2.1 Regulasi Pedoman PMKP

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN BOMBANA
Jln. Poros poea. No…Telp….. Rumbia Tengah 93771
Email : rsbombana@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA

NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BLUD RSU BOMBANA
DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA
Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien

merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda
organisasi rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan organisasi;
b. bahwa pengelolaan Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien ditujukan untuk meningkatkan
kontribusi produktif mutu rumah sakit pada organisasi
dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi strategik, etik
dan sosial;
c. bahwa agar pengelolaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dapat Dilaksanakan secara efektif
dan efisien maka perlu disusun pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan dengan
surat keputusan direktur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit ;
3. Permenkes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar

Pelayanan Kedokteran;
0 4. Pedoman pelaporan insiden Keselamatan pasien tahun
2015 berdasarkan permenkes Nomor 1691 tahun 2011
tentang keselamatan pasien Rumah Sakit
1 5. Permenkes Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
2 6. Permenkes Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi
Rumah Sakit;
3 7. Kepmenkes Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4 8. Kepmenkes Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RS KONAWE TENTANG

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Pertama : Pedoman peningkatan mutu dan k eselamatan pasien Rumah Sakit
Konawe yang disusun berdasarkan referensi dan informasi terkini
meliputi :
0 Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan
international clinical guidelines
1 Literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk
rumah sakit pendidikan);
2 Literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat
dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
3 Informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit
23 Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan
akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi
setiap 3 (tiga) tahun
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila
terdapat hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam
keputusan ini, maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Bombana
Pada Tanggal 2019
Direktur BLUD RSU BOMBANA
drg. RISWANTO
Nip. 19850712 201405 1 001
PENATA III/c
Lampiran : Keputusan Direktur BLUD RSU
Nomor : 445/1184/I/2019
Tanggal : 2 Januari 2019
Tentang : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
BAB I
PENDAHULUAN
Rumah sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta
mencakup berbagai tingkatan dan jenis disiplin pelayanan serta dengan pasien
yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya. Karena pelayanan sangat erat
kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap pelanggan sedangkan
pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia sebagai unsur
utamanya, maka sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis
media maupun administrasi kesehatan haruslah tetap diupayakan.
Selanjutnya untuk mengukur hasil kerja perlu ada alat ukur berupa
instrumen mutu pelayanan yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil.
Di samping Iitu, upaya pengendalian mutu terpadu di RS juga perlu ditingkatkan
sehingga mutu pelayanan kesehatan menjadi lebih efektif dan efisien. Dalam
hal ini khususnya untuk mengupayakan peningkatan mutu pelayanan
kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya sistem
monitoring pelayanan kesehatan.
BAB II
LATAR BELAKANG
Keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan yang tinggi adalah

tujuan akhir yang selalu diharapkan oleh rumah sakit, manajer, tim penyedia
pelayanan kesehatan, pihak jaminan kesehatan, serta pasien, keluarga dan
masyarakat. Namun demikian, prinsip “First, do no harm” tidak cukup kuat
untuk mencegah berkembangnya masalah keselamatan pasien. Hal ini
tercermin dari tingkat dan skala masalah keselamatan pasien sejak terbitnya
publikasi “To Err is Human” pada tahun 2000 (Utarini dan Jasri 2012).
Isu tentang mutu dan keselamatan pasien di Indonesia mendapat perhatian

yang serius dari pemerintah. Penelitian pertama th 2000 di 15 Rumah Sakit
dengan mengunakan 4500 rekam medis menunjukkan bahwa angka Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) sangat bervariasi, yaitu 8,0%-98,2% untuk kesalahan
diagnosis dan 4,1%-91,6% untuk kesalahan pengobatan. Sejak itu, bukti-bukti
tentang keselamatan pasien di Indonesia pun merebak, meskipun belum ada
studi nasional bila dibandingkan dengan negara-negara di Amerika Latin yang
telah mempunyai studi Iberoamerican study of adverse events (IBEAS) di 58
rumah sakit dari 5 negara (Utarini dan Jasri, 2012).
Data keselamatan pasien di Indonesia masih tinggi data menunjukkan

tahun 2007 KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit) melaporkan
insiden keselamatan pasien sejumlah 145 insiden, terdiri dari KTD sebesar
46%, KNC sebesar 48% dan lainlain sebesar 6%, dengan urutan peringkat
berdasarkan lokasi kejadian yaitu DKI Jakarta menempati posisi tertinggi yaitu
sebesar 37,5% disusul Jawa Tengah sebesar 15,9%, DI Yogyakarta 11,7%,
Sumatera Selatan 6,9%, Jawa Barat 2,8%, Bali 1,4%, Sulawesi Selatan 0,69%
dan Aceh 0,68% (Islami, Pawela dan Letyanto,2018).
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan terhadap publik yang bersifat

komplek, dinamis, kompetitif, padat modal dan padat karya dengan melibatkan
multi disiplin serta dipengaruhi oleh lingkungan yang berubah-ubah. Akan tetapi
rumah sakit dituntut untuk tetap konsisten dalam memberikan pelayanan yang
mengutamakan pelayanan yang beretika dengan tujuan terwujudnya visi dan
misi dari rumah sakit tersebut.
Ada tujuh faktor yang dapat mempengaruhi pengembangan dan

peningkatan rumah sakit di Indonesia meliputi: (1) Adanya perkembangan
sosial ekonomi masyarakat, (2) Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi
di bidang kedokteran, (3) Perkembangnya macam-macam penyakit,
23 Tersedianya anggaran /dana untuk pengembangan dan peningkatan rumah
sakit, (5) Perkembangan dan kemajuan manajemen termasuk rumah sakit. (6)
Adanya persaingan antar rumah sakit dan Perubahan kebijan dari pemerintah,
terutama tentang pelayanan di bidang kesehatan. Ketujuh faktor ini akan
menjadi peluang bagi rumah sakit untuk meningkatkan segala aspek yang
menunjang agar kualitas pelayanan yang diberikan akan semakin baik dan
profesional.
BAB III
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP
A. Tujuan Umum
Tujuan umum dari Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara
efektif dan efisien baik pelayanan klinis dan manajerial serta memberi
asuhan yang aman untuk pasien dan agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
0 Tujuan Khusus
0.0 Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan
sasaran keselamatan pasien
0.1 Mengurangi variasi asuhan klinis di pelayanan melalui kepatuhan DPJP
terhadap PPK-CP
0.2 Menyusun program, pelaporan terkait insiden keselamatan pasien
0.3 Melakukan pelaporan risk grading dan pelaporan keselamatan pasien
0.4 Melakukan analisis mendalam yaitu RCA
0.5 Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui optimalisasi sumber

daya, sarana dan prasarana di rumah sakit
0.6 Memberikan pelayanan sesuai dengan standar/ ketentuan yang
ditetapkan oleh rumah sakit
0.7 Menurunkan risiko dan mencegah cidera terhadap pelayanan yang
diberikan oleh rumah sakit
0.8 Meningkatkan kendali mutu dan kendali biaya di Rumah Sakit
0.9 Meningkatkan budaya keselamatan di rumah sakit
0.10Mencapai dan mempertahankan peningkatan yang sudah berhasil
secara berkesinambungan.
BAB IV
PENGERTIAN
A. Definisi
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam upaya pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
1. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Adalah memperkecil (reduction) risiko dan memberikan asuhan
aman yang berhubungan dengan proses klinik maupun meminimalkan
risko lingkungan fisik pada pasien dan staf yang dilakukan secara
berkesinambungan dengan menerapkan standar pekerjaan, penerapan
efisiensi, penggunaan sumber daya yang rasional untuk mendapatkan
hasil akhir yang maksimal.
Nilai dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien, adalah
sebagai berikut:
0 Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan
konsumen pengguna jasa
0 Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan invektifitas, baik bagi
pemberi pelayanan ataupun konsumen pengguna jasa
1 Kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang rendah dapat pula
berdampak terhadap makin mahalnya biaya yang harus ditanggung
konsumen pengguna jasa
2 Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan
rumah sakit yang baik merupakan kebanggaan setiap SDM rumah
sakit yang menjunjung profesionalisme.
Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan
rumah sakit merupakan kewajiban dan tugas pokok setiap petugas
kesehatan.
2. Upaya Peningkatan Mutu

Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan komprehensif dan
integrative yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara
objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah
yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna.
3. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit

Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Sistem tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem
tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan
oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
4. Clinical Pathway
Clinical pathway adalah suatu alur proses kegiatan pelayanan pasien
spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien
masuk sampai pasien pulang yang merupakan integrasi dari pelayanan
medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan pelayanan
kesehatan lainnya.
5. Indikator Klinis
Adalah indikator yang dipantau di area pelayanan yang berhubungan
langsung dengan pasien atau klinikal yang menjadi fokus pemantauan
sesuai standar meliputi: assesmen pasien, layanan laboratorium, layanan
radiologi dan pencitraan diagnostik, prosedur bedah, penggunaan
antibiotik dan pengobatan lainnya, kesalahan obat dan kejadian nyaris
cidera, penggunaan anastesi dan sedasi, penggunaaan darah dan
produk – produk darah, ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang
pasien, pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan
infeksi dan penelitian klinis.
6. Indikator Manajemen
Adalah indikator yang dipilih yang berhubungan dengan area
manajerial meliputi: pengadaan suplai serta obat obatan penting bagi
pasien yang dibutuhkan, pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang
undang, manajemen resiko, manajemen penggunaan, harapan dan
kepuasan pasien dan keluarga pasien, harapan dan kepuasan staf,
demografi dan diagnosis klinis pasien, manajemen keuangan,
pencegahan dan pengendalian peristiwa.
7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien
yang terdiri dari: (1) Mengidentifikasi pasien dengan benar, (2)
Meningkatkan komunikasi yang efektif, (3) Meningkatkan keamanan
obat-obatan yang harus diwaspadai, (4) Memastikan lokasi pembedahan
yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar,
dan (5) Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan (6)
Mencegah pasien jatuh. Penanggung jawab terhadap indikator ini yaitu
Tim Keselamatan Pasien RS. Selain itu yang dilaksanakan pemantauan
Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran keselamatan
pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang tidak diharapkan
sesuai dengan ketetapan rumah sakit terkait dengan KTD dan sentinel di
RS.
8. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera berat yang
temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempertahankan
kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakitnya, dan atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini:
0 Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
0 Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya.
1 Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi.
2 Bunuh diri (selfsuicide).
3 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau

kerusakan saraf.
4 Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan
produk darah lain.
5 Kematian karena kesalahan pemberian obat.
6 Penculikan bayi.
7 Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orang tuanya.
8 Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba–tiba meninggal.
9 Insimenasi sel telur atau sperma pada ibu yang salah.
10 Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian

darah, produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi.
11 Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk
(pembunuhan, penghilangan fungsi secara permanen),
penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien, staf,
praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, visitor atau
pengunjung, dan rekanan yang sedang berada di rumah sakit.
0 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Events

Sebagai suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera
atau harm pada pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis
atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak
diharapkan pada kasus keselamatan pasien terdeteksi apabila ada
perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan. Untuk itu
analisis mendalam dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren kejadian
bervariasi secara signifikan terkait setidak-tidaknya pada hal-hal berikut:
0 Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan IgE
yang dilakukan di rumah sakit.
1 Kejadian serius akibat efek samping obat.
2 Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi.

3 Ketidak sesuaian diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi.
4 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi.
5 Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
(HAIs).
6 Wabah penyakit menular yang ada di RS.
7 Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cedera.
8 Cedera akibat prosedur.
9 Cedera akibat penggunaan fasilitas.
10 Kesalahan pemberian tranfusi darah.
11 Cedera terkait pengunaan implant.
12 Kesalahan handover.
13 Cidera terkait sedasi procedural.
14 Infeksi terkait penggunaan produk darah.
15 Cedera akibat kesalahan prosedur operasi.
16 Cedera akibat gas medis.
17 Cedera akibat keterlambatan pelaporan hasil kritis.
18 Ektravasasi.
19 Infeksi akibat tindakan invasif.
20 Dekubitus.
21 Pembekuan darah dan kehilangan darah lebih dari 100 cc saat
tindakan HD.
22 Tertusuk jarum bekas pasien.
23 Terpapar cairan tubuh pasien pada daerah mukosa.
0 Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)

Kejadian Nyaris Cedera adalah insiden yang hampir terjadi pada
pasien tetapi telah ditemukan sebelum kejadian tersebut terpapar ke
pasien sehingga tidak menyebabkan cedera.
11. Kejadian Tidak Cedera

RS mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC) sebagai kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
12. Kondisi Potensial Cedera

RS mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden
yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
13. RCA
Analisa akar masalah / Root Causa Analysis adalah sebuah alat
kerja yang sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu
insiden yang telah terjadi.
14. Risk Manajemen

Adalah suatu tata cara pelaksanaan strategi dalam pelaksanaan
suatu budaya, proses dan struktur yang diciptakan atau dikembangkan
untuk merealisasikan peluang-peluang potensial selain untuk menangani
efek negatifnya.
15. FMEA
Failure mode and effects analysis (FMEA) adalah salah satu teknik
untuk perbaikan sistem yang dapat meningkatkan keselamatan. FMEA
adalah, sistematis proaktif, dan teknik berbasis tim, berdasarkan
beralasan yang digunakan untuk mencegah proses dan produk masalah
sebelum terjadi. Ini menyediakan lihat tidak hanya pada apa masalah
bisa terjadi tetapi juga di seberapa parah dampak dari masalah bisa
menjadi (The Joint Commission, 2010)
0 Failure: Ketika sistem atau bagian dari sistem melakukan cara yang
tidak dimaksudkan atau diinginkan.
1 Mode: Cara di mana sesuatu, seperti kegagalan, bisa terjadi.
2 Failure mode adalah cara di mana sesuatu bisa gagal.
3 Effects: Hasil atau konsekuensi dari modus kegagalan.
4 Analysis: Pemeriksaan rinci dari elemen atau struktur dari suatu

proses.
1 Dimensi Mutu
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang
mengukur satu atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal,
kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS untuk tahun 2019 mengukur 7 dimensi mutu
dari World Health Organization (WHO, 2018) yaitu: (1) Aman, (2) Efektif,
0 Fokus pada Pasien, (4) Efisien, (5) Tepat Waktu, (6) Adil dan (7)
Integrasi. Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:
ĀĀȀĀᜀĀ∀ĠЀĀĀЀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀ⸀ĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ0 Aman
(Safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari

bahaya insiden dan kesalahan.
ĀĀȀĀᜀĀ∀ĠЀĀĀЀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀ⸀ĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ1 Efekti
f (Effective)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan

ilmu pengetahuan terkini (evidence based)
ĀĀȀĀᜀĀ∀ĠЀĀĀЀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀ⸀ĀᜀĀ∀ĠᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ2 Foku
s pada Pasien (Patient Centered)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang

disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu.
Efisien (Efficient)
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang

dapat memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan
dapat menghindari pemborosan.
Tepat Waktu (Timely)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang tepat waktu,

menurunkan waktu tunggu.
Adil (Equity)
Pasien harus menerima pelayanan yang sama tanpa membedakan

usia, jenis kelamin, suku, agama, asal,status ekonomi, bahasa,
pendangan politik.
Integrasi (integrated)
Pelayanan yang diberikan dikoordinasikan ke semua tingkat dan

pemberi pelayanan dan tersedia bagai semua pelayanan dan semua
tingkat usia.
Ketujuh dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan
overview berikut:
Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS
BAB V
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
0 Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan Pelaporan Upaya

PMKP, di mana Direktur RS Terlibat atau Berperan Serta
Perencanaan mutu adalah suatu proses mengidentifikasi indikator mutu
sesuai dengan standar mutu yang relevan dan menentukan bagaimana
memenuhi standar mutu yang telah ditetapkan. Collaborative for Excellence in
Healthcare Quality (CEHQ) 2012 menyebutkan beberapa konsep penting
dalam perencanaan mutu yaitu:
Sejalan dengan rencana strategis organisasi.

