakukan setiap tahun dilaporkan kepada Direktur dalam bentuk
laporantahunan.
b) PENUTUP

Demikianlah program kerja Komite Tenaga Kesehatan Lain RSU Premagana,

partisipasi dan keterlibatan seluruh anggota Komite Tenaga Kesehatan Lain dan
pimpinan Rumah Sakit sangat mendukung terlaksananya program ini demi peningkatan
mutu pelayanan di Rumah Sakit.

Batubulan, 04 September 2022

Tuhan Yang Maha Esa
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya

Ni Komang Wijayanti,
S.ST. Keb
NIK:
007.2401.05