RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA

Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu

Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Made Kesuma Dewi
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Ary Puspadewi
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama :
Unit Kerja : Farmasi
Pendidikan Formal : DIII Farmasi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Membantu apoteker atau pimpinan unit √
membuat dokumen perencanaan
2 Mengarsipkan dokumen √
3 Memonitor order pengadaan √
4 Mencatat kebutuhan yang sudah ditetapkan √
5 Mencatat dalam buku penerimaan √
6 Melakukan penempatan barang sesuai SPO √
7 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
8 Verifikasi barang yang harus segera √
didistribusikan
9 Menerima permintaan barang dari unit yang ada √
di RS
10 Mendistribusikan barang ke unit pemesanan √
sesuai SPO
11 Membuat dokumentasi √
12 Menghitung dosis/jumlah obat dalam resep yang √
akan diberikan
13 Menghitung harga obat dalam resep yang akan √
diberikan
14 Menyerahkan hasil kalkulasi pada kasir √
15 Melakukan pencatatan √
16 Meniapkan bahan obat (sesuai SPO) √
17 Menyiapkan pengemas (sesuai SPO) √
18 Membantu pelaksanaan dispensing di unit √
farmasi (sesuai SPO)
19 Melaksanakan pencatatan √
20 Verifikasi kesesuaian resep obat dan obat yang √
diberikan (sesuai SPO)
21 Melakukan penyerahan obat (sesuai SPO) √
22 Membuat dokumentasi √
23 Verifikasi dokumen permintaan barang √
24 Menyiapkan sediaan farmasi/perbekalan √
kesehatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

25 Pelaksanaan distribusi sesuai SPO √

26 Membuat dokumentasi sesuai SPO √
27 Menyiapkan obat √
28 Melakukan peracikan √
29 Melakukan pengemasan √
30 Memberikan etiket √
31 Memeriksa kesesuaian obat dengan resep √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Kadek Yustin Siwi Lestari
Unit Kerja : Radiologi
Pendidikan Formal : DIII Radiologi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Kepala

2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √

Non Kontras Thorax
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Abdomen
4 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Tulang Belakang
5 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Ekstremitas
6 Melakukan Tindakan Radiografi Di Ruangan √
7 Menyiapkan Bahan Bahan Kontras Radiografi √
8 Melakukan Tindakan Processing Film √
9 Membuat Larutan Processing Film √
10 Melakukan Identifikasi Film √
11 Melakukan Pemeliharaan Dan Perawatan Alat- √
Alat Radiologi
12 Melakukan Dinas Jaga √
13 Melaksankan Pendidikan Dan Bimbingan √
Radiografer Radiografi
14 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta √
15 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Radiografer Tingkat√
Propinsi Sebagai Anggota Aktif
16 Melakukan Pengelolaan Ruangan Radiologi √
17 Melakukan Radiografi Dengan Kontras Traktur √
Urinarius
18 Melakukan Persiapan Pemeriksaan USG √
19 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Dengan CT √
Scan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : I Wayan Jaya Palguna
Unit Kerja : Radiologi
Pendidikan Formal : DIII Radiologi

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Kepala

2 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √

Non Kontras Thorax
3 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Abdomen
4 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Tulang Belakang
5 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi √
Non Kontras Ekstremitas
6 Melakukan Tindakan Radiografi Di Ruangan √
7 Menyiapkan Bahan Bahan Kontras Radiografi √
8 Melakukan Tindakan Processing Film √
9 Membuat Larutan Processing Film √
10 Melakukan Identifikasi Film √
11 Melakukan Pemeliharaan Dan Perawatan Alat- √
Alat Radiologi
12 Melakukan Dinas Jaga √
13 Melaksankan Pendidikan Dan Bimbingan √
Radiografer Radiografi
14 Mengikuti Seminar/Lokakarya Sebagai Peserta √
15 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Radiografer Tingkat√
Propinsi Sebagai Anggota Aktif
16 Melakukan Pengelolaan Ruangan Radiologi √
17 Melakukan Radiografi Dengan Kontras Traktur √
Urinarius
18 Melakukan Persiapan Pemeriksaan USG √
19 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Dengan CT √
Scan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √
3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