Sesuai dengan framework mutu yang dipilih oleh organisasi.
Memiliki trend yang lebih meningkat dengan perencanaan mutu tahun
sebelumnya.
Mendiskripsikan hal yang jelas dan mudah dipahami oleh semua stake holder.
Disusun memiliki target setiap indikator yang telah disusun.
Dilakukan evaluasi secara reguler setidaknya setahun sekali.
Memungkinkan disesuaikan dengan sumber yang tersedia di organisasi.
Bermanfaat dalam mempengaruhi budaya perubahan pada mutu.
Kepemimpinan (leadership) dan perencanaan adalah hal yang sangat
penting bagi rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dan upaya
mengurangi resiko terhadap pasien dan staf. Pimpinan Rumah Sakit bersama
pemilik bertanggung jawab penuh terhadap komitmen upaya Rumah Sakit
dalam kegiatan mutu dan keselamatan pasien. Perencanaan mutu di tingkat
Rumah Sakit meliputi :
0 Pimpinan Rumah Sakit terlibat secara aktif di perencanaan mutu dengan

melibatkan staf klinis dan non klinis melalui pendekatan multidisiplin hal ini
memiliki tujuan staf dapat memberikan masukan terhadap area yang
beresiko, menetapkan prioritas, target, setting dan implementasi.
1 Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi melakukan monitoring seluruh
kegiatan mutu dan keselamatan pasien.
0 Pimpinan Rumah sakit berpartisipasi menetapkan proses dan mekanisme
pengawasan program mutu dan keselamatan pasien.
1 Semua staf dan peserta didik harus diedukasi tentang mutu dan tanggung
jawabnya terhadap perencanaan mutu.
1.0 Inisiatif perbaikan mutu dipandu oleh perencanaan mutu yang
komprehensif yang diteruskan ke staf dan peserta didik dibawahnya
sehingga staf dan peserta didik memahami perannya dalam mencapai
target.
1.1 Rencana sosialisasi perencanaan mutu harus dipersiapkan kepada
semua stakeholder di dalam rumah sakit dan di luar dari luar rumah sakit
melalui konsultasi sebagai bagian dari rencana strategis RS.
Perencanaan mutu merupakan bagian dari rangkaian P-D-S-A yang terdiri
dari tahapan menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi
teori terbaru tentang permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih
proses potensial untuk menyelesaikan masalah, perencanaan kerja,
pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang dilakukan
terus-menerus dan berkesinambungan.
Perencanaan mutu memiliki beberapa tahapan, yaitu:
0 Perencanaan manajemen mutu

1 Merupakan tahapan bagaimana kebijakan mutu akan diimplementasikan
oleh tim manajemen, baik secara formal maupun informal.
2 Definisi operasional mutu.
3 Merupakan tahapan bagaimana mendefinisikan istilah-istilah yang dipakai
dalam mengukur hasil output.
4 Daftar monitoring mutu.
5 Merupakan tahapan bagaimana memandu pengecekan apakah tindakan
yang didefinisikan sudah dilaksanakan.
6 Rencana peningkatan mutu.
7 Merupakan bagian dari rencana manajemen mutu sebagai rincian langkah
untuk menganalisis proses.
0 Kertas kerja mutu.
1 Rencana manajemen.
0 Penetapan Prioritas
a. Pemilihan Prioritas Mutu tingkat Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit mempertimbangkan penentuan prioritas
berdasarkan topik yang berfokus pada area perbaikan misalnya pelayanan
kanker, jantung dan lainnya, Data data permasalahan yang ada, misalnya
komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat
kejadian tidak diharapkan terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan
variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, dampak dari perbaikan
misalnya penilaian perbaikan efisiensi suatu proses klinis yang kompleks,
dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat terjadi di
seluruh rumah sakit misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit , riset
klinis dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
rumah sakit pendidikan, Kepatuhan penuh terhadap sasaran keselamatan
pasien. Adapun dasar pemilihan prioritas rumah sakit yaitu:
No. Dasar Pemilihan Prioritas Y/T

1. Misi dan Tujuan Strategis RS
2. Data data permasalahan yang ada di RS
3. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses
penerapan pelayanan dan hasil pelayanan yang paling
banyak
4. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
5. Dampak pada perbaikan sistem
6. Riset Klinik dan program pendidikan
Komite Mutu dan Keselamatan (KMKP) memfasilitasi proses penentuan

prioritas masalah dan indikator mutu di tingkat rumah sakit dengan
melibatkan Direktur, Manajemen, para kepala bidang/bagian komite yang
terkait.
b. Penentuan Masalah Unit Kerja

Kepala unit sebagai penanggung jawab mutu mengundang kelompok
kerja mutu dan staf mutu yang ada untuk hadir pada diskusi round table
untuk melakukan brainstorming ide ide tentang masalah mutu yang akan
dilakukan pengukuran berdasarkan:
No. Pertanyaan Y/T

1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi
4. Apakah Area rawan masalah
5. Apa dimensi performance yang di tuju
6. Apakah terkait dengan pengukuran yang diminta
oleh pemerintah
7. Apakah terkait pengukuran yang diminta akreditasi
8. Apakah terkait sasaran keselamatan pasien
9. Pernahkan menerima complain pasien atau staf
dalam/area ini
10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukkan penurunan
performa
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial
masalah dalam literature atau asosiasi profesi atau
sumber lain
12. Apakah perlu kejadian khusus
13 Apa sumber daya yang diperlukan
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya
0 Kepala unit sebagai fasilitator mencatat semua ide-ide yang diajukan oleh
peserta brainstorming.
1 Ide–ide yang telah dicatat, direview ulang, didiskusikan dan diklarifikasikan
bersama anggota tim yang terlibat.
2 Kepala unit kerja memutuskan penentuan masalah di unit kerjanya masing
masing yang akan dilakukan pengukuran.
3 Kepala unit kerja merumuskan akar penyebab dari setiap permasalahan
yang telah dipilih dan wajib memilih masalah yang telah dipersyaratkan
pada Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
4 Kepala unit kerja memilih akar penyebab masalah yang memiliki skor
tinggi untuk dijadikan fokus penyelesaian.
5 Kepala unit kerja memilih akar masalah yang dominan untuk diangkat
menjadi indikator.
6 Kepala unit kerja mengumpulkan form penentuan prioritas masalah yang
sudah terisi dan daftar indikator ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
24 Ruang Lingkup Program
Ruang lingkup PMKP adalah sebagai berikut:
23Meningkatkan Mutu
Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan

keselamatan pasien
4 Pemantauan indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.
5 Pemantauan indikator klinik dan manajerial.
6 Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area

prioritas.
7 Pemantauan budaya keselamatan.
8 Survailans kejadian infeksi.
9 Pemantauan kepatuhan cuci tangan.
10 Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan

pengendalian infeksi.
23 Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan
antibiotika.
0 Meningkatkan Keselamatan Pasien
0 Pemantauan insiden keselamatan pasien (KNC, KTD dansentinel)
1 Pelaksanaan ronde keselamatan pasien.
2 Pelaksanaan survey budaya keselamatan pasien.
1 Memantau Upaya pengendalian risiko
0 Pelaksanaan assesmen risiko.
1 Pengelolaan risiko.
2 Monitoring dan review risiko.
III. Kebijakan/Strategi Komunikasi
0 Program PMKP dapat diketahui oleh front line staf dan juga staf lainnya di
Rumah Sakit
Komunikasi Penanggung Jawab Mutu ke staf mutu di tingkat instalasi.
Komunikasi Direktur secara tertulis melalui surat resmi mengundang
seluruh penanggung jawab mutu dan Penanggung Jawab data di
masing masing instalasi/bidang/bagian untuk hadir pada rapat mutu
dan keselamatan pasien setiap triwulan.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempresentasikan laporan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di tingkat Rumah Sakit
kepada seluruh penanggungjawab mutu dan Penanggung Jawab data
di tingkat instalasi/bidang/bagian.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi ke masing
masing penanggung jawab instalasi/bidang/bagian untuk
melaksanakan rekomendasi dari Direktur.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan laporan mutu dan
keselamatan pasien setiap triwulan yang dilaporkan oleh Direktur ke
pemilik
0 Publikasi Data Hasil Kegiatan Program PMKP
ȀĀ⸀ĀЀĀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀ⸀̀ĀȀĀ⸀ĀЀĀȀȀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ0 Publik
asi external adalah proses penerbitan laporan data mutu ke media
publikasi secara eksternal (masyarakat umum) melalui website rumah
sakit atau data yang diberikan untuk benchmark ke rumah sakit lain
dimana data yang dipilih adalah data yang telah dilakukan validasi
internal serta mendapatkan persetujuan dari Direktur. Lakukan unggah
data mutu ke website resmi RS oleh Instalasi Teknologi dan Informasi.
ȀĀ⸀ĀЀĀĀȀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀȀĀȀ⸀̀ĀȀĀ⸀ĀЀĀȀȀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ1 Publik
asi Internal adalah proses penerbitan laporan data mutu ke media
publikasi secara internal (masyarakat internal rumah sakit) melalui
laporan resmi, presentasi, deseminasi, dan media informasi lainnya
baik media cetak dan elektronik.
1 Kerahasiaan Data
Yang dimaksud dengan keamanan data dan informasi RS yaitu:
Perlindungan yang diberikan terhadap data dan informasi baik berupa
manual maupun elektronik yang dimiliki RS, yang berasal dari internal
maupun external RS terhadap pihak yang tidak memiliki akses/
unauthorized person, ancaman kerusakan, pengerusakan, kehilangan,
penghilangan, dan pengubahan data dan informasi.
0 Yang dimaksud dengan kerahasiaan data dan informasi RS yaitu:

pembatasan pengungkapan data dan informasi tertentu baik berupa
tulisan, elektronik maupun verbal kepada pihak tertentu.
1 Semua data dan informasi yang dimiliki oleh RS yang dikeluarkan
kepada pihak tertentu yang tidak memiliki akses / unauthorized person
hanya dengan sepengetahuan dan izin pihak tertentu dalam hal ini
pasien yang bersangkutan, penanggung jawab dan Direktur.
2 Yang maksud dengan informasi adalah data yang telah diberi makna
dapat berupa tulisan, elektronik maupun verbal dalam hal ini
mencakup rekam medis pasien, informasi email dan surat Rumah
Sakit, laporan Rumah Sakit, laporan dari luar Rumah Sakit.
0 Yang dimaksud dengan informasi rahasia di RS adalah data baik
tulisan maupun verbal penting yang harus dibatasi pengungkapannya
oleh karena sifatnya yang sensitif dan pribadi, sehingga harus di
pertanggung jawabkan penggunaannya, dan pengungkapannya
kepada pihak-pihak tertentu dan pengeluarannya harus mendapatkan
izin dari pasien yang bersangkutan dan Direktur.
1 Semua staf, kepala bidang/unit memiliki tanggung jawab menjaga
keamanan dan kerahasiaan data dan informasi yang ada di RS.

BAB VI
PENGORGANISASIAN
A. Struktur Organisasi Komite PMKP

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai unit kerja yang
mengkoordinir kegiatan peningkatan mutu di RS Di samping itu komite mutu
dan keselamatan pasien juga memiliki dan menerima komando kerja dari para
direktur terkait pelaksanaan berbagai kegiatan mutu. Dan untuk mendukung
keberhasilan pelaksanaan program mutu rumah sakit dan unit kerja, maka
KMKP melakukan koordinasi dengan berbagai instalasi, bagian/bidang, komite-
komite, tim-tim terkait, serta unit kerja fungsional lainnya.
Disamping itu koordinasi dan fasilitasi juga dilakukan terkait program mutu
penentuan indikator, penyusunan profil indikator, pembuatan kertas kerja,
manajemen data mulai dari pengumpulan data, validasi data, analisa serta
pelaporan sebagai upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Upaya ini
dilakukan dengan berkoordinasi dengan para penanggung jawab data (PIC),
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), dan Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TKPRS).
KETUA
Guntur,SKM
- KOMITE MEDIK
- KOMITEKEPERAWATAN
- KOMITE PPI
SEKRETARIS
- KOMITE K3RS
- SUB BAGIAN Sutriyati, S.Kep Ns
KEPEGAWAIAN
- KOMITE TENKES LAIN
SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

PENINGKATAN MUTU KESELAMATANPASIEN MANAJEMENRESIKO
1. drg.Paulina The 1. dr. Emiliana Febrina 1. Agustin, SSI

2. Ns. Alfian, S. Kep 2. Kurniawati, S.Kep, 2. Yusrifal.AmAk
N
PIC
KEPALA
UNIT/RUANGAN
Secara detail tugas, tanggung jawab dan kewenangan dari masing-masing
pihak adalah sebagai berikut:
23 Pemilik ( PEMDA )
0 Pemilik ( PEMDA ) berasal dari luar rumah sakit, bertanggung jawab
dalam memberikan arahan dan pengawasan terhadap pelaksanaan
program PMKP Rumah Sakit.
1 Pemilik ( PEMDA ) menyetujui program PMKP Rumah Sakit
2 Pemilik (PEMDA) menerima laporan secara berkala tentang
pelaksanaan program PMKP Rumah Sakit.
3 Pemilik (PEMDA) menindaklanjuti laporan dengan membuat
rekomendasi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan pelaksanaan
program PMKP Rumah Sakit yang diberikan.
24 Direktur
0 Direktur menerima laporan secara berkala terkait program PMKP dari
Penanggung Jawab Mutu
1 Direktur menindaklanjuti laporan dengan memberikan feedback /
disposisi yang dibutuhkan sesuai dengan laporan yang diberikan sesuai
dengan tanggung jawab dan kewenangan masing masing.
2 Direktur memantau dan mengawasi program PMKP di wilayah kerjanya
dengan melakukan supervise mutu dan keselamatan.
25 Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit
kerja;
Membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan
dalam memilih prioritas perbaikan , pengukuran mutu/ indikator mutu,
dan menindaklanjuti hasil capaian indikator;
Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas
rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari
data indicator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerjadi rumah
sakit;
0 Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data,
serta bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
1 Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien;
23 Sekretaris
Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite PMKP
Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Komite PMKP
Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator area klinis, manajerial dan
indikator sasaran keselamatan pasien
Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Komite PMKP
Mengorganisir kebutuhan logistik Komite PMKP
Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Komite
PMKP
Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya
24 Subkomite Keselamatan Pasien

Membuat usulan rancangan kebijakan / SPO sistem keselamatan pasien
b. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite

Keselamatan Pasien
23Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara reaktif (RCA)

24Membuat laporan kegiatan pelaksanaan RCA & investigasi sederhana
25Membuat surat edaran saran perbaikan RSUD Ambarawa Kab. Semarang
secara menyeluruh kepada unit kerja sesuai hasil investigasi sederhana /
RCA.
26Membuat RCA kejadian sentinel
g. Membuat laporan hasil penerapan 7 Langkah Menuju Keselamatan Pasien
0 Dan lain-lain kegiatan keselamatan pasien.
Subkomite Peningkatan Mutu

0 Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO sistem manajemen Mutu
1 Membuat panduan indikator mutu RS
2 Memonitor program indikator mutu RS secara aktif
3 Membuat analisis kegiatan pengembangan mutu RS
4 Membuat kerangka acuan/program Diklat Penilaian Mutu
5 Membuat rekapitulasi dan analisis capaian indikator mutu RS
6 Membuat evaluasi indikator yang digunakan, secara berkala.
7 Membuat laporan evaluasi pencapaian rekomendasi oleh unit kerja.
8 Melakukan tracer validasi data.
9 Rapat koordinasi dengan unit kerja.
10Membuat laporan evaluasi pencapaian mutu pelayanan medis.
Subkomite Manajemen Resiko

0 Membuat usulan rancangan kebijakan/ SPO manajemen resiko
1 Membuat panduan manajemen resiko RS
c. Membuat kerangka acuan program kegiatan Diklat Subkomite
manajemen resiko
d. Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara reaktif (laporan
insiden)
2 Membuat laporan hasil analisis identifikasi risiko secara proaktif (roadshow
manajemen)
3 Membuat laporan hasil analisis kajian risiko secara proaktif (FMEA)
4 Membuat laporan kegiatan pelaksanaan FMEA
5 Bersama direksi merencanakan FMEA minimal 1 tahun sekali.
PIC
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Pena
nggung jawab data mutu adalah kumpulan orang yang terpilih sebagai
champion dalam pelaksana program mutu di setiap wilayah kerjanya
dengan kualifikasi mempunyai pengalaman dalam aspek
pengumpulan data, validasi data, analisis data dan upaya perbaikan
mutu.
b. Penanggung jawab data mutu memiliki tanggung jawab dalam
mengedukasi, mengumpulkan memvalidasi, menganalisa data mutu di
unit kerja masing-masing.
c. Penanggung jawab data mutu mengawasi dan memantau
perkembangan pelaksanaan program PMKP.
Penanggung jawab data mutu melaporkan hasil pencatatan data mutu yang
telah divalidasi ke Ketua Pelaksana Program Mutu.
Penanggung jawab data mutu berpartisipasi dalam merancang,
melaksananakan upaya perbaikan mutu berkelanjutan dengan
melakukan proyek perbaikan mutu secara regular dan berkelanjutan.
Penanggung jawab data mutu berpartisipasi aktif dalam upaya inovasi
mutu, konvensi mutu internal dan eksternal.
B. Peran Komite Lainnya

KSM, KPS DAN PESERTA DIDIK
Keterlibatan KSM, KPS dan peserta didik dalam program mutu adalah
setiap orang yang telah terdaftar sebagai staf klinis dan peserta didik
dalam jenjang pendidikan tertentu yang sedang menjalankan proses
pendidikan di rumah sakit, terlibat dalam kegiatan pemantauan indikator
mutu yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Keterlibatan spesialis dan
peserta didik dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dalam kegiatan Akreditasi KARS dan JCI.
Orientasi Peserta Didik Terhadap Program Mutu dan Keselamatan Pasien

0 Semua staf klinis dan peserta didik wajib mengikuti orientasi tentang
program mutu dan keselamatan pasien sebelum kegiatan
pembelajaran di area pelayanan
1 Semua peserta didik memahami dan mampu melaksanakan program
mutu dan keselamatan pasien di akhir orientasi program
2 Semua peserta didik mampu secara aktif terlibat dalam budaya aman
dan keselamatan pasien setelah kegiatan orientasi
d. Orientasi program mutu dan keselamatan pasien diselenggarakan
oleh Instalasi Pendidikan dan Pelatihan dengan menggunakan
narasumber yang kompeten dan memastikan semua peserta didik
memiliki pengetahuan tentang mutu dan keselamatan pasien
e. Perserta dilakukan evaluasi sebelum dan setelah akhir orientasi
program
f. Semua hasil kegiatan orientasi program mutu dan keselamatan
pasien kepada peserta didik dilaporkan kepada pimpinan Rumah
Sakit dan Dewan Pengawas sebagai bagian dari laporan tahunan
Rumah Sakit.
Training Berkelanjutan Tentang Mutu Dan Keselamatan Pasien
0 Semua staf klinis dan peserta didik wajib diberikan training

berkelanjutan berkaitan dengan mutu dan keselamatan pasien.
1 Training berkelanjutan di berikan dalam bentuk sosialisasi / re-
edukasi tentang mutu dan keselamatan pasien baik yang
dilakasanakan oleh Rumah Sakit di masing masing KSM dan KPS.
2 Peserta didik terlibat aktif di dalam pelatihan yang diselenggarakan
oleh RS kepada peserta didik di masing masing KSM.
3 Peserta didiik dilibatkan dalam rapat mutu triwulan untuk bisa
berperan dalam mensosialisasikan kembali kepada peserta didik lain
tentang hasil kegiatan mutu dan keselamatan pasien.
4. Pengukuran Kepatuhan PPDS terhadap program mutu dan

keselamatan pasien
a. Semua peserta didik di evaluasi kepatuhannya dalam kegiatan
monitoring dan pemantauan data mutu dan keselamatan pasien.
Hasil kepatuhan peserta didik dalam kegiatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai bagian penilaian kompetensi peserta didik serta
pertimbangan dalam kenaikan level peserta didik.
BAB VII
KEGIATAN
Kegiatan yang dilaksanakan terkait upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dijelaskan lebih rinci di setiap kegiatan seperti berikut ini:
a. Clinical Pathway
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi sesuai dengan
prinsip peningkatan mutu yang konsisten dengan visi, rencana strategis
rumah sakit, kebutuhan pasien, kebutuhan staf, kebutuhan keluarga,
menggunakan PPK dan Clinical pathway dalam memberikan pelayanan,
berdasarkan analisa tim risiko serta informasi lain dari berbagai kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit dalam hal ini Pelayanan Medik dan Keperawatan melakukan
koordinasi dengan KSM dan Komite Medik, menentukan paling sedikit 5
area prioritas setiap tahun dengan fokus penggunaan pedoman klinik
dan clinical pathways atau protokol klinik. RS melaksanakan pedoman
klinik dan clinical pathways atau protokol klinik di setiap area prioritas
yang ditetapkan. Pedoman praktik klinis, alur perawatan klinis (clinical
care pathway), dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi pasien
dan misi rumah sakit harus:
0 Sesuai dengan populasi yang ada dan misi rumah sakit
1 disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya

yang tersedia di rumah sakit atau dengan norma profesional yang
diakui secara nasional;
2 Dilakukan assesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh
pihak yang berwenang
3 Disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit
4 Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya
5 Dijalankan oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau

alur klinis (clinical pathway)
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Diper
barui secara berkala berdasarkan bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses.
6 Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik,

KSM, dan Keperawatan, serta Direktur terkait pemilihan 5 area klinik
prioritas dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan KSM, dan
Keperawatan, serta Direktur terkait pemilihan 5 area klinik prioritas.
b. Bidang Pelayanan Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang
menjadi fokus pemantauan setiap tahun.
c. Bidang Pelayanan Medik menyusun Program Pengembangan Area
Klinik Prioritas.
d. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien untuk memasukkan Program
Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam Program PMKP
rumah sakit selanjutnya disetujui dan di terapkan oleh rumah sakit.
e. Bidang pelayanan medik melakukan pelatihan pelaksanaan dan
penerapan clinical pathway dan PPK yang telah ditetapkan.
7 Rumah Sakit dalam hal ini Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan
melakukan monitoring penggunaan pedoman klinis, Clinical Pathway dan
menganalisa secara periodik dalam upaya mengurangi variasi dalam
proses dan hasil.
Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja,

Surveilance PPI)
0 Indikator Mutu Klinis (IAK)
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses, dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Indikator mutu area
klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan.
Indikator Mutu Manajemen (IAM)
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,
proses-proses dan hasil yang bersumber dari area manajerial.
0 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran
keselamatan pasien yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan
sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan.
1 Indikator Unit Kerja

Pimpinan bidang / bagian, instalasi dan unit kerja berpartisipasi dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit melalui pemilihan
indikator proyek perbaikan prioritas di unit kerja didasarkan kepada
permasalahan yang ada di unit kerja masing masing berdasarkan :
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Memil
ih indikator yang mendukung upaya perbaikan prioritas RS yang
ditetapkan oleh Direktur yang terkait secara spesifik dengan unit
layanannya.
ih indikator yang terkait prioritas unit/instalasi untuk mengurangi
variasi, meningkatkan efisiensi RS, meningkatkan kepuasan pasien,
peningkatan keselamatan pelayanan beresiko tinggi
ih indikator yang yang dapat dipergunakan untuk evaluasi praktek
profesional berkelanjutan PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
ih indikator yang terkait evaluasi kontrak kerjasama dengan pihak
ketiga (jika ada).
2 Indikator Kegiatan Surveillance Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Pimpinan RS menetapkan indikator PPI yang menjadi fokus pemantauan
dalam program PMKP terdiri dari indicator indicator sebagai berikut:
a. Saluran pernafasan seperti prosedur terkait intubasi, bantuan ventilasi

mekanik, trakeostomi dll misalnya VAP
b. Saluran kencing seperti pada kateter, pembilasan urine misalnya
Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter
Penggunaan alat invasive intravaskuler, saluran vena perifer, saluran
vena sentral misalnya IADP,ILI
Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptic misalnya
IDO.
Penyakit dan organisme Persentase Insiden Infeksi oleh Mikroorganisme
Virulensi Tinggi.
Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (emerging
dan re-emerging diseases).
c. Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden penting karena pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
Pelaporan dimulai dengan pembuatan suatu sistem pelaporan insiden di
rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan dan
prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi. Pelaporan insiden dibuat olah semua
staf RS yang pertama menemukan kejadian / insiden atau semua staf yang
terlibat dalam kejadian / insiden. Pelaporan insiden dilakukan scara online
dengan mengisi form laporan insdien di SIMRS. Karyawan diberikan
pelatihan menganalisis sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan
dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir
laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian pengertian yang
digunakan dalam system pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Laporan insiden bersifat rahasia tidak boleh dicopy dan tidak boleh
disebarluaskan.
Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien Di RS (Internal)

Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi
dampak / akibat yang tidak diharapkan.
Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi

Formulir Laporan Insiden (Paling lambat 2 x 24 jam), jangan menunda
laporan
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan secara online melalui
SIMRS
Setelah selesai mengisi laporan, melapor kepada atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen:
Supervisor / Kepala Bagian / Instalasi / Departemen / Unit).
Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
Terhadap insiden yang dilaporkan.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III).
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu

maksimal 2 minggu.
Grade kuning : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA

oleh Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari.
Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA

Sub Komite Mutu dan Keselamatan Paien di RS akan menganalisa

kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
Untuk grade Kuning / Merah, dilakukan analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA Sub Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
Rekomendasi untuk " Perbaikan dan Pembelajaran " diberikan umpan
balik kepada unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di
Rumah Sakit.
Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing– masing.
Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komit Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Alur Pelaporan Insiden Ke KKPRS – Komite Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA
yang terjadi pada pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi
oleh Tim RCA Sub Komite Keselamatan Pasien di RS (internal) / Pimpinan
RS. Laporan dilakukan dengan melakukan entry data ( e-reporting) dikirim
ke KKPRS melalui website www.yankes.kemkes.go.id dengan
menggunakan username 5171016 dan password 27972 untuk menjamin
kerahasiaan sumber informasi.
Penetapan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)

0 Reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi dengan pemeriksaan IgE
yang dilakukan di rumah sakit.
1 Kejadian serius akibat efek samping obat.
2 Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi.
3 Ketidaksesuaian diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi.
4 Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi.
5 Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
(HAIs).
6 Wabah penyakit menular yang ada di RS.
Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera.
Cedera akibat prosedur.
Cedera akibat penggunaan fasilitas.
Kesalahan pemberian tranfusi darah.
Cedera terkait pengunaan implant.
Kesalahan handover.
Cedera terkait sedasi prosedural.
Infeksi terkait penggunaan produk darah.
Cedera akibat kesalahan prosedur operasi.
Cedera akibat gas medis
Cedera akibat keterlambatan pelaporan hasil kritis
Ektravasasi
Infeksi akibat tindakan invasif
Decubitus
Pembekuan darah dan kehilangan darah lebih dari 100 cc saat tindakan
HD.
Tertusuk jarum bekas pasien
Terpapar cairan tubuh pasien pada daerah mukosa
Insiden KTD yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus

ditindaklanjuti segera untuk mencegah insiden yang lebih parah atau
sentinel. Staf yang menemukan KTD membuat laporan insiden secara
online melalui SIM RS dengan menginput data pada laporan insiden.
Selanjutnya petugas atau staf melaporkan KTD kepada atasan langsung.
Atasan langsung membuat matriks grading. Bila grading matriks hijau dan
biru dilakukan investigasi sederhana.
Insiden KTD yang terkumpulkan dari semua unit di rumah sakit

dilakukan ragrading oleh Sub Komite Keselamatan Pasien. Bila hasil
regarding menemukan grading kuning atau merah maka dilakukan analisis
dengan Root Cause Analysis (RCA). Dari hasil RCA dilakukan tindak lanjut
untuk mencegah agar insiden tidak terulang dan diselesaikan dalam waktu
0 hari.
Pengertian Penetapan KNC

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang hampir terjadi pada
pasin tetapi telah ditemukan sebelum kejadian tersebut terpapar ke pasien
sehingga tidak menyebabkan cedera.
A. Penetapan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Insiden keselamatan pasien yang ditetapkan sebagai kejadian
nyaris cidera (KNC) adalah
Administrasi
0 Proses administrasi (kejadian yang terkait proses
administrasi)
1 Masalah administrasi
Dokumentasi
0 Dokumen yang terkait
1 Masalah dokumentasi
Medikasi / Cairan infus
Proses penggunaan medikasi / cairan infus
Tranfusi darah atau produk darah

0 Tranfusi darah / produk darah
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ
ᜀ768 Produk darah yang tidak sesuai jenis, golongan
jumlah dan kedaluarsa.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769
Kesalahan faktor pembekuan (clothing) resus
Ketidaksesuaian nomer kantong dan label darah
Ketidaksesuaian konsentrasi dan jumlah albumin / plasma
protein
Kesalahan penyimpanan darah
Kesalahan pengantaran darah
1 Masalah tranfusi
Salah pasien
Salah darah / produk darah
Salah dosis / frekuensi
Salah label dispensing / instruksi
Salah kontraindikasi‟
Obat atau dosis yang diabaikan dalam pemberian tranfusi
2 Nutrisi
Proses Nutrisi
Masalah Nutrisi
3 Oksigen / gas
4 Alat medis / alat kesehatan (equipment property)
5 Laboratorium / patologi
6 Batal operasi
B. Pengelolaan KNC (Management of Near Miss)

Insiden KNC yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus
segera ditindaklanjuti untuk mencegah insiden kejadian tidak
diinginkan (KTD) atau sentinel. Staf yang menemukan KNC membuat
laporan insiden secara online melalui SIMRS dengan menginput data
pada laporan insiden. Selanjutnya petugas atau staf melaporkan KNC
kepada atasan langsung. Atasan langsung membuat matriks grading.
Bila grading matriks hijau dan biru dilakukan investigasi sederhana.
Insiden KNC yang terkumpulkan dari semua unit di rumah sakit

dilakukan regrading oleh Sub Komite Keselamatan Pasien. Bila hasil
regrading menemukan grading kuning atau merah maka dilakukan
analisis dengan Root Cause Analysis (RCA). RCA diselesaikan dalam
waktu 45 hari dari hasil RCA dilakukan tindak lanjut untuk mencegah
agar insiden tidak terulang.
C. Pengelolaan Sentinel
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diharapkan
(KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen atau cedera
berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak
terkait dengan perjalanan penyakitnya , dan atau disebabkan karena
salah satu hal di bawah ini:
Penetapan sentinel event
a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah

penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
Bunuh diri (selfsuicide).
Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau
kerusakan saraf
Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan
produk darah lain
Kematian karena kesalahan pemberian obat.
Penculikan bayi
Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orang tuanya.
Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba–tiba meninggal
Inseminasi sel telur atau sperma pada ibu yang salah
Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah,
produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang
terkontaminasi
Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk
(pembunuhan, penghilangan fungsi secara permanen),
penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien, staf,
praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, visitor atau
pengunjung, dan rekanan yang sedang berada di rumah sakit
D. Pengelolaan Sentinel Events

Sentinel Event yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus
segera ditindaklanjuti untuk mencegah insiden kejadian tidak
diinginkan. Staf yang menemukan Sentinel Event segera melaporkan
kepada atasan langsung, Direktur dan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk segera dilakukan tindak lanjut. Laporan sentinel event
harus sudah dibuat kurang dari 24 jam. Staf yang menemukan sentinel
event membuat laporan insiden secara online melalui SIMRS dengan
menginput data pada laporan insiden.
Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan analisis insiden

dengan Root Cause Analysisi (RCA) diselesaikan dalam waktu 45
hari. Dari hasil RCA dilakukan tindak lanjut untuk mencegah agar
insiden tidak terulang. Insiden sentinel harus dilaporkan kepada
Komite Nasional Keselamatan Pasien.
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan

segera mungkin paling lama 1 jam setelah diketahui kejadian sentinel
yang dilaporkan oleh Direktur melalui media telepon kepada Menteri
melalui Direktur kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis yaitu
laporan investigasi yang terdiri dari laporan awal dan laporan akhir
yang ditujukan kepada Direktur. Laporan awal memuat paling sedikit
berupa kesimpulan awal tentang kejadian sentinel dan rekomendasi
pencegahan perluasan kejadian sentinel yang dilaporakn dalam waktu
3 x 24 jam.
Laporan akhir yang memuat informasi fakta, analisis penyebab

kejadian sentinel, kesimpulan penyebab yang paling memungkinkan
terjadinya kejadian sentinel, saran dan tindak lanjut pencegahan dan
lampiranhasil investigasi dan dokumen lainnya. Laporan akhir
dilaporkan kepada Direktur paling lama empat (4) bulan setelah
laporan awal disampaikan.
d. Manajemen Risiko
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan
sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan
tujuan mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan individu.
Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari organisasi dan
manajemen pencegahan. Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di
rumah sakit adalah risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua
risiko yang dapat dikaitkan langsung dengan pelayanan medis, dan layanan
lain yang dialami pasien di institusi kesehatan. Seperti manajemen farmasi,
masuk dan keluar dari rumah sakit, pengendalian infeksi, kecukupan jumlah
perawat yang melayani, dan sebagainya.
Risiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada suatu

organisasi yang dapat memanage risikonya dengan baik dalam rangka
mempertahankan dari terjadinya kerugian, baik keuangan ataupun non
keuangan. Sama dengan sebuah bank, rumah sakit juga sangat rentan
terhadap risiko. Implementasi manajemen risiko dalam rumah sakit berarti
melakukan manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui
identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga risiko tersebut dapat diterima atau
di transfer. Paling tidak rumah sakit harus melaksanakan langkah-langkah
dalam menganalisis risiko yang dimulai dari: (1) Identifikasi risiko yang
mungkin terjadi, (2) Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian, (3)
Kontrol risiko, demikian juga, (4) Pendanaan risiko.
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja

manajemen risiko dalam BLUD RS Konawe. Tujuannya adalah untuk
menjamin keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk memberikan
kualitas, pelayanan berpusat pada pasien dalam mencapai hasil yang sangat
baik serta dapat mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya
yang ada, melalui pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua
sumber.
Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang

kegiatannya dilaksanakan oleh tim antara lain: Tim Program Pengendalian
Resistensi Antimikroba (PPRA), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
(PPI), Tim Patient Safety, Tim Akreditasi Rumah Sakit, Tim Penerapan ISO,
Tim Penerapan JCI, Sub Komite Mutu Pelayanan Medis, Unit Pelayanan
Mutu (KMKP) dan Tim Manajemen Risiko. Risiko ada disetiap unit pelayanan
dan disetiap proses pelayanan risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh
personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko sudah diketahui
sebelumnya. Dengan mengetahui dapat mencegah terjadinya kecelakaan
kerja atau kejadian yang tidak diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir
dari teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya akibat terjadinya
kecelakaan kerja dan kejadian yang tidak diinginkan pada pasien dapat
dihindarkan sehingga secara umum mutu pelayanan menjadi lebih baik.
Tujuan dari Kebijakan dan Manajemen Risiko Rumah Sakit konawe

adalah:
Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan

tata kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di
semua tingkatorganisasi.
Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan
manajemenrisiko.
Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk
mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan
keselamatanpelayanan
Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses
bisnis rumah sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.
Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi: (1) Peran rumah sakit
dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko, (2) Keterlibatan Staf, (3)
Keterlibatan pasien dan keluarga pasien.
Pedoman manajemen risiko untuk Rumah Sakit Konawe dibagi dalam 5

langkah
Menegakkan Konteks: (a) Menegakkan Konteks Manajemen Risiko, (b)

Menegakkan ekternal konteks dan (c) Menegakkan internal konteks.
Identifikasi Risiko
Analisis Risiko: Analisis risiko mengacu pada proses yang sistematis untuk
memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk
memisahkan risiko minor diterima dari risiko utama, dan menyediakan
data untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan mereka. Analisa
risiko terdiri dari Risk grading Matrix, Root Cause Analysis (RCA) and
Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). Risk Grading Matrix: "Risiko
sebagai fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang tidak diinginkan, dan
tingkat keparahan atau besarnya dampak dariinsiden”.
Evaluasi Dan Prioritas Risiko: Evaluasi Risiko Dan Prioritas Adalah dengan
membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama proses analisis
dengan kriteria risiko yang sebelumnya ditetapkan dan mengembangkan
daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Kejadian dengan risiko
tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk tindakan lebihlanjut.
Kelola Risiko: Perlakuan risiko melibatkan mengidentifikasi berbagai pilihan
untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan rencana
penanganan risiko dan mengimplementasikannya. Hal ini meliputi:
Alternatif pengelolaan risiko, Evaluasi pengelolaan risiko yang dipilih,
Mempersiapkan rencana perawatan / Rencana Kontinjensi dan
Pelaksanaan pengelolaanrisiko.
Investigasi Dari Adverse Events: Rumah Sakit Umum Sanglah
mendefinisikan suatu peristiwa buruk sebagai insiden atau peristiwa yang
mengakibatkan cedera atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari
melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus
diambil, dan bukan karena pasien dasarnyapenyakit atau kondisi. Cedera
dapat disebabkan oleh kesalahan medis atau kesalahan tidak medis
karena tidak dapat dicegah.
FMEA
Program Mutu dan keselamatan pasien menetapkan program analisis

yang berdampak terhadap biaya dan efisiensi sekurang kurangnya 1
(satu) project dalam setahun yang menggambarkan peningkatan
efektifitas dari segi penggunaan sumberdaya rumahsakit.
Tim Manajemen Risiko bertanggung jawab atas dokumentasi dan

komunikasi yang meliputi: Laporan tahunan, Risk register dan FMEA.
Langkah-langkah FMEA: Langkah 1: Tentukan topik FMEA, Langkah 2:
Membentuk Tim, Langkah 3: Menggambarkan alur proses, Langkah 4:
Melakukan analisis hazard, Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan,
Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil.
Berikut ini adalah Langkah-langkah FMEA:
Langkah 1: Tentukan Topik FMEA
Topik FMEA yang diangkat didefinisikan secara jelas pada setiap proses-
proses yang terjadi.
Langkah 2: Membentuk Tim
Tim yang dibentuk beranggotakan dari multi disiplin ilmu.
Langkah 3: Menggambarkan Alur Proses
Membuat bagan alur dari proses yang ada. Setiap proses digambarkan
dalam bagan alur.
Jika prosesnya kompleks, identifikasi proses yang menjadi fokusnya.