30 Melakukan amniotomi √
31 Melakukan pertolongan persalinan normal √
32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √
61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

V BAYI DAN BALITA

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √
bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

114 Melakukan pemeriksaan fisik √

115 Memberi penyuluhan tentang KB √
116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √
bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Made Apriani,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Dwi Puspayanti,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Made Sri Sukmantari,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Windari,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : I Gusti Ayu Meitiari Susanthi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Ayu Saptarini,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Putu Mariani,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Luh Kadek Hartaningsih,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Risa Deriana Putri,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Suwandewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Luh Putu Meliawati,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Henny Gusnianti,SST.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIV Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Putu Pande Novia Laksmi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Luh Putu Ayu Werdi Santi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Noviani,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Bersalin
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Julinda Dewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ayu Made Rai Astiti Asih,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Eka Krismayuni,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Made Kartini Santi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Nursing Privilege)

Identitas
Nama : Ni Komang Ayu Sumantriani,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni made Ema Herlina,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Nursing Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Febriyanti,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Putu Diah Puspita Dewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Julinda Dewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ima Fenti Tunjungsari,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Perinatologi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Suartini,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Dewa Ayu Micha Estiria,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Listiari,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Ari Purnami,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Kadek Mela Rahyunita Ulandari,Amd.Keb
Unit Kerja : Kamar Operasi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Rika Damayanti,Amd.Keb
Unit Kerja : Kamar Operasi
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Made Wirastuti,Amd.Keb
Unit Kerja : Poliklinik
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Trisna Swandewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Ni Wayan Arik Saraswati,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

(Clinical Privilege)

Identitas
Nama : Putu Ratih Mustika Dewi,Amd.Keb
Unit Kerja : Ruang Rawat Inap
Pendidikan Formal : DIII Kebidanan

NO KEWENANGAN KLINIS KOMPETEN MEMERLUKAN

SUPERVISI
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

2 Melakukan pemeriksaan penunjang √

3 Melakukan pendidikan kesehatan kebutuhan √
nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
5 Memberikan informasi tentang Program √
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan kebutuhan √
seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil √
8 Mengkaji status gizi √
9 Memberikan pendidikan kesehatan mengatasi √
ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan USG √
11 Melakukan pemeriksaan abdomen pengukuran √
tinggi fundus uteri/posisi/presentasi dan
penurunan janin
12 Menilai keadaan janin dengan menggunakan √
Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil √
14 Melakukan persiapan tindakan operasi √
15 Serah terima pasien ke kamar operasi √
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin √
18 Melakukan pemeriksaan penunjang √
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu bersalin √
20 Memberikan dukungan psikologis bagi ibu dan √
keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi dan rasa √
nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama persalinan √
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera mungkin √
(IMD) dan mendukung ASI ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan √
25 Memonitor tanda- tanda vital √
26 Melakukan pemeriksaan panggul √
27 Memantauan kemajuan persalinan dengan √
partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat persalinan √
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan √
persalinan
30 Melakukan amniotomi √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

31 Melakukan pertolongan persalinan normal √

32 Menjepit, dan memotong tali pusat √
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir √
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini √
35 Melakukan observasi kontraksi uterus √
36 Memberikan suntikan intramuskuler meliputi : √
uterotonika, antibiotika, dan sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah terjadinya √
inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta √
39 Melakukan masase fundus uterus √
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaputnya √
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga √
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan II √
43 Memindahkan ibu untuk tindakan √
tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat waktu
sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
45 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas √
47 Melakukan pemeriksaan fisik √
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI √
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada ibu nifas √
50 Memberikan pendidikan kesehatan tentang √
perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara √
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan tentang KB √
54 Memberikan pendidikan kesehatan reproduksi √
dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan imunisasi √
pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan tentang ASI √
ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan perawatan √
bayi dengan metoda kangguru
58 Pengkajian involusi uterus dan penyembuhan √
luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi sehat √