Langkah 4: Melakukan analisis hazard
Daftar semua kemungkinan / potensi modus kegagalan untuk langkah-

langkah proses diidentifikasi pada Langkah 3. Modus kegagalan
mencakup apa saja yang bisa salah yang akan mencegah langkah
proses dari yang dilakukan. Menggunakan berbagai metode termasuk
memicu pertanyaan, brainstorming, sebab dan akibat diagram untuk
mengidentifikasi mode kegagalanpotensial.
Urutkan modus kegagalan. Daftar semua efek potensial / kemungkinan
modus kegagalan. Efek mencakup apa saja yang bisa terjadi jika
kegagalan benar-benarterjadi.
Tentukan keparahan masing-masing efek dengan menggunakan Severity
Peringkat meja.
Menentukan potensi penyebab dari setiap mode kegagalan. Setiap mode
kegagalan mungkin memiliki beberapa penyebab modus kegagalan.
Mendokumentasikan penyebab pada formulir FMEA.
Menentukan probabilitas terjadinya untuk masing-masing penyebab
potensial dengan menggunakan Probability Peringkat meja dan
merekam tersebut pada formulir FMEA.
Menentukan Skor Hazard dengan mengalikan Probability Score oleh Skor
Severity Hazard. Gunakan Hazard Keputusan Matrix untuk menentukan
apakah warna modus kegagalan
Tindakan lebih lanjut. Jika skor 8 atau lebih tinggi, pertimbangan yang kuat
harus diberikan untuk mengembangkan rencana aksi. Catatan dari
tindakan korektif akan dikembangkan, untuk setiap mode kegagalan,
pada formulir FMEA. Jika skor bahaya adalah >8 dan keputusan adalah
untuk tidak mengembangkan dan rencana aksi, mendokumentasikan
alasan pada formulir FMEA.
Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan
Mengidentifikasi Rencana Aksi untuk setiap mode kegagalan yang akan

diperbaiki, menggunakan FMEA Action Perencanaan Worksheet.
Tempatkan tindakan perbaikan dalam proses pada titik layak awal.
Beberapa tindakan dapat ditempatkan dalam proses untuk mengontrol
bahaya tunggal.
Action dapat digunakan lebih dari satu kali dalam proses. Meminta
masukan dari pemilik proses jika mereka tidak terwakili dalam tim.
Cobalah untuk mensimulasikan perubahan proses dianjurkan untuk
menguji mereka sebelum pelaksanaan fasilitas-lebar.
Mengidentifikasi proses dan / atau hasil tindakan yang akan digunakan
untuk menganalisis dan menguji proses didesain ulang.
Mengidentifikasi tunggal, individu yang bertanggung jawab dengan judul
untuk menyelesaikan tindakan yang disarankan.
Menunjukkan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan
yang disarankan.
Catat tindakan yang disarankan, tanggung jawab dan target pada formulir
FMEA.
Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil
Setelah tanggal target untuk tindakan yang disarankan (s), tindak lanjut
untuk memastikan tindakan dilaksanakan dan pada tanggal apa.
Mendokumentasikan temuan Anda pada formulir FMEA.
Sekarang bahwa tindakan yang direkomendasikan telah dilaksanakan,
skor bahaya harus lebih rendah. Jadi, kembali probabilitas bahwa
modus penyebab kegagalan menggunakan Probability Peringkat Meja
dan mendokumentasikan rating baru pada formulir FMEA.
Mendapatkan skor bahaya baru dengan mengalikan kali keparahan
probabilitas dan dokumen pada formulir FMEA. Skor bahaya yang baru
sekarang sudah ada.
e. Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
Penilaian Kinerja Rumah Sakit
Rencana Strategi (Renstra) 5 tahunan rumah sakit akan dijabarkan
dalam rencana kerja tahunan, dimana rencana kerja tahunan ini terdiri
dari target layanan serta target manajemen/keuangan rumah sakit.
Kinerja rumah sakit dinilai satu tahun sekali dengan menilai perjanjian
kinerja yang dinilai dengan LAKIP (Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah) dan perencanaan dan realisasi dalam RBA dinilai dengan
realisasi belanja anggaran. Adapun 5 komponen penilaian kinerja rumah
sakit terdiri dari:
Perencanaan kinerja dan anggaran

Implementasi
Cara pengukuran
Pemanfaatan
Evaluasi
Penilaian kinerja rumah sakit dari lima komponen tersebut akan
mendapatkan angka/skor dari 0 – 100 yang dimasukkan dalam enam
kategori. Berikut ini hasil evaluasi yang diperoleh berupa kategori yaitu:
Skor
: Memuaskan; dengan skor > 85 –100 A :
Sangat baik; dengan skor > 75 – 85
B : Baik; dengan skor > 65 – 75
CC : Cukup; dengan skor > 50 – 75
0 : Kurang; dengan skor > 30 – 50
1 : Sangat Kurang; dengan skor 0 –30
b. Penilaian Kinerja Para Pimpinan Rumah Sakit

Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan dinilai sesuai dengan
ketentuan yaitu penilaian kinerja direktur dinilai dari IKI Dirut dan
penilaian dari Dewan Pengawas rumah sakit setiap tahunnya.
Penilaian Kinerja Individu
Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa
kerja masing-masing individu atau karyawan dalam mencapai target
kerja yang telah ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan,
maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang
bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut. Penilaian kinerja karyawan
merupakan bentuk motivasi sekaligus apresiasi dalam dunia kerja.
Dengan penilaian tersebut, seorang karyawan diharapkan akan
termotivasi untuk selalu memberikan performaterbaiknya.
Penilaian kinerja individu (Dokter, Perawat/Bidan dan Profesi

lain/Penunjang) dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai
dengan standar yang tinggi terhadap keselamatan pasien di RS sesuai
dengan enam (6) aspek kompetensi umum yang meliputi:
Perawatan Pasien (Patient Care)

Pengetahuan Medis / Klinis (Medical/ Clinical Knowledge)
Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik (Practice based learning
improvement)
Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and skill
communication)
Praktek Berbasis Sistem (System Based Practice)
Profesionalisme
Kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, perawat dan

profesi lain dengan ketentuan sebagai berikut:
Penilaian Kinerja Dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter dilakukan setiap

empat bulan yang meliputi semua Dokter Penanggung Jawab Pasien
(DPJP) yang bekerja di BLUD RS Konawe. Penilaian kinerja dokter
dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE)
atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen
pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang
bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku
professional, Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan
sampai dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau
mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter
tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused
Professional Practice Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus
Praktik Profesional yaitu evaluasi kompetensi Dokter Penanggung
Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka memberikan
kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan
dengan pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan
kualitas dan keselamatan pasien.
Jika kasus yang terjadi di bawah trigger yang ditentukan maka

focus review dilakukan setiap empat bulan, sedangkan jika kasus
yang terjadi tidak melampaui trigger yang ditentukan maka focus
review dilakukan satu tahun. Selain dari data Ongoing Professional
Practice Evaluation (OPPE), Focused Professional Practice
Evaluation (FPPE) juga dilakukan berdasarkan adanya:
Kejadian Sentinel
Keluhan Pelanggan
Tingkat Infeksi yang tinggi
Jumlah pasien MRS sedikit
Tindakan dilakukan terlalu lama dibandingkan dokter lain
Memanjangnya lama perawatan
Seringnya re-admisi pada kasus yang sama
Pemeriksaan penunjang atau pemberian obat yang tidak perlu

Kegagalan memberikan pelayanan sesuai dengan Pedoman
Pelayanan Medis
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RS telah dibuat
sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian
sebagai berikut:
Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di

Instalasi
Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap
kehadiran DPJP
Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan
kepada Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan
sebagai atasan langsung instalasi
Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada bidang pelayanan
Medik dan Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi
trigger
Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja
Dokter
Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan
dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali
seratus persen
Bidang pelayanan Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan
Instalasi untuk direkapitulasi
Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan
dan empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja dokter
kepada ketua KSM/Bagian untuk dilakukan review
KSM/Bagian setelah menerima pemberitahuan DPJP yang
memperoleh trigger dari Kepala bidang pelayanan medik dan
Keperawatan melakukan review dan mendiskusikan trigger
tersebut dengan DPJP bersangkutan
0 Setelah melakukan review, KSM/Bagian memberikan laporan
hasil review tersebut kepada Kepala bidang pelayanan medik
dan Keperawatan.
1 Hasil review KSM/Bagian bisa merekomendasikan antara lain:
tidak perlu tindakan, atau perlu tindakan atau perlu dilakukan
review terfokus oleh perreview
2 DPJP yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan
tindakan lanjut oleh Kepala bidang pelayanan medik dan
Keperawatan berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari ketua
KSM/Bagian atau dari per review dapat berupa pencabutan
sementara kewenangan klinis
Penilaian Kinerja Perawat
Penilaian kinerja perawat dilakukan setiap setahun sekali dan sasaran

dari penilaian kinerja ini adalah semua tenaga keperawatan (Perawat,
Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di Rumah Sakit
Konawe.Penilaian Kinerja perawat dilakukan dengan langkah langkah
sebagai berikut:
Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan
Asuhan Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat,
Bidan dan Perawat Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan
dengan (Buku Catatatan Pribadi) BCP.
Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional
Verifikator Remunerasi yang telah ditunjuk.
Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan
memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus
pembagi yang telah di tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak
sesuai maka tim verifikator akan melakukan telusur dan koordinasi
dengan penanggung jawab ruangan (atasan langsung).
Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke
Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat
manajemen.
Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan
verfikasi kembali, dan bila ditemukan ketidak sesuaian, akan
ditelaah berdasarkan bukti pada Rekam Medik.
Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber
Daya Manusia
Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari :
Perawatan Pasien:
0 Pengkajian Keperawatan
1 Diagnosa Keperawatan
2 Rencana Tindakan Keperawatan
3 Tindakan Keperawatan
4 Evaluasi Keperawatan
Pengetahuan Perawat
Perawat / bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam

setahun yang meliputi:
Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Fire Safety
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi
keperawatan
Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi

0 Menerima komplain dari pasien atau keluarga
1 Menerima komplain dari teman sejawat
Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan ketrampilan dimasing-masing area
pelayanan keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan
keperawatan meliputi Kamar Operasi, Anestesi, Intensive Care
Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU), Luka Bakar,
Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Hemodialisa,
Endoskopi dan Kemoterapi, PICU, NICU, Neonatus, Kebidanan
(Kamar Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan,
Ginekologi), form penilaian keterampilan terlampir.
0 Profesional
Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan
pasien puas): tidak ada komplain dari pasien dan keluarga.
Integritas (taat terhadap aturan rumah sakit): jujur dan dipercaya
dalam setiap tindakannya.
Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure
(SOP), clinical pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada
insiden (Keselamatan Pasien).
Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan
menggunakan uniform yang telah ditetapkan
Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplain
dari tim kerja
Penilaian Kinerja Profesional Lain (Tenaga Penunjang)
Penilaian kinerja untuk tenaga penunjang dilakukan setiap empat

bulan dengan ruang lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga
Penunjang Medis ini meliputi semua tenaga penunjang medis yang
bekerja di BLUD RS Konawe yaitu Analis Kesehatan, Radiografer,
Nutrisionis, Apoteker, Fisioterapi, Perekam Medis, Elektro Medis,
Sanitarian.
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RS telah dibuat sebuah
standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai
berikut:
Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran

tenaga penunjang medis
Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah
dilaksanakan.
Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap empat
bulan kepada Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan
sebagai atasan langsung Instalasi
Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada
Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan adalah
indikator yang tidak memenuhi trigger
Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam presentase
(%) dan dalam nilai absolut seperti yang tertulis dalam formulir
Penilaian Kinerja tenaga penunjang medis
Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan
dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali
seratus persen
Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan mendisposisi
laporan Instalasi kepada Bidang Penunjang Medis untuk
direkapitulasi
Bidang Penunjang Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan
dan empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja penunjang
medis kepada kepala Instalasi untuk dilakukan review lebih lanjut
oleh peer group terkait
Kepala Instalasi setelah menerima pemberitahuan tenaga penunjang
medis yang memperoleh trigger dari Kepala bidang pelayanan
medik dan Keperawatan melakukan review dan
mendiskusikan trigger tersebut dengan tenaga penunjang medis
bersangkutan
0 Setelah melakukan review, Kepala Instalasi memberikan laporan
hasil review tersebut kepada Kepala bidang pelayanan medik dan
Keperawatan.
1 Hasil review Kepala Instalasi bisa merekomendasikan antara lain:
tidak perlu tindakan, atau perlu tindakan atau perlu dilakukan
review terfokus oleh peer review
2 Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja
tersebut diberikan tindakan lanjut oleh Kepala bidang pelayanan
medik dan Keperawatan berdasarkan pertimbangan rekomendasi
dari ketua Kepala Instalasi atau dari peer review dapat berupa
pencabutan sementara kewenangan klinis
Penilaian Kinerja Unit Kerja
Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan

terhadap kinerja unit. Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan
berdasarkan penetapan program kerja unit kerja. Program kerja
ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi setiap akhir tahun oleh Bagian
Perencanaan dan Evaluasi (PE). Penilaian kinerja unit kerja berdasarkan
elemen penilaian pada dokumen kinerja di unit kerja antara lain: (1)
Indikator telah selaras dengan renstra rumah sakit, (2) Indikator unit kerja
telah memenuhi kriteria indikator yang baik, (3) Target yang ditetapkan
dapat dicapai, (4) Informasi kinerja dapat diandalkan dan (5) Rencana
tindak lanjut yang dilakukan sebagai upaya perbaikan.
Evaluasi Kontrak & Perjanjian Lainnya

Ruang lingkup Pelaksanaan Mitra Kerjasama meliputi: Pelaksanaan
kerjasama terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta
Kerjasama administrasi terkait pendidikan, sewa lahan/bangunan dan tenaga
profesional. Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak bisa lepas
dari campur tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan
untuk saling melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki
baik oleh pihak rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama
dengan pihak ketiga meliputi kerjasama:
Penggunaan alat kesehatan /penunjang

Pemberian pelayanan kesehatan
Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang diploma dan sarjana
Penyewaan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan bisnis
Rujukan dengan rumah sakit jejaring
Administrasi dan keuangan
Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau
diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi dengan alat ukur sesuai
standar item kerjasama. Kegiatan monitoring dilakukan oleh pelaksana
kerjasama (user) sebagai pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama.
Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapan-tahapan pekerjaan dapat
terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan yang diharapkan. Monitoring
dapat dilakukan dengan merujuk pada faktor-faktor kelayakan untuk suatu
pelaksanaan pekerjaan, sehingga setiap jenis kegiatan kerjasama akan
memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil monitoring kemudian
dijadikan bahan untuk mengevaluasi apakah kegiatan kerjasama dapat
dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi

ikatan kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak internal rumah sakit yang
memiliki otoritas untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama.
Adapun tugas tim pengkaji dan evaluasi adalah:
Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut

bidang pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum
dan operasional
Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi
substansi maupun keuangan
Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan
pelaksanaan IKS
Memantau pelaksanaan IKS
Membuat laporan kegiatan kepada Direktur dan Operasional
Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada

ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama. Apabila berdasarkan
hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan
maka kerjasama dapat diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian
kegiatan kerjasama dapat dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat
penyimpangan-penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan
kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak bernegosiasi dan tidak
dapat menemukan kata sepakat.
0 Diklat PMKP
Ruang Lingkup Pendidikan dan Pelatihan PMKP

Adapun ruang lingkup Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien adalah sebagai berikut :
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Pelati
han Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi pimpinan
adalah pelatihan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan
kepada direksi dan dan semua jajaran pimpinan dan penanggung
jawab mutu di masing masing instalasi baik yang dilakukan di
lingkungan rumah sakit maupun di luar rumah sakit. Pelatihan ini
dilakukan secara kontinyu minimal satu tahun sekali dan mengikuti
perkembangan dan pengetahuan terkini
han Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada ketua
program mutu, penanggung jawab data
kepada ketua program mutu, Penanggung Jawab data mutu yang
bertanggung jawab di dalam pengumpulan data indikator mutu
kedalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIMRS). Pelatihan
dilakukan minimal setahun sekali serta menggunakan update
pengetahuan dan informasi terkini.
han Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien kepada staf
pelaksana mutu
kepada semua staf yang melaksanakan program mutu dan
keselamatan pasien yang diberikan secara rutin minimal setahun
sekali dan mendapatkan update pengetahuan terkini.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ771 Traini
ng Berkelanjutan tentang Mutu dan Keselamatan pasien adalah
pelatihan berkelanjutan yang dilakukan kepada semua staf klinis
dalam bentuk in house training dan program pendampingan mutu di
masing masing instalasi oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Tata Laksana Pendidikan dan Pelatihan PMKP

Adapun prosedur tata laksana Pelatihan Peningkatan Mutu Dan
Keselamatan Pasien di RS Konawe adalah sebagai berikut:
0 Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bagi Pimpinan

0.768.0 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan
kerangka acuan pelatihan mutu kepada Direktur untuk
mendapatkan persetujuan penyelenggaraan pelatihan.
0.768.1 Bagian Diklat mengirimkan surat undangan kepada semua
jajaran pimpinan termasuk direksi, kepala bagian dan jajaran
struktural dan penanggung jawab mutu wajib mengikuti pelatihan
program mutu dan keselamatan pasien setelah penetapan
program mutu oleh Direktur dan Dewan Pengawas minimal
setahun sekali
0.768.2 Semua jajaran pimpinan dan struktural memahami dan
mampu melaksanakan pengawasan program mutu dan
keselamatan pasien, terlibat secara aktif dalam budaya aman dan
keselamatan pasien
Bagian Diklat menyelenggarakan pelatihan dengan menggunakan
narasumber yang kompeten serta menyiapkan bahan dan materi
pembelajaran yang meliputi kebijakan mutu RS, Konsep dasar
mutu, pedoman dan program mutu , indikator mutu, manajemen
resiko dan FMEA, Analisa PDSA serta manajemen informasi data
Peserta dilakukan evaluasi setelah akhir pelatihan.
Peserta yang memenuhi standar kelulusan diberikan sertifikat.
Semua hasil kegiatan pelatihan mutu dan keselamatan pasien
dilaporkan kepada pimpinan Rumah Sakit dan Dewan Pengawas
sebagai bagian dari laporan tahunan Rumah Sakit oleh instalasi
pelatihan dan perpustakaan.
Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Ketua

Program Mutu dan Penanggung Jawab data
0 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan
bagian Instalasi pelatihan dan perpustakaan untuk
menyelenggarakan pelatihan kepada semua ketua program mutu
dan Penanggung Jawab data sebagai pelatihan wajib yang
dilaksanakan minimal setahun sekali.
1 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaksanakan training
berkelanjutan di berikan dalam bentuk sosialisasi / re-edukasi
tentang mutu dan keselamatan pasien baik yang dilaksanakan
sewaktu.
2 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan bahan dan
modul yang terkait meliputi Indikator mutu, penetapan prioritas,
pengumpulan data, input data indikator, insiden dan pelaporan
keselamatan pasien, investigasi sederhana, analisis data serta
pelaporan.
3 Instalasi Pelatihan dan perpustakaan mengorganisasikan
pelatihan dan menyiapkan pelaksanaan post test.
4 Instalasi Pelatihan dan perpustakaan mengeluarkan serifikat
pelatihan
Pelatihan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien kepada staf klinis
0 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan
instalasi pelatihan dan perpustakaan untuk menyelenggarakan in
house training di semua instalasi untuk melatih semua staf
pelaksana terkait program mutu dan keselamatan pasien
1 Instalasi pelatihan dan perpustakaan wajib menyelenggarakan
pelatihan mutu dan keselamatan pasien kepada semua staf dan
peserta didik saat pertama kali mulai bekerja di Rumah sakit
2 Pelatihan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
kontinyu yang wajib diterima oleh staf meliputi program mutu,
pemantauan indikator mutu dan pelaporan serta publikasi data
mutu dilakukan minimal setahun sekali
Training Berkelanjutan tentang Mutu dan Keselamatan pasien
0 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaksanakan training
berkelanjutan dan edukasi melalui inhouse training atau
pendampingan kepada instalasi jika ditemukan ada permasalahan
terkait mutu dan keselamatanpasien
1 Semua kegiatan pendampingan didokumentasikan
Pelatihan mutu dan keselamatan pasien kepada Champion Mutu
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)
0 Direktur menetapkan kebijakan tentang struktur pengorganisasian
akreditasi Rumah Sakit yang termasuk didalamnya nama nama
dokter spesialis dan PPDS yang menjadi champion mutu di
masing masing KSM dan Program Study.
1 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memberikan edukasi
kepada para Champion mutu untuk selanjutnya champion mutu
mempunyai tanggung jawab mensosialisaikan seluruh standar
mutu dan keselamatan pasien yang berlaku di Rumah Sakit
kepada peserta didik lain melalui rapat / pertemuan dan rapat
mutu triwulan.
Agenda dan Narasumber
0 Pendidikan dan Pelatihan Wajib
Pelatihan wajib dilaksanakan dari bulan Januari sampai dengan
Desember dan sebagai pelaksana pelatihan yaitu Instalasi
Pendidikan, Pelatihan dan Perpustakaan dengan jadwal pelatihan
disesuaikan dengan kebutuhan dari instalasi/bidang/bagian/unit yang
sertifikat pelatihan dari stafnya yang perlu diperbaharui masa
berlakunya. Disamping itu untuk seluruh peserta didik yang akan
praktek di rumah sakit wajib mengikuti pelatihan wajib sebelum
kegiatan praktek profesi / praktikum dilaksanankan.
1 Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien
Kegiatan diklat PMKP ini dilaksanakan setiap tahun oleh Instalasi
Pendidikan dan Pelatihan RS bekerja sama dengan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien dengan sasaran para pimpinan dan staf PPA
(profesi pemberi asuhan) dengan materi terkait penjelasan PMKP di

rumah sakit, cara penyusunan program PMKP, cara melaksanakan
program PMKP dan memonitoring serta evaluasi program PMKP.
pembuatan program mutu Pemateri / narasumber yang ditunjuk
karena mempunyai pengetahuan luas dan kompetensi dibidangnya
yang terkait dengan mutu, narasumber tersebut disertai dengan CV
narasumber dan narasumber tersebut ditetapkan oleh rumah sakit.
Pelatihan dibagi menjadi 3 sesi yaitu sesi pertama bagi pimpinan

(Kepala Bidang/ Bagian, Ka KSM, Kepala Program Studi, Kepala
Unit, dan Kepala Instalasi, Koordinator instalasi) Sedangkan hari
kedua dan ketiga bagi Kepala Instalasi, TIM Implementasi Akreditasi
serta penanggung jawab pengumpul data dan validasi data.
Materi hari pertama (bagi pimpinan) menyoroti tentang bagaimana
komitmen pimpinan dalam mengembangkan dukungan
kepemimpinan yang lebih besar bagi program rumah sakit, maka
partisipasi pimpinan rumah sakit terkait dengan program mutu dan
keselamatan pasien mulai dari merencanakan, pelaksanaan
monitoring dan pengawasan serta melaporkan hasilnya kepada
dewan pengawas rumah sakit. Selain itu pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas apa yang harus
diukur, membuat keputusan berdasarkan data pengukuran,
memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk
mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pada hari
kedua (bagi staf) materi pelatihannya lebih banyak terkait dengan apa
dan bagaimana mutu tersebut dirancang, diukur / dipantau dianalisis,
dilaporkan dan upaya yang dilakukan untuk peningkatan dan
mempertahankan mutu.
Pada akhir dari pelatihan mutu ini dilakukan post test dan hasil
evaluasi akan dilampirkan dalam laporan pelaksanaan pelatihan oleh
bagian pendidikan dan penelitian. Berikut ini jadwal pelatihan hari
pertama dan hari kedua :
Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan dan Staf

Materi pelatihan mutu yang diberikan adalah sebagai berikut:
Hari pertama:
Materi Pelatihan Bagi Pimpinan
NARASUMBER/
WAKTU MATERI
FASILITATOR
Hari Pertama
08.00 –
Registrasi Diklat
08.30
08.30 – Pembukaan oleh MC , Laporan Ketua Panitia
Diklat
09.15 dan Sambutan Direktur
09.15 – Materi 1: Kebijakan Mutu danKeselamatan
Direktur
10.00 Pasien Rumah Sakit
Materi 2: Pedoman dan Prioritas Program Mutu
10.00 – Ka Komite Mutu dan
Prioritas Rumah Sakit dan Program Mutu Unit
10.45 Kerja KeselamatanPasien
10.45 – Materi 3: Keselamatan Pasien, RCAdan Ka. Sub Komite
11.30 Budaya Keselamatan Keselamatan Pasien
11.30 – Materi 4: Sistem Manajemen Data Terintegrasi
Ka Instalasi TI
12.00 (SIMRS)
12.00 –
ISHOMA Diklit
12.30
12.30 –
Materi 5: PDSA Ka KMKP
13.00
13.00 –
Materi 6: Program dan Indikator PPI th 2019 Ka Komite PPI
13.30
13.30 – Materi 7: Program PPRA 2019 dan Audit
Ka Komite PPRA
14.00 Penggunaan Antibiotika
14.00 – Materi 8: PPK dan Clinical Pathway: Program
Ketua Komite Medik
14.30 Prioritas, Audit Klinis dan atau Audit Medis
14.30 – Materi 9: Manajemen Resiko, Daftar Resiko, Ka Sub Komite Manajemen
15.00 Pengelolaan Resiko dan FMEA Resiko
15.00 –
15.30 Post Test Diklit
Hari Kedua:
NARASUMBER
WAKTU MATERI
/FASILITATOR
Hari Kedua
07.30 – Registrasi Diklat
08.00
08.00 – Materi 1: Program Mutu Prioritas RS dan Unit Kerja
Tim KMKP
08.30
08.30 - Materi 2: Audit Clinical Pathway dan pelaporan Ka Komite
09.00 Medik
09.00 – Materi 3: Pemantauan Data PPI dan pelaporannya Tim PPI
09.30
09.30 – Materi 4: Indikator PPRA, Pengumpulan Data dan Pelaporan Tim PPRA
10.00
10.00 – Materi 5: Insiden dan Pelaporan Keselamatan Pasien, Tim
10.30 Investigasi Sederhana, Survey Budaya Keselamatan Keselamatan
Pasien RS
10.30 – Materi 6: Analisis, Validasi Data Publikasi Data Mutu Tim KMKP
11.00
11.00 – Materi 7: PDSA dan Analisis Dampak Tim KMKP
11.30
11.30 – ISHOMA Diklat

12.30
12.30 – Materi 8: Penyusunan Risk Register, Pengelolaan Risiko, Tim Manajemen
13.00 Monitoring dan Evaluasi Risiko Risiko
13.00 – Materi 9: Sistem Manajemen Data Terintegrasi dan SIMRS Ka. Intalasi IT
13.30
13.30 – Materi 10: Workshop Penyusunan Program Mutu Unit Kerja Tim KMKP
14.15 Tahun 2019
14.15 – Materi 11: Workshop Penyusunan Risk Register tahun 2019 Tim KMKP
15.00
15.00 – Materi 12: Workshop PDSA Tim KMKP
15.30
15.30 – Post Test Diklat
16.00
f. Program PMKP di Unit Kerja
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Progr
am PMKP di unit kerja disusun berdasarkan identifikasi masalah yang
ada di unit kerja dengan mempertimbangan 14 kriteria untuk
memprioritaskan masalahnya dan dipilih 2-3 masalah prioritas yang
tertuang sebagai indikator yang ada pada program PMKP unit kerja.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 Progr
am ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara
berkala oleh kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara
berkala kepada atasan langsung dan ditembuskan ke KMKP.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ770 Penca
tatan dilakukan sesuai dengan profil indikatornya melalui SIM RS dan
data dikumpulkan lalu dilakukan analisis.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ771 Unit
kerja melaporkan hasil kegiatan dari pelaksanaan program di unit
kerjanya setiap bulan melalui SIM RS dan setiap triwulan ke masing-
masing ke atasan langsung dan ditembuskan ke KMKP.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ772 Penca
tatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan oleh unit
kerja jika ada kejadian ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
dilaporkan lewat SIM RS sesuai ketentuan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ773 Penila
ian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi) dilakukan oleh
masing-masing pimpinan unit kerja.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ774 Penila
ian kinerja unit dilakukan oleh Bagian Perencanaan dan Evaluasi setiap
tahun yang sudah disusun sebelumnya dan disampaikan pada rapat
tapja.
Program Spesifik dan Panduan Terkait Upaya PMKP

0 Analisis Data Mutu
a. Definisi:
Analisis adalah suatu proses penguraian suatu hasil data atas

berbagai bagiannya dan penelaahan bagian itu sendiri serta
hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat
dan pemahaman arti keseluruhan data.
1 Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantaun indikator
mutu, yang meliputi indikator RS, indikator unit kerja serta
indikator lain sesuai persyaratan regulasi dan atau akreditasi
nasional dan atau internasional.
2 Analisis Data Mutu adalah suatu proses dalam menguraikan
sekumpulan data mutu hasil penelitian/survei untuk menjadi
informasi dan pemahaman arti keseluruhan data sehingga dapat
digunakan untuk mengambil suatu kesimpulan atau keputusan
dalam peningkatkan mutu di Rumah Sakit.
3 Analisis Data Mutu dilakukan dengan cara : membandingkan data
sendiri dari waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit
sejenis, perbandingan dengan standar, perbandingan dengan
partek terbaik dalam literatur yang tergolong ke dalam best
practice, better practice atau practice gudieline.
Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup kegiatan analisis data yaitu dimulai dari
langkah-langkah pengumpulan data secara garis besar adalah
sebagai berikut:
Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam

formulir sensus harian / kertas kerja untuk data indikator mutu
data diinput di SIMRS sesuai dengan profil inidkator.
Data direkapitulasi dan dianalisis dalam bentuk grafik,
Interpretasi data,
Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu dengan PDSA.
Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di