61 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
62 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru lahir √
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru √
lahir
65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada bayi √
baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan memelihara √
kelancaran pernafasan, merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari panas √
yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai APGAR √
69 Menerima bayi post SC √
70 Membersihkan badan bayi √
71 Menyiapkan injeksi vit. K √
72 Melakukan injeksi vit. K √
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang √
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu menyusui √
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru lahir √
76 Memandikan bayi √
77 Melakukan pemasangan OGT √
78 Memberikan minum melalui OGT √
79 Menginformasikan tanda bahaya pada bayi baru √
lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru lahir ke √
fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan kegawatdarurat √
an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang bayi √
normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
84 Memberi dukungan kepada orang tua selama √
masa berduka (bayi dengan cacat bawaan, sepsis
neonatal, keguguran atau kematian bayi)
85 Memberi dukungan pada orang tua dengan √
kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan keperawatan / √
kebidanan
V BAYI DAN BALITA
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

87 Memberikan KIE susu formula pada bayi yang √

bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang tua √
tentang perawatan bayi dan balita
89 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital pada √
bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala pasien √
bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan pasien bayi √
dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali pusat pada √
bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan data dan √
pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan balita √
95 Memandikan pasien bayi √
96 Mengganti popok pasien bayi √
97 Menyiapkan alat untuk melakukan kumbah √
lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk √
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk √
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse pada √
bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy √
104 Menyiapkan tranfusi darah √
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang √
106 Memasang saturasi pada bayi √
107 Melakukan kumbah lambung √
108 Melakukan tindakan fototherapy √
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi dan √
balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi √
111 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VI PRA KONSEPSI, KB DAN GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien √
114 Melakukan pemeriksaan fisik √
115 Memberi penyuluhan tentang KB √
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan dan 3 √

bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada akseptor √
KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom pada √
akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon suntik 1 √
bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan AKBK √
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan AKBK √
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR √
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR √
124 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi √
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi √
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage √
128 Memasang tampon vagina √
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien √
131 Melakukan pemeriksaan fisik √
132 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √
133 Melakukan persiapan pap smear √
134 Mempersiapkan pengiriman bahan papsmear √
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk √
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
137 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan √

KREDENSIALING BIDAN

A. IDENTITAS BIDAN
1. Nama Pemohon :……………………………………………
2. NIK :……………………………………………
3. Tanggal Lahir : ……………………………………………
4. Alamat :……………………………………………
5. Telepon :……………………………………………
6. Email : ……………………………………………

B. STATUS REGISTRASI
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

1. Nomor Ijazah :……………………………………………

3. Nama Institusi Pendidikan :……………………………………………
4. Tanggal Lulus :……………………………………………
5. Kualifikasi Pendidikan :……………………………………………
7. Nomor Sertifikat Kompetensi :……………………………………………
8. Masa Berlaku Sampai :…………………… s.d …………………

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan cek list salah satu

kotak )
Awal

Kenaikan tingkat

Pemulihan kewenangan

……………………………………

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, Tuliskan
Kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

a. Dikurangi Ya Tidak
b. Dibekukan Ya Tidak
c. Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya , tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
Ya Tidak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
5. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan (CPD) bidan yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir .
Tahun Bukti (nomor Institusi Jenis
kegiatan Sertifikat / Penyelenggara Kegiatan
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

surat tugas/
Kegiatan
SK)

6. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)
No Kewenangan Klinis Bukti Keterangan
Pendukung
1 2 3 4
I ANTENATAL CARE
1 Melakukan anamnesa pada ibu hamil
2 Melakukan pemeriksaan penunjang
3 Melakukan pendidikan kesehatan
kebutuhan nutrisi
4 Melakukan pendidikan kesehatan
perawatan payudara
5 Memberikan informasi tentang Program
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi (P4K)
6 Memberikan pendidikan kespro dan
kebutuhan seksual
7 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada
ibu hamil
8 Mengkaji status gizi
9 Memberikan pendidikan kesehatan
mengatasi ketidaknyamanan kehamilan
10 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan
USG
11 Melakukan pemeriksaan abdomen
pengukuran tinggi fundus
uteri/posisi/presentasi dan penurunan
janin
12 Menilai keadaan janin dengan
menggunakan Doppler
13 Memberikan imunisasi pada ibu hamil
14 Melakukan persiapan tindakan operasi
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