Rumah Sakit.
Ruang lingkup kegiatannya sesuai dengan level area pemantauan
indikator mutu adalah sebagai berikut:
Unit Kerja
0 Unit kerja membuat Profil Indikator berkoordinasi dengan

bidang / bagian / komite yang ada diatasnya dan berkoodinasi
dengaan KMKP.
1 Unit kerja menentukan alat analisis sesuai dengan kebutuhan.
2 Unit kerja mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan alat

analisis / worksheet
3 Frekuensi pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh
kepala instalasi / koodinator unit dalam bentuk rekapitulasai
laporan dari beberapa sub unit.
4 Analisa data dilakukan setiap bulan oleh Ka. Instalasi /
koordinator unit dalam bentuk kalkulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula kemudian
dibandingkan dengan target.
5 Melakukan validasi data indikator prioritas unit kerja.
6 Pelaporan triwulan dilakukan setiap 3 bulan oleh Ka.Instalasi/

koordinator unit dalam bentuk rekapan jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai dengan format dari beberapa
sub unit yang harus dilaporkan ke SIM RS.
7 Ka Instalasi/bidang/bagian melakukan rekapitulasi pencapaian
data unit kerja dalam bentuk grafik garis atau grafik lainnya.
8 Menyusun PDSA dan analisis dampak terhadap prioritas
perbaikan unit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisien
di selama setahun.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
0 Melakukan supervisi pengumpulan data, pelaporan dan

analisis ke unit kerja.
1 Melakukan sosialisasi pencatatan, pengumpulan dan
pengolahan data serta cara menyajikan dalam bentuk grafik.
2 Menerima laporan setiap bulan sesuai dengan indikator mutu
masing-masing unit kerja melalui SIM RS.
3 KMKP melaksanakan analisa periodik indikator prioritas
tingkat rumah sakit berdasarkan rekapan data SIM RS.
4 Membandingkan data indikator mutu dengan standar
nasional,benchmark dengan RS lain dan evidence based
terkini.
5 Melaporkan hasil laporan ke Direktur dan pemilik.
Direktur
0 Menerima laporan dari masing masing Unit Kerja.
1 Memberi arahan dan feedback laporan mutu dari masing

masing unit.
Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana kegiatan analisa data mutu di
BLUD RS Konawe adalah sebagai berikut:
Instalasi / Bidang / Bagian / Komite /Unit:
0 Kumpulkan data setiap berupa rekapitulasi data berdasarkan

format pencatatan.
1 Lakukan pemeriksaan data (editing) dangan cara meneliti
kelengkapan semua data yang terkumpul dari penyebaran alat
ukur / format pemantauan.
2 Lakukan tabulasi data diantaranya dengan memberikan
kode(coding) sesuai dengan kriteria coding.
3 Lakukan penyajian data dengan tabel dan atau grafik (Run

charts, diagram kontrol ( contro lcharts ), histogram,dan
diagram Pareto).
4 Lakukan interpretasi data mutu.
5 Buat laporan bulanan sesuai dengan format pelaporan

bulanan, dilaporkan ke atasan masing-masing ditembuskan ke
KMKP.
6 Buat laporan 3 bulan sesuai dengan format laporan triwulan
yang akan dibahas dalam Rapat Evaluasi Triwulan berupa
rekapitulasi pencapaian target, dalam bentuk grafik yang
dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila
target tidak tercapai.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien:
0 Lakukan rekapitulasi pencapaian data mutu berdasarkan

laporan bulanan dari Instalasi / Bidang / Bagian / KSM /Unit.
1 Lakukan analisis dengan target pencapaian.
2 Lakukan analisis dan interpretasi dari tabel atau grafik dalam 3

bulan.
3 Bandingkan data dari bulan ke bulan, Standar, Benchmark
dengan Rumah Sakit lain bila ada dan Evidance Based
Practice.
4 Buat laporan analisis data mutu tingkat Rumah Sakit setiap
bulan sesuai dengan format laporan bulanan.
5 Buat laporan analisis data mutu tingkat Rumah Sakit tiap 3
bulan sesuai dengan format laporan triwulan.
6 Laporakan hasil analisis tiap 3 bulan dalam bentuk rapat mutu
dan laporan triwulan.
7 Minta rekomendasi hasil analisis ke Direktur Utama.
Validasi data
Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal
melaksanakan proses validasi data internal indikator mutu adalah
sebagai berikut:
Definisi Validasi, Validator, Dan Data Valid
0 Validasi adalah proses penting untuk memahami mutu dari data

mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
1 Validator adalah orang kedua yang mempunyai kemampuan
khusus (second Abstractor) yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya.
2 Data valid adalah hitungan tingkat keakuratan dilakukan dengan
membandingkan data orang pertama (first abstractor) dengan
data orang kedua (second abstractor) dikalikan dengan 100 %
dan akurasi hasil pengukuran data ≥ 90%.
e. Tujuan Validasi Data Mutu
3 Tujuan dari validasi data secara umum adalah tersedianya data

dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menajemen rumah
sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang
cepat dan tepat.
4 Tujuan Khususnya yaitu :
Untuk menyediakan data dan informasi mutu yang valid sebagai
dasar mengambil keputusan manajemen dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program.
Monitoring akurasi data yang dikumpulkan
Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan
reproducible
Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk
masyarakat / publik.
Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking
selanjutnya.
Penyahihan / validasi data dilakukan ketika:
0 Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran

klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit
mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting).
1 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit
atau cara lain
2 Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti
jika ada alat pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi
data atau abstractor telah diubah.
3 Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa
alasan yang jelas ;
4 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan
pasien yang diubah ke bentuk elektronik sehingga sumber data
berubah menjadi data elektronik dan data cetak.
5 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam
umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan
practice guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian
teknologi dan metodologi perawatan baru.
Indikator yang dilakukan validasi data

BLUD RS Konawe dalam kegiatan validasi data hanya dapat
dilakukan pada data indikator mutu klinik dan keselamatan pasien
sedangkan untuk data hasil observasi langsung dan data mutu yang
telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi
data. Validasi data dilaksanakan bila memenuhi persyaratan untuk
dilakukan validasi terhadap indikator mutu RS setiap tahunnya yang
diusulkan sesuai dengan program validasi data internal.
Jumlah Sampel Validasi Data

Validator menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu.
Penggunaan 100% sampel (total sampling) hanya diperlukan apabila
jumlah rekor, kasus, atau data lainnya dengan jumlah total sumber
data original sebesar 1-16 sampel, jika jumlah sampel besar ,
pengambilan sampel validasinya menggunakan tabel Isaac dan
Michael dengan menhitung populasi dengan tingkat presisi yang
diharapkan yaitu 5 % (Sugiyono, 2017).
DataValid / Akurat
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data

orang pertama (First Abstractor) dengan hasil validasi orang
kedua/validator (Second Abstractor) dikalikan dengan 100%. Hasil
perbandingan tersebut dikatakan valid / akurat jika ≥ 90%.
Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup melaksanakan proses validasi internal data

indikator mutu adalah sebagai berikut :
0 Validator
Validator adalah orang yang telah memiliki kewenangan
melakukan validasi data. Validator menilai kebutuhan validasi
dengan menentukan indikator yang dipilih dari indikator rumah
sakit yang layak untuk dilaksankan validasi.
Validator menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu.
Penggunaan 100% sampel (total sampling) hanya diperlukan
apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya dengan jumlah
total sumber data original sebesar 1-16 sampel, bila besar
maka dihitung dengan mengunakan tabe Isaac dan Michael
(Sugiyono, 2017). Hitungan akurasi data dengan metode
membandingkan hasil data orang pertama (First Abstractor)
dengan orang kedua (Second Abstractor).
Hasil akurasi data ≥ 90% dikatakan sebagai data valid / akurat
(Richard, 2012)
Validator melakukan pengumpulan ulang dengan mengisi kerta
kerja sesuai dengan cara pengumpulan data yang
dikumpulkan oleh pengumpul data pertama.
Validator menghitung keakuratan data dengan metode
membandingkan hasil data orang pertama dengan validator
dengan rumus sebagai berikut:
Metode1
Data Valid/akurat jika hasil perbandingan akurasinya ≥

90%
Metode2
X= P1 x 10%
(P2 dikatakan valid: bila nilai P2 berada diantara rentang

jumlah pada P1 – X atau P1 + X)
Metode3
0.9 x P1 = X%, maka hasil re-abstraksi (P2) dalam rentang (+)

atau (–) 90% dari hasil original, atau hasilnya kurang/lebih dari
90%. (Richard.2012)
Keterangan:
(P1) : First Abstractor / Pengumpul Data Pertama
(P2) : Second Abstractor / Pengumpul Data Kedua
Validator menyimpulkan validitas data dengan laporan validasi.

Validator melakukan validasi data internal indikator mutu sesuai
ketentuan validasi.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
0 KMKP melakukan koreksi apabila datanya tidak valid, alasan-

alasannya (misalnya, definisi, numerator dan denominator
data yang tidak jelas) harus dicatat dan dilakukan tindakan
korektif.
b. KMKP melakukan identifikasi tindakan korektif dengan
mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan
bersama dengan pengumpul data pertama dan validator.
1 KMKP menyusun laporan dan melaporkan kepada direksi
berupa laporan validasi data internal.
Direktur
Direktur menerima laporan setiap kegiatan validasi data internal
indikator mutu yang akan dijadiakan bahan rapat untuk perbaikan dan
peningkatan mutu sehingga dapat berdaya guna bagi tenaga
kesehatan dan memberikan kepuasan bagi masyarakat.
Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana validasi internal data indikator mutu
di BLUD RS Konawe adalah sebagai berikut:
Tentukan tim validasi yang merupakan orang kedua diluar pengumpul

data pertama.
Tentukan data yang membutuhkan validasi, validasi dilakukan ketika :
0 Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya,
pengukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah
sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting)
1 Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah
sakit atau cara lain.
2 Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti
jika ada alat pengumpulan data telah diubah atau proses
abstraksi data atau abstraktor telah diubah.
3 Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah
tanpa alasan yang jelas.
4 Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan
pasien yang diubah ke bentuk elektronik sehingga sumber data
berubah menjadi data elektronik dan data cetak; atau
5 Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan
dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian,
penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru, atau
pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
Cek sumber data (data asli) untuk dilakukanvalidasi

Tentukan sumber data untuk dilakukan validasi
Tentukan jumlah sampel validasi oleh validator
Hitung jumlah sampel oleh validator berdasarkan perhitungan
sebagai berikut jika:
0 Jumlah sumber data sampel 1-16 maka diambil sampel
validasi 100% sampel (total sampling) yaitu 16 sampel
1 Jika lebih dari itu maka akan dilakukan penghitungan besar
sampel menurut table Isaac dan Michael (Sugiyono ,2017).
Buat kertas kerja validasi, kertas kerja validasi sama dengan kertas
kerja pada profil indikator mutu.
Lakukan pengumpulan data validasi oleh validator.
Hitung hasil validitas dengan menggunakan dengan membandingkan
hasil data orang pertama dengan validator dengan rumus sebagai
berikut:
(P2 dikatakan valid bila nilai P2 ≥ 90% atau nilai P2 berada pada
rentang P1 - x dan atau P1 + x)
Ket : First Abstractor / Pengumpul Data Pertama (P1)

Second Abstractor / Pengumpul Data Kedua (P2)
Bandingkan hasil data orang pertama (First Abstractor) dengan orang
kedua (Second Abstractor) dikalikan dengan 100%. Hasil
data perbandingan dengan akurasi ≥ 90% dikatakan sebagai data
valid / akurat.
Lakukan review terhadap hasil yang tidak valid atau jika ada elemen
data yang ditemukan tidak sama dalam rekam medis, dengan
catatan alasannya seperti definisi, numerator dan denominator
yang tidak jelas.
Lakukan tindakan korektif dari validator untuk yang tidak valid, berupa
pendekatan untuk membuat keputusan dan pemahaman yang
sama pada kedua abstraktor dalam mengulas definisi operasional,
numerator dan denominator.
Lakukan ulasan elemen data yang didokumentasikan untuk
numerator dan denominator dan pastikan kedua abstraktor
konsisten bagaimana data diabstraksi.
Latih ulang / edukasi untuk pengumpul data dan pihak yang terkait
indikator tersebut
Lakukan validasi ulang setelah tindakan korektif
Buat laporan hasil validasi
Lakukan validasi kembali jika ada perubahan Penanggung Jawab
data, sumber data, numerator, denomerator, sistem RM menjadi
E-RM dan data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya
berubah tanpa alasan yang jelas
Lakukan publikasi terkait data valid dengan ketentuan sebagai
berikut:
0 Data mutu bukan insiden / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
rumah sakit
1 Hasil data mutu valid (jika hasil akurasinya ≥ 90%)
2 Data mutu disetujui oleh Direktur
3 Unggah data dalam webside di satu pintu yaituHumas
4 Publikasikan data melaluiintranet
5 Publikasikan data melalui papaninformasi
6 Publikasi data melalui presentasi rapat mutu
Dokumen
Profil Indikator Yang Divalidasi
Judul Indikator Sesuai dengan indikator yang disetujui untuk divalidasi

Numerator Sesuai profil indikator
Denominator Sesuai profil indikator
Kriteria Eksklusi Jika ada yang harus dieksklusi
Sumber Data Data dari RM yang diambil secara retrospectif sesuai denominator
Capaian Indikator Jumlah capaian Bulan sebelumnya
Jumlah Data Original Berapa Pasien? / Berapa RM/Sampel Populasi/kasus
Jumlah Sampel Validasi Lihat Initial Sampel Size Validasi
Justifikasi Perlu Validasi Sesuai Dengan Ketentuan Validasi
Metode Validasi Lihat Ukuran Sampel Validasi dan cara pengambilan jumlah
sampelnya
Hasil Validasi Hasil dari pengumpulan data oleh second abstractor
Hasil Analisis Perhitungan first abstractor dengan second abstractor
Kesimpulan Sudah Akurat/Belum Akurat?
Rencana Tindak Lanjut Tindkan korektif / Upaya Apa Yang Dilakukan Agar Target Tercapai
Dan Datanya Akurat/Valid dan perlu divalidasi lagi apa tidak
Form Rekapan Hasil Validasi Data
HASIL
%
CAPAIAN HASIL KET
First
ORANG VALIDASI (Valid =
STANDAR Abstractor
NO INDIKATOR PERTAMA (Second jikanilai
QPS dengan
(First Abstractor) validasi
Second
Abstractor) (%) ≥90%)
(%) Abstractor
1
2
3
4 dst
Benchmarking data
0 Definisi
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal
melaksanakan benchmarking mutu adalah sebagai berikut:
Benchmarking didefinisikan sebagai proses perbaikan mutu dimana
organisasi mengukur performance dengan membandingkan nya
dengan organisasi lain yang terbaik,
menentukan bagaimana Rumah Sakit mencapai performance nya
dan menggunakan infromasinya untuk meningkatkan
performance nya (Sower, Duffy dan Gerald 2008).
Benchmark Data Mutu adalah membandingkan hasil pencapaian
data mutu internal rumah sakit dengan data mutu rumah sakit
lain, evidence base dan ketentuan lainnya untuk membantu
rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak
dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan indikator mutu
sesuai dengan standar PMKP 3 yang telah dilakukan analisis.
Proses analisis komparasi sesuai Standar PMKP 4.2 yaitu, Proses
analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik. Maksud dan tujuannya sebagai
berikut: Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan
perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara:
0 Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke
bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya.
1 Dengan rumah sakit luar yang memiliki performance yang
baik.
2 Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi,
ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang
ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
3 Dengan database external yang didapatkan dari literature
yang diakui referensinya sebagai acuan praktek yang paling
baik.
Proses benchmarking harus memenuhi prinsip prinsip yang
ditentukan oleh standar Etika Benchmarking Internasional
(Sower, Duffy dan Gerald 2008) yaitu:
Prinsip legalitas
Prinsip pertukaran / exchange
Prinsip kerahasiaan / confidentiality
Prinsip Penggunaan
Prinsip Kontak dengan orang pertama / first party contact
Prinsip kontak dengan orang ketiga / third party contact
Prinsip penyelesaian / completion
Prinsip pemahaman and tindak lanjut / understanding and action.
Ruang Lingkup Benchmarking

Ruang lingkup kegiatan benchmarking data mutu Rumah Sakit
adalah sebagai berikut:
0 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Memastikan data hasil pencapaian indikator mutu pada periode
satu tahun telah selesai di analisis dan siap untuk
dilaksanakan benchmark.
Melakukan koordinasi dengan Direksi menentukan rumah sakit
yang akan dimohon benchmark data mutu.
Melakukan browsing di internet untuk mencari literatur terkini dari
external data base baik dari jurnal maupun organisasi
profesional.
Melakukan analisis komparasi hasil pencapaian indikator mutu
BLUD RS Konawe dengan data benchmark RS luar dan
literatur terkini dan mengambil suatu kesimpulan bagaimana
level performance BLUD RS Konawe dibandingkan dengan
data lain untuk membantu RS belajar dari data external dan
melakukan upaya perbaikan.
Membuat laporan dalam bentuk laporan tahunan atas hasil
analisis komparasi nilai pencapaian indikator mutu yang telah
dibenchmark kepada Direktur.
1 Sub Bagian Tata Usaha
2 Melayangkan surat baik secara elektronik maupun pos sesuai
dengan alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark.
3 Menerima balasan surat permohonan benchmark dengan data
yang sudah terisi sesuai dengan form isian, kemudian
meneruskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Direktur
0 Menyetujui dan menandatangani surat permohonan
benchmark ke rumah sakit lain.
1 Menerima laporan hasil benchmark dalam bentuk abalisis
komparasi.
2 Memberi rekomendasi terkait laporan.
SISMADAK
KMKP membuka Sismadak
Indikator yang definisi numerator dan denumeratornya sama
Melakukan analisis Benchmarking
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀ
ᜀ771 Melaporkan hasil analisis Benchmarking untuk
upaya perbaikan ke pimpinan RS
Tata Laksana Benchmarking

Prosedur tata laksana kegiatan Benchmark Data di BLUD RS
Konawe adalah sebagai berikut:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memastikan data hasil

pencapaian indikator mutu pada periode satu tahun telah selesai
di analisis dan siap untuk dilaksanakan benchmark.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi dengan
Direksi menentukan rumah sakit yang akan dimohon benchmark
data mutu.
Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari
external data base baik dari jurnal maupun organisasi profesional
lainnya.
RS melalui Direktur membuat surat permohonan benchmark ke
rumah sakit lain.
Bagian Tata Usaha mengirim surat baik secara elektronik maupun
Pos sesuai dengan alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan
Benchmark.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi lanjutan
dengan rumah sakit lain, untuk memastikan data benchmark telah
diterima dan dilengkapi untuk dikirim kembali ke RS.
Bagian Tata Usaha menerima balasan surat permohonan benchmark
dengan data yang sudah terisi sesuai dengan form isian,
kemudian meneruskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis komparasi
hasil pencapaian indikator mutu yang telah dibenchmark untuk
memberikan gambaran pencapaian data mutu di RS kepada
Direktur dalam bentuk laporan tahunan
Root Cause Analysis(RCA)

a. Langkah Analisis Akar Masalah
Sesuai dengan panduan Joint Commission International, terdapat 4
bagian besar langkah analisis akar masalah. Keempat bagian besar
langkah ini diuraikan lebih lanjut menjadi 21 langkah.
Diagram. Tahap analisis akar masalah
Langkah-langkah analisis akar masalah (21 langkah) sebagai berikut:
Persiapan Analisis Akar Masalah

0 Menyusun tim.
1 Menetapkan masalah.
2 Mempelajari masalah lebih lanjut.
Penentuan Apa yang Terjadi dan Mengapa: Penentuan Proximate
Causes
0 Menetapkan apa yang terjadi.
1 Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi atas terjadinya
masalah.
2 Mengidentifikasi faktor pendukung lain.
d. Mengukur – mengumpulkan dan menganalisis data untuk
menetapkan proximate causes dan underlying causes.
e. Merencanakan dan melaksanakan perubahan segera yang dapat
dilakukan
3 Identifikasi Akar Masalah
Mengidentifikasi sistem yang terlibat.
Merinci daftar akar masalah.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ
ĀᜀĀᜀ770 Mengkonfirmasi akar-akar masalah dan
mempelajari hubungannya.
4 Penyusunan dan Implementasi Actions for Improvement
Mengeksplorasi dan mengidentifikasi strategi pengurangan risiko.
Menyusun langkah perbaikan.
Evaluasi langkah perbaikan yang telah disusun.
Merancang perbaikan.
Memastikan akseptabilitas langkah perbaikan.
Melaksanakan langkah perbaikan.
Merumuskan cara pengukuran efektivitas langkah perbaikan.
Melakukan evaluasi seluruh upaya perbaikan.
Mengambil langkah tambahan.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀Ā
ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ777 Men
gkomunikasikan hasil. b. Uraian
Langkah-Langkah RCA
Masing-masing langkah diuraikan menjadi lebih sederhana sebagai

berikut.
LANGKAH 1: INISIASI DAN MERUMUSKAN MASALAH

Objektif : Menginisiasi tim dan merumuskan masalah
Hasil : Terbentuk Tim RCA
Terdapat rumusan masalah

Tim memahami awal masalah
Form : Peran, kualifikasi dan uraian tugas masing-masing
anggota tim
5 Membentuk Tim RCA
Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari:
staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan

kejadian yang tidak diharapkan.
staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan.
staf yang memililki kewenangan untuk memutus.
staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai

pelayanan kesehatan.
Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun
harus disesuaikan dengan kejadian tergantung dengan situasi
dan kondisi. Selain itu juga dapat diikutsertakan, atau
Jumlah anggota tim tidak lebih dari 9 (Sembilan) orang.
5.768.0 Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu

diperlukan.
5.768.1 Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang
memiliki pengetahuan, minat dan kemampuan untuk melakukan
RCA. Pemimpin berperan sebagai fasilitator yang mampu
membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan partisipasi
anggota tim.
Merumuskan masalah
0.768.0 Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah

kejadian sentinel atau kejadian yang menyebabkan kematian atau
cedera berat atau kasus yang setelah dilakukan grading
memerlukan analisis RCA.
0.768.1 Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian
“salah”
bukan mengapa kejadian tersebut terjadi. Merumuskan kejadian
dengan menggunakan kata tanya: Apa, Siapa, Dimana, Kapan
dan Bagaimana.
Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan yang
sederhana. Misal: operasi dilakukan pada area yang salah.
LANGKAH 2: MERUMUSKAN ALUR PERISTIWA YANG TERJADI
Objektif : Melakukan pengumpulan data dan pemetaan peristiwa
Hasil : Alur peristiwa
Form : Daftar bukti-bukti: wawancara, bukti fisik lainnya.
Melakukan pengumpulan data: kronologis, laporan keselamatan pasien,

wawancara, observasi. Pengumpulan data dicatat dalam bentuk
tertulis, foto-foto, rekaman wawancara, dan rekaman video.
Pengumpulan data akan menghasilkan data berupa pernyataan saksi
dan observasi, bukti fisik dan bukti dokumen.
Melakukan wawancara dengan menggunakan pertanyaan terbuka dan
pada akhir wawancara dilakukan konfirmasi terhadap hasil
wawancara tersebut untuk memastikan kesesuaian informasi yang
dicatat dengan yang disampaikan saatwawancara.
Melakukan pemetaan urutan kejadian dengan menggunakan satu
kalimat berisi 1 subjek dan 1 predikat. Alur berjalan secara linier yang
dimulai dari kejadian yang paling lampau hingga kejadian yang tidak
diharapkan.
LANGKAH 3: MENETAPKAN CRITICAL EVENT
Objektif : Menentukan Primary Effect (PE) berdasarkan hasil

brainstorming tim
Hasil : Disepakatinya PE
Form : Analisis Perubahan

Setelah menetapkan alur kejadian dari kejadian masa lampau hingga
kejadian yang tidak diharapkan, maka selanjutnya dilakukan
penentuan PE.
Kejadian kritis disebut juga sebagai Primary Effect, yang merupakan:
0 Peristiwa yang jika tidak ada maka kejadian yang tidak diharapkan
tersebut tidak terjadi.
1 Dirumuskan dalam bentuk pernyataan yang terdiri dari kata benda
dan kata kerja.
2 Memiliki lokasi dan waktu yang dapat ditentukan.
3 Titik awal untuk bertanya MENGAPA di dalam mencari akar

masalah (Five Why)
Menentukan primary effect dapat dilakukan dengan menggunakan
analisis komparasi yaitu mengidentifikasi gap yang terjadi antara
proses yang telah ditetapkan sebelumnya dengan fakta pelaksanaan
proses yang menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan.
Menetapkan primary effect dilakukan berdasarkan kesepakatan anggota
Tim.
LANGKAH 4: MENETAPKAN AKAR MASALAH ( tambahkan gambar

dan slide)
Objektif : Menemukan akar masalah dengan metode 5 Why.
Hasil : Diperoleh daftar akar masalah.
Form : 5 Why dan Fish Bone.
Titik awal untuk mencari akar masalah dimulai dari Primary Effect
dengan menggunakan pertanyaan MENGAPA PRIMARY EFFECT
tersebut terjadi.
Penyebab dari primary effect dirumuskan dalam dua hal, yaitu AKSI DAN
KONDISI.
AKSI merupakan perbuatan manusia yang menyebabkan terjadinya PE,
sedangkan KONDISI adalah faktor-faktor yang berkontribusi
terjadinya PE (akibat).
Faktor kontribusi tersebut dapat berupa peralatan, lingkungan, informasi
dan human factor. Yang dimaksud sebagai human factor adalah
situation awareness, kerja sama tim, kepemimpinan, pengambilan
keputusan, stress, kelelahan, dan komunikasi.
Setiap AKSI dan KONDISI harus didukung oleh bukti-bukti yang didapat
melalui investigasi.
Dalam menentukan KONDISI dapat dibantu antara lain dengan metode
tulang ikan (fish bonemethod).
Setiap KONDISI yang diidentifikasi dicari penyebabnya dengan metode 5
WHY yang menghasilkan AKSI dan KONDISI kembali, dan demikian
seterusnya sampai 5 kali. Hanya KONDISI lah yang dicari
penyebabnya. Biasanya jika sudah dilakukan sebanyak lima kali
maka akan ditemukan akar masalah.
Dalam mengidentifikasi KONDISI, tim tetap berfokus kepada proses
bukan kepada individu.
Setelah mengetahui akar masalah, tim mengkaji situasi/proses di dalam
pelayanan rumah sakit berkaitan dengan akar masalah dan penting
untuk dikelola.
Pengelolaan tersebut dilakukan dengan mencari barrier atau penghalang
agar kejadian tersebut tidak terulangkembali.
LANGKAH 5: MENETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Objektif : Menemukan upaya penanggulangan risiko
Hasil : Rekomendasi upaya penanggulangan risiko.
Form : Daftar barrier
Strategi menurunkan risiko adalah melalui pendekatan sistem, bukan

melalui pendekatan individu. Terdapat tiga upaya penanggulangan
risiko,yaitu:
0 mencegah terjadinyaerror,
melindungi pasien dari dampak error jika terjadi,atau
melakukan mitigasi error yang dapat mencederaipasien.
Yang menjadi titik penekanan pembuatan strategi adalah hal-hal yang
paling mungkin untuk terjadi kegagalan dan harus dieliminasi dari
proses tersebut. Dimulai dari situasi/proses yang berkaitan dengan
akar masalah untuk mencegah berulangnya PE dengan menciptakan
penghalang(barrier).
Penghalang tersebut dapat dilakukan dalam bentuk penghalang fisik,
penghalang natural, penghalang tindakan manusia dan penghalang
administrasi,yaitu:
Menggunakan sistem proaktif untuk mencegah kegagalan.
Membuat sistem yang yang mudah dan aman untuk dilakukan
Membuat desain sistem yang paling sulit untuk terjadi kesalahan
Prosedur dibuat sederhana dan sesuaistandar
Membuat suatu sistem yang mampu mendeteksi kegagalan.
Membuat prosedur otomatis
Pastikan pelatihan dan proses asesmen kompetensi.
Memastikan suatu sistem pelaporan non punitive terhadap kejadian
nyaris cedera
Mengeliminasi titik-titik risiko.
Dilakukan brainstorming bentuk-bentuk penghalang/barrier dan dibuat
skala 1 (paling tidak efektif) hingga 6 (paling efektif). Menetapkan
skala tersebut dilakukan dengan memperhatikan hal-hal berikut:
0 Kemungkinan keberhasilan untuk mencegah terjadi ulangnya
kejadian.
1 Kesesuaian dengan visi dan misi Rumah Sakit
2 Risiko
3 Mampu laksana
4 Kemungkinan barrier tersebut untuk menimbulkan kejadian tidak
diinginkan yang lain.
Dapat diterima oleh pihak manajemen, dokter dan staf lainnya.
Adanya kendala terhadap pelaksanaan barrier tersebut.
Waktu implementasi
Solusi jangka pendek vs solusi jangka panjang.
Biaya
5 Kemampuan untuk diukur keberhasilannya.
Rekomendasi penghalang tersebut disampaikan kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan untuk dilakukan uji coba dan
implementasi.
LANGKAH 6: UJI COBA PENANGGULANGAN RISIKO

Objektif : Melakukan uji coba terhadap barrier ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
Hasil : Menemukan proses yang telah teruji efektif
Form : Rekomendasi barrier
Memilih uji coba terhadap barrier/upaya penanggulangan risiko yang

paling efektif
Teknik uji coba dapat menggunakan PDSA (Plan, Do, Study Act), yaitu:
0 Plan (Rencana)
Membuat atau mendesain atau mendesain ulang proses atau
memperbaiki proses yang telahada.
Menetapkan cara untuk uji terhadap proses tersebut
Menetapkan tolok ukur keberhasilan strategi dan tujuan yang
ingin dicapai
Menetapkan cara mengumpulkan data untuk menilai keberhasilan
Menetapkan tim untuk melakukan pengujian
1 Do (Pelaksanaan)
Melakukan proses yang akan dilakukan pada area kecil
Mengumpulkan data keberhasilan pelaksanaan strategi.
Menetapkan hasil pengujian
Memutuskan apakah perubahan pada proses berhasil atau
tidak.
Mengidentifikasi pelajaran yang dapat ditarik dari proses uji
coba.
c. Study (Analisis)
Menganalisis hasil dari uji proses
Memutuskan apakah perubahan terhadap proses berhasil atau
tidak
Mengidentifikasi dan menarik pelajaran yang dapat terjadi d.
Act (Implementasi)
Jika uji coba berhasil, implementasi proses harus dilaksanakan.
Jika uji coba tidak berhasil, dilakukan modifikasi dan siklus uji
coba diulang kembali.
Identifikasi pelajaran yang dapat ditarik.
Teknik uji coba proses dapat juga dilakukan dengan Failure Mode and
Effect Analysis (FMEA).
Tahap dalam melakukan FMEA adalah sebagai berikut:
0 Memilih proses yang berisiko dan membentuk tim.

1 Membuat diagram proses tersebut
2 Melakukan “brainstorming” potensi terjadi kegagalan dan
menentukan efek yang dapat terjadi jika proses mengalami
kegagalan.
3 Membuat prioritas terhadap bentuk kegagalan yang mungkin
terjadi dalam proses.
4 Identifikasi akar masalah dari kegagalan yang mungkin terjadi
tersebut.
5 Dilakukan redesain proses.
Analisis dan uji proses yang baru tersebut.
Proses yang telah diredesain diimplementasi dan tetap dilakukan
pengawasan.
LANGKAH 7: IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Objektif : Penerapan kebijakan upaya penanggulangan risiko dan
melalukan monitoring serta evaluasi upaya tersebut.
Hasil : Kebijakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
0.768.0 Setelah tim mengidentifikasi apa yang terjadi atau mungkin

terjadi, akar masalah dan aksi perbaikan proses yang akan dilakukan,
tim membuat laporan tertulis agar permasalahan dapat dipahami oleh
pimpinan dan dapat diimplementasi upaya penanggulangan risiko
tersebut.
0.768.1 Format Pelatihan RCA di RS
Bentuk pelatihan, apa saja yang dikerjakan, bagaimana materi, teknik
penyampaian, peserta dll.
Manajemen Resiko
a. Definisi
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Tata
kelola klinis adalah suatu kerangka kerja yang meliputi seluruh
kerangka kerja organisasi termasuk seluruh staf dapat memberikan
pelayanan kepada pasien dengan kualitas pelayanan klinis yang terukur
dan akuntabel. Kerangka kerja ini telah disetujui sebagai sistem dan
proses untuk kontrol perbaikan kualitas pelayanan yang berorientasi
bagi pasien.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 Manaj
emen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan
sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan
tujuan mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan
individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari
organisasi dan manajemen pencegahan.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ770 Risiko
klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan langsung dengan
pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi
kesehatan. Seperti manajemen farmasi, masuk dan keluar dari rumah
sakit, pengendalian infeksi, kecukupan jumlah perawat yang melayani,
dan sebagainya.
1 Risiko non-medis dapat berupa risiko organisasi, serta risiko keuangan.
Risiko organisasi yang secara langsung berkaitan dengan komunikasi,
layanan produk, perlindungan data, sistem informasi dan semua risiko
yang dapat mempengaruhi pencapaian tujuan organisasi. Risiko dalam
hal keuangan yang pasti dapat mengganggu kontrol keuangan yang
efektif, termasuk sistem yang harus mampu untuk memberikan catatan
akuntansi yang baik.
Tujuan
Untuk menjamin keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk
memberikan kualitas, pelayanan berpusat pada pasien dalam mencapai
hasil yang sangat baik serta dapat mempromosikan penggunaan terbaik
dari sumber daya yang ada, melalui pendekatan terpadu untuk mengelola
risiko dari semua sumber.
Tujuan Strategis dari Kebijakan dan Manajemen Risiko BLUD RS

Konawe adalah:
Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan

tata kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik
di semua tingkat organisasi.
Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf
dengan manajemenrisiko.
Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk
mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan
keselamatan pelayanan.
Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses
bisnis rumah sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.
Ruang Lingkup
Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi :
0 Peran rumah sakit dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko

ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 D
irektur
Direktur bertanggung jawab secara menyeluruh untuk
implementasi dari manajemen risiko di rumah sakit. Direktur
Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal
manajemen risiko dilaksanakan dengan baik. Dalam hal
pengembangan strategi manajemen risiko ini Direktur
mendelegasikan tanggungjawabnya kepada Para Direktur
sesuai areanya untuk memastikan bahwa proses manajemen
risiko telah dikoordinasikan serta sesuai dengan tujuannya.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 K
epala bidang pelayanan medik dan Keperawatan
Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan memiliki
tanggung jawab keseluruhan untuk memimpin, dan
pengiriman, agenda keselamatan pasien dan untuk
memastikan kualitas dan terbaik hasil klinis mungkin, serta
memungkinkan staf medis untuk mencapai hasil yang lebih
baik dan layanan yang aman.
Bertanggung jawab untuk koordinasi antar departemen dalam

pelaksanaan manajemen risiko
Direktur Medis memiliki tanggung jawab keseluruhan untuk

kebijakan insiden serius dan proses yang terjadi
iklat.
Diklat bertanggung jawab untuk manajemen sumber daya
manusia dan pendidikan terkait dengan keselamatan dan
manajemen risiko pendidikan.
Memastikan dan program pembelajaran diidentifikasi,
dilaksanakan dan dievaluasi.
Memastikan laporan insiden yang terkait dengan kesempatan
belajar bagi staf diidentifikasi dan diimplementasikan,
Bertanggung jawab untuk program pelatihan manajemen risiko.
Kasubag Umum
Kasubag Umum bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
program yang komprehensif dari penilaian risiko diterapkan di
semua bidang termasuk infrastruktur, pemeliharaan, kebakaran
dan pengelolaan limbah.
Keuangan
Keuangan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
perencanaan dan pelaksanaan manajemen risiko keuangan
Memberikan bantuan analisis biaya manfaat
Mengelola biaya dukungan untuk manajemen risiko Memantau

pelaksanaan manajemen risiko keuangan.
Kepala Bagian / Bidang / Instalasi

0 Bertanggung jawab untuk memastikan sistem manajemen
risiko di tempat untuk mengidentifikasi, menilai dan
mengelola risiko melalui risk register
1 Memastikan sistem yang efektif bekerja untuk pelaporan,
pencatatan dan investigasi terhadap semua efek samping,
seperti insiden serius, insiden, nyaris, keluhan dan klaim.
2 Bertanggung jawab untuk tindakan yang tepat
diimplementasikan di unit mereka untuk mengurangi risiko
3 Memastikan kepatuhan staf mereka dengan prosedur dan
standar identifikasi.
4 Memastikan pendidikan dan pembelajaran di antara staf
dengan manajemen risiko dibagi di unit mereka.
5 Untuk memberikan koordinasi lintas departemen dalam
proses manajemen risiko.
Sub Komite Manajemen Risiko
0 Bertanggung jawab untuk memastikan pengukuran
beberapa data yang terkait dengan manajemen risiko
tingkat Rumah Sakit
1 Melakukan analisis dan Pengelolaan resiko seluruh RS
2 Memberikan pelatihan komprehensif untuk manajemen
risiko
3 Membuat program manajemen risiko
4 Membuat risk register
5 Memastikan integrasi manajemen risiko antar unit kerja
Membuat FMEA
6 Melakukan rapat koordinasi setiap 6 bulan
Sub Komite Keselamatan pasien

0 Tim Keselamatan pasien bertanggung jawab untuk
mengumpulkan laporan kejadian, memberikan laporan,
analisis dan mengidentifikasitren
1 Melakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk laporan
kejadian dan mengidentifikasi tren insiden keamanan.
2 Melakukan keselamatan pasien pelatihan komprehensif
untuk semua staf.
Komite Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Rumah Sakit
0 Mengidentifikasi risiko karyawan dan pasien.
1 Mengidentifikasi risiko non klinis untuk pengunjung.
2 Membangun program kesehatan dan keselamatan kerja
untuk staf.
3 Menyiapkan rekomendasi atas kejadian kecelakaan non
klinis terkait dengan kesehatan kerja.
Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
0 Identifikasi risiko infeksi, tingkat infeksi dan kecendrungan
infeksi terkait layanan kesehatan.
1 Melakukan assesmen risiko terkait surveilans infeksi yaitu
infeksi yang berkaitan dengan saluran pernafasan, saluran
kencing, alat invasif intravaskular, saluran vena perifer,
saluran vena sentral, Lokasi operasi, perawatan,
pembalutan luka, prosedur aseptik,penyakit organisme
yang penting dari sudut epidemiologik, infeksi baru atau
timbul kembali di masyarakat.
2 Assesmen risiko terhdap kegiatan penunjang di RS
meliputi sterilisasi alat, linen, pengelolaan sampah,
penyediaan makanan, kamar jenasah.
3 Assesmen risiko saat melakukan pembongkaran,
konstruksi dan renovasi gedung.
Keterlibatan Staf
Rumah Sakit mendorong semua staf di semua tingkatan untuk
terlibat dalam manajemen risiko dan mendorong staf untuk bekerja
dengan budaya yang kuat untuk meningkatkan kekhawatiran
tentang masalah risiko. Rumah Sakit mendorong keterlibatan staf
melalui beberapa mekanisme termasuk:
0 Induksi / program orientasi.