15 Serah terima pasien ke kamar operasi

16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
II INTRANATAL CARE
17 Melakukan anamnesa pada ibu bersalin
18 Melakukan pemeriksaan penunjang
19 Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu
bersalin
20 Memberikan dukungan psikologis bagi
ibu dan keluarganya
21 Memberikan cairan, nutrisi, oksigenasi
dan rasa nyaman selama persalinan
22 Memonitor pengeluaran darah selama
persalinan
23 Memfasilitasi ibu menyusui sesegera
mungkin (IMD) dan mendukung ASI
ekslusif
24 Merumuskan diagnosa kebidanan
25 Memonitor tanda- tanda vital
26 Melakukan pemeriksaan panggul
27 Memantauan kemajuan persalinan
dengan partograf
28 Mengajarkan posisi yang benar saat
persalinan
29 Mempersiapkan alat untuk pertolongan
persalinan
30 Melakukan amniotomi
31 Melakukan pertolongan persalinan
normal
32 Menjepit, dan memotong tali pusat
33 Melakukan resusitasi bayi baru lahir
34 Melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini
35 Melakukan observasi kontraksi uterus
36 Memberikan suntikan intramuskuler
meliputi : uterotonika, antibiotika, dan
sedative
37 Menahan uterus untuk mencegah
terjadinya inversi uterus dalam kala III
38 Menolong pengeluaran plasenta
39 Melakukan masase fundus uterus
40 Memeriksa kelengkapan plasenta dan
selaputnya
41 Menyerahkan plasenta pada keluarga
42 Menjahit robekan perineum tingkat I dan
II
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

43 Memindahkan ibu untuk tindakan

tambahan/kegawatdaruratan dengan tepat
waktu sesuai indikasi
44 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
45 Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan / kebidanan
III POST NATAL CARE
46 Melakukan anamnesa pada ibu nifas
47 Melakukan pemeriksaan fisik
48 Memulai dan mendukung pemberian ASI
ekslusif
49 Merumuskan diagnosa kebidanan pada
ibu nifas
50 Memberikan pendidikan kesehatan
tentang perawatan perineum
51 Memberikan pendidikan kesehatan
perawatan payudara
52 Memberikan pendidikan kesehatan cara
menyusui
53 Memberikan pendidikan kesehatan
tentang KB
54 Memberikan pendidikan kesehatan
reproduksi dan kebutuhan seksual
55 Memberikan pendidikan kesehatan
imunisasi pada bayi
56 Memberikan pendidikan kesehatan
tentang ASI ekslusif
57 Memberikan pendidikan kesehatan
perawatan bayi dengan metoda kangguru
58Pengkajian involusi uterus dan
penyembuhan luka jahitan
59 Mengidentifikasi infeksi pada ibu
60 Melakukan rawat gabung ibu dan bayi
sehat
61 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
62 Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan / kebidanan
IV BAYI BARU LAHIR
63 Melakukan pengkajian pada bayi baru
lahir
64 Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi
baru lahir
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

65 Melakukan pemeriksaan penunjang pada

bayi baru lahir
66 Membersihkan jalan nafas dan
memelihara kelancaran pernafasan,
merawat tali pusat
67 Menjaga kehangatan dan menghindari
panas yang berlebihan
68 Menilai segera bayi baru lahir:nilai
APGAR
69 Menerima bayi post SC
70 Membersihkan badan bayi
71 Menyiapkan injeksi vit. K
72 Melakukan injeksi vit. K
73 Memberikan identitas pada bayi (gelang
identitas, cap kaki bayi)
74 Mengatur posisi bayi pada waktu
menyusui
75 Menyiapkan imunisasi pada bayi baru
lahir
76 Memandikan bayi
77 Melakukan pemasangan OGT
78 Memberikan minum melalui OGT
79 Menginformasikan tanda bahaya pada
bayi baru lahir
80 Memindahkan secara aman bayi baru
lahir ke fasilitas kegawatdaruratan
81 Melakukan tindakan pertolongan
kegawatdarurat an pada bayi baru lahir
82 Menginformasikan tumbuh kembang
bayi normal dan asuhannya
83 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
84 Memberi dukungan kepada orang tua
selama masa berduka (bayi dengan cacat
bawaan, sepsis neonatal, keguguran atau
kematian bayi)
8 Memberi dukungan pada orang tua
dengan kelahiran ganda
86 Melakukan evaluasi asuhan
keperawatan / kebidanan
VBAYI DAN BALITA
87 Memberikan KIE susu formula pada bayi
yang bermasalah
88 Melaksanakan penyuluhan pada orang
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

tua tentang perawatan bayi dan balita

89 Melakukan pengukuran tanda – tanda
vital pada bayi dan balita
90 Menyiapkan alat untuk mengukur kepala
pasien bayi dan balita
91 Menyiapkan alat untuk memandikan
pasien bayi dan balita
92 Menyiapkan alat untuk merawat tali
pusat pada bayi
93 Mengidentifikasi penyakit berdasarkan
data dan pemeriksaan fisik
94 Melakukan penilaian status gizi bayi dan
balita
95 Memandikan pasien bayi
96 Mengganti popok pasien bayi
97 Menyiapkan alat untuk melakukan
kumbah lambung pada pasien bayi
98 Menyiapkan alat mengambil darah untuk
pemeriksaan
99 Meyiapkan pasien bayi dan balita untuk
pemeriksaan radiologi
100 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk
pengambilan urine
101 Menyiapkan pasien bayi dan balita untuk
pengambilan feses
102 Menyiapkan alat untuk memasang infuse
pada bayi dan balita
103 Menyiapkan alat fototerapy
104 Menyiapkan tranfusi darah
105 Menyiapkan dan KIE pasien pulang
106 Memasang saturasi pada bayi
107 Melakukan kumbah lambung
108 Melakukan tindakan fototherapy
109 Melakukan pemasangan infuse pada bayi
dan balita
110 Melakukan tranfusi darah pada bayi
111 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
112 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
VI PRA KONSEPSI, KB DAN
GYNEKOLOGI
113 Melakukan anamnesa pada pasien
114 Melakukan pemeriksaan fisik
115 Memberi penyuluhan tentang KB
 RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com

116 Melakukan injeksi alkon suntik 1 bulan

dan 3 bulan
117 Memberikan alat kontrasepsi pil pada
akseptor KB pil
118 Memberikan alat kontrasepsi kondom
pada akseptor KB kondom
119 Menyiapkan alat untuk injeksi alkon
suntik 1 bulan dan 3 Bulan
120 Menyiapkan alat untuk pemasangan
AKBK
121 Menyiapkan alat untuk pencabutan
AKBK
122 Menyiapkan alat pemasangan AKDR
123 Menyiapkan alat pencabutan AKDR
124 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
125 Menyiapkan alat pemeriksaan gynecologi
126 Mengobservasi vagina untuk mendeteksi
pengeluaran cairan abnormal
127 Menyiapkan peralatan kuretage
128 Memasang tampon vagina
129 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
VII GANGGUAN REPRODUKSI
130 Melakukan anamnesa pada pasien
131 Melakukan pemeriksaan fisik
132 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan
133 Melakukan persiapan pap smear
134 Mempersiapkan pengiriman bahan
papsmear
135 Melaksanakan palpasi buah dada untuk
mendeteksi massa / benjolan
136 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
137 Melakukan dokumentasi asuhan
kebidanan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :
Nama Jelas : ………………………………………(tulis dengan huruf cetak)
Tanggal :………… / …………/…………… (tanggal / bulan/ tahun)
RUMAH SAKIT UMUM PREMAGANA
Jl. Hyang Sangsi No. 2 Komp. Perumahan Chandra Ayu
Br. Tubuh, Batubulan, Sukawati – Gianyar
Telp. (0361) 296389 – 8461954 - 8461955 Fax.(0361) 295246
Email : rsupremagana@gmail.com Website: www.rsupremagana.com