1 Strategi dalam manajemen risiko.
2 Budaya keselamatan.
3 Sistem pelaporan kejadian.
Keterlibatan pasien dan keluarga pasien

Rumah Sakit mendorong pasien dan keluarga mereka terlibat
dalam manajemen risiko melalui beberapa mekanisme termasuk:
Memberikan persetujuan umum yang mencakup hak pasien dan
tanggung jawab untuk melaporkan acara / situasi yang
menyebabkan keselamatan mereka.
Komplain formal dan informal.
Survey kepuasan pasien.
Tata Laksana Manajemen Risiko
1. Proses Manajemen Risiko
Pedoman manajemen risiko untuk BLUD RS Konawe dibagi
dalam 5 langkah / proses.
d a n Konsultasi
Gambar 1 : Risk Manajemen Proses
Komunikasi
Monitoringd a n Revie w
MENEGAKKAN KONTEKS
Menegakkan konteks mengacu pada parameter organisasi
dan lingkungan di mana proses manajemen risiko klinis harus
dilakukan, tujuan dari kegiatan risiko dan konsekuensi potensial yang
bisa timbul dari pengaruh internal daneksternal.
Menegakkan Konteks Manajemen Risiko

Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup dan parameter
aktivitas, atau bagian dari organisasi dimana proses manajemen
risiko sedang diterapkan, harus ditetapkan terlebih dahulu.
Proses ini harus dilakukan dengan penuh pertimbangan dari
kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang.
Sumber daya yang diperlukan dan catatan untuk disimpan juga
harus ditentukan.
Pengaturan ruang lingkup dan batas-batas aplikasi
manajemen risiko klinis melibatkan:
Mendefinisikan organisasi, proses, proyek atau kegiatan dan

menetapkan tujuan dansasaran;
Menentukan sifat dari keputusan yang harus dibuat;
0 Mengidentifikasi setiap scoping atau framing study yang
dibutuhkan dan ruang lingkup, tujuan dan sumber daya yang
diperlukan;dan
Mendefinisikan kedalaman dan luasnya kegiatan manajemen risiko
klinis harus dilakukan, termasuk inklusi dan pengecualian
tertentu.
Menegakkan ekternal konteks

Menetapkan konteks eksternal adalah mengidentifikasi siapa
stakeholder terkait dan apa hubungan mereka dengan organisasi
Anda. Tujuan dan kepentingan organisasi-organisasi ini perlu
diidentifikasi serta ancaman atau peluang yang mereka dapat
menimbulkan proses manajemen risiko organisasi Anda.
Hal berikut harus dipertimbangkan:
0 Pengelola, lingkungan peraturan, keuangan dan politik seperti:

meminimalkan gangguan terhadap layanan; persyaratan kerja
Kesehatan dan Keselamatan yang mempengaruhi organisasi
Anda; ketersediaan dana dan / atau pembatasan ditempatkan
pada penggunaan dana; - Frame waktu dan arah strategis
1 Kekuatan organisasi, kelemahan, peluang dan ancaman.
2 Pemangku kepentingan eksternal dan driver bisnis utama,seperti:
- penyedia dana; dan - kebutuhan pelanggan / pasien.
c. Menegakkan internal konteks

Penegakkan konteks internal yang perlu untuk memulai dengan
identifikasi pemangku kepentingan internal kunci. Dalam rangka
untuk melakukan proses manajemen risiko klinis, perlu bagi suatu
organisasi untuk memahami dirinya sendiri, dalam hal budaya,
struktur, keuangan dan sumber daya manusia kemampuan, serta
tujuan dan sasaran dan strategi yang berada di tempat untuk
mencapai mereka.
Beberapa contoh untuk dipertimbangkan termasuk:
3 Apakah budaya organisasi Anda telah memeluk konsep

manajemen risiko dan strategi
4 Sumber daya keuangan ketersediaan untuk melakukan proses
manajemen risiko
5 Dukungan dari semua pemangku kepentingan internal kunci
6 Tujuan dan sasaran organisasi termasuk manajemen risiko klinis
sebagai prioritas
IDENTIFIKASI RISIKO
Mengidentifikasi risiko klinis mengacu pada identifikasi
komprehensif risiko harus dikelola dengan menggunakan suatu
proses yang sistematis terstruktur dengan baik adalah penting,
sebagai risiko potensial tidak diidentifikasi pada tahap ini
dikecualikan dari analisis lebih lanjut dan pengobatan. Semua risiko
material harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kendali
organisasi.
BLUD RS Konawe mungkin memiliki eksposur risiko di banyak

daerah yang berkaitan dengan proses penyediaan pelayanan
kesehatan, yang dapat mengakibatkan risiko klinis spesifik.
Identifikasi risiko klinis memerlukan tingkat eksekutif dan manajer

untuk memiliki pemahaman yang menyeluruh dari komponen-
komponen berikut:
Sumber risiko klinis atau bahaya yang memiliki potensi untuk

menyebabkan kerusakan;
Acara atau insiden yang terjadi dan dampak pada organisasi atau
pemangku kepentingan internal /eksternal;
Identifikasi konsekuensi, hasil atau dampak dari risiko klinis atau
peristiwa / kejadian tentang organisasi dan stakeholder;
Faktor yang berkontribusi (apa dan mengapa) untuk kehadiran risiko
klinis atau bahaya atau peristiwa yang terjadi;
Kapan dan di mana akan risiko klinis atau bahaya terjadi
Metode dalam identifikasi risiko :
Data yang Pengaduan dari pemasaran dan layanan pelanggan

Laporan Insiden di setiap unit dari tim keselamatan pasien
Wawancara / Focus Group Discussion
Survey / questionnaire
Audit medis
Laporan sentinel event
Analisis SWOT
Ronde
Facility tour
Ruang lingkup manajemen risiko meliputi :
Pasien
Stafmedis
Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di RS
Fasilitas RS
Lingkungan RS
Bisnis RS
Kategori Resiko Yang dapat berdampak pada Rumah

Sakit yaitu :
Strategis (berkaitan dengan tujuan akhir organisasi)
Operasional (penyusunan rencana untuk mencapai tujuan akhir
organisasi
Keuangan (perlindungan aset)
0 Kepatuhan (ketaatan pada peraturan perundang-undangan)
1 Reputasi (pencitraan kepada publik)
ANALISIS RISIKO
Analisis risiko mengacu pada proses yang sistematis untuk
memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk
memisahkan risiko minor diterima dari risiko utama, dan
menyediakan data untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan
mereka.
Analisa risiko terdiri dari Risk grading Matrix, Root Cause Analysis
(RCA) and Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). Risk Grading
Matrix: "Risiko sebagai fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang
tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari
insiden”.
Risk = Probability (of the event) X Impact (Consequence)
Tabel 1. PROBABILITY / FREQUENSI /LIKELIHOOD
Level DESKRIPSI
1 Sangat Jarang (>5 thn/x)
2 Jarang (> 2-5 thn/x)
3 Mungkin (1-2 thn/x)
4 Sering (Bebrp x /thn)
5 Sangat Sering (Tiap mgg /bln)

Level DESKRIPSI
Sangat Jarang (>5thn/x)

Jarang (> 2-5thn/x)
Mungkin (1-2thn/x)
Sering (Bebrp x/thn)
Sangat Sering (Tiap mgg/bln) Tabel
2. Skor dampak
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC
• Berkurangnya
fungsi motorik /
Dapat diatasi
sensorik
CIDERA dengan ederaluas
PASIEN Tidak ada cedera pertolongan • Setiap kasus Kehil Kematian
yang
pertama angan fungsi
memperpanjang
perawatan
PELAYANAN/
TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO
DARI 1 JAM DARI 8 JAM DARI 1 HARI DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL
KERUGIAN KERUGIAN LEBIH KERUGIAN KERUGIAN LEBIH

BIAYA /
KERUGIAN KECIL LEBIH DARI 0,1% DARI 0,25 % LEBIH DARI 0,5% DARI 1%
KEUANGAN
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN
MEDIA
- MEDIALOKAL MEDIA NASIONAL
- MEDIALOKAL NASIONAL
PUBLIKASI RUMOR - WAKTU LEBIH DARI 3
- WAKTULAMA KURANG DARI 3
SINGKAT HARI
HARI
DAMPAK
DAMPAK KECIL DAMPAK SERIUS
BERMAKNA THD
THD MORIL THD MORIL MENJADI
MORIL
REPUTASI RUMOR KARYAWAN DAN KARYAWAN DAN MASALAH BERAT
KARYAWAN DAN
KEPERCAYAAN KEPERCAYAAN BAGI PR
KEPERCAYAAN
MASYARAKAT MASYARAKAT MASYARAKAT
Tabel 3. Matrix Assessment
Potencial Concequences / Impact

Frekwensi/
Probability Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat sering
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering (Bebrp x /thn)
Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin (1-2 thn/x) Moderate
Low High Extreme Extreme
3
Jarang (2-5 thn/x) Moderate
Low Low High Extreme
2
Sangat jarang(>5
Moderate
thn/x) Low Low high Extreme
1
Tindakan:
Risiko rndah, Risiko Tinggi, dilakukan Risiko ekstrim,
dilakukan Risiko sdg, dilakukan RCA paling lama 45 hr kaji dilakukan RCA paling
investigasi investigasi sederhana paling lama 45 hari
sederhana paling lama 2 mgg. Pimpinan klinis dgn detil &perlu tindakan membutuhkan
lama 1 mgg sebaiknya menilai dampak thd segera serta tindakan segera,
membutuhkan perhatian
diselesaikan dg biaya dan kelola risiko perhatian sampai ke
Top manajemen
prosedur rutin direktur
EVALUASI DAN PRIORITAS RISIKO

Evaluasi risiko dan prioritas adalah dengan membandingkan
tingkat risiko yang ditemukan selama proses analisis dengan kriteria
risiko yang sebelumnya ditetapkan dan mengembangkan daftar
prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Kejadian dengan risiko
tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk tindakan lebih lanjut.
Keputusan tentang penerimaan risiko dan perlakuan resiko

mungkin didasarkan pada kriteria klinis, operasional, teknis,
keuangan, hukum, sosial, kemanusiaan atau lainnya. Ini sering
tergantung pada kebijakan internal organisasi, tujuan, sasaran dan
kepentingan stakeholders.
Keputusan apakah risiko klinis dapat diterima atau tidak adalah

dengan mempertimbangkan kepentingan risiko klinis, kebijakan,
program, proses atau kegiatan, tingkat kontrol, potensi dampak
biaya, manfaat dan peluang. Konsekuensi potensial dan risiko
ditanggung oleh pemangku kepentingan lainnya juga harus
dipertimbangkan.
Alasan mengapa suatu risiko dapat diterima meliputi:
Kemungkinan dan / atau konsekuensi dari risiko yang sangat rendah

sehingga pengobatan spesifik tidak pantas diberikan sumber daya
yang tersedia;
Ada kesulitan untuk deteksi untuk risiko.
Jika risiko tidak diterima organisasi, maka tetap harus
diperlakukan. Risiko ini kemudian harus diprioritaskan untuk tindakan
manajemen yang tepat.
Pertanyaan kunci dalam evaluasi dan peringkat risiko tersebut kami:
Bagaimana tingkat risiko yang dapat diterima klinis?

0 Apa yang dimaksud dengan potensi hasil yang positif dan / atau
negatif?
1 Apa tingkat risiko (misalnya tinggi, menengah, rendah)?
2 Apakah Rumah Sakit memiliki kemampuan untuk mendeteksi
risiko?
KELOLA RISIKO
Perlakuan resiko melibatkan mengidentifikasi berbagai pilihan
untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan rencana
penanganan resiko dan mengimplementasikannya. Hal ini meliputi:
Alternatif pengelolaan risiko

0 Hindari Risiko
Rumah sakit dapat menghindari risiko dengan
memutuskan baik untuk tidak melanjutkan dengan kegiatan
yang mengandung risiko yang tidak dapat diterima, memilih
alternatif kegiatan yang memiliki lebih sedikit risiko bagi
organisasi, atau memilih alternatif metodologi kurang berisiko
atau proses untuk menyelesaikan kegiatan yang diinginkan
Menurunkan tingkat risiko

Mengurangi tingkat risiko melibatkan pengurangan
kemungkinan dan konsekuensi dari risiko, atau keduanya.
Layanan kesehatan dapat mengurangi kemungkinan risiko
klinis melalui peningkatan kontrol yang ada atau kontrol
tambahan
Tranfer Risiko
Mentransfer risiko klinis mungkin melibatkan berbagi risiko
dengan pihak lain. Sebagai prinsip umum, risiko dapat
ditransfer oleh kontrak, undang-undang, proses administrasi
atau asuransi ke pihak lain yang dapat melaksanakan kontrol
yang paling efektif atas risiko tersebut.
Menerima Risiko
Menerima risiko dalam organisasi dapat berlangsung
dalam situasi di mana itu adalah baik tidak mungkin atau
terlalu mahal untuk menghindari, mengurangi atau
mentransfer risiko ke organisasi lain.
b. Evaluasi pengelolaan risiko yang dipilih

Masing-masing pilihan pengobatan alternatif harus dievaluasi
atas dasar tingkat pengurangan risiko klinis, dan manfaat atau
peluang yang diciptakan. Berikut proses evaluasi, Rumah Sakit
dapat menerapkan pilihan pengobatan alternatif baik secara
individual maupun dalam kombinasi. Pemilihan opsi pengobatan
yang paling tepat akan membutuhkan rumah sakit untuk
mengevaluasi biaya pelaksanaan setiap pilihan terhadap manfaat
yang dapat diperoleh dari itu.
c. Mempersiapkan rencana perawatan / rencana kontingensi

Ketika mempersiapkan rencana perawatan, rumah sakit harus
mendokumentasikan bagaimana pilihan pengobatan yang dipilih
0 akan dilaksanakan. Rencana kontingensi (lihat Lampiran C)
idealnya menguraikan tanggung jawab individu, jadwal, hasil yang
diharapkan dari proses pengobatan risiko klinis, penganggaran
dan kinerja langkah dan mekanisme untuk memantau dan
meninjau hasil dari proses pengobatan.
Pelaksanaan pengelolaan risiko

Tanggung jawab Organisasi untuk pengelolaan risiko harus
dipegang oleh orang-orang/petugas yang paling mampu dalam
mengelola dan mengendalikan risiko. Layanan kesehatan harus
menetapkan rencana aksi pengelolaan risiko dengan efektif (lihat
Lampiran), dengan melihat metode pengelolaan risiko yang dipilih,
individu yang bertanggungjawab atas pengelolaan risiko tersebut
akuntabilitas dalam pemantauan hasil dari pengelolaan risiko yang
terpilih.
e. Investigasi dari adverse events

Rumah Sakit Umum Sanglah mendefinisikan suatu peristiwa
buruk sebagai insiden atau peristiwa yang mengakibatkan cedera
atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari melakukan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus diambil, dan
bukan karena pasien dasarnya penyakit atau kondisi. Cedera
dapat disebabkan oleh kesalahan medis atau kesalahan tidak
medis karena tidak dapat dicegah.
Peristiwa yang merugikan dalam kasus keselamatan pasien

terdeteksi ketika ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa
yang diharapkan. Oleh karena itu, analisis mendalam harus
dilakukan jika tingkat, pola, atau tren bervariasi secara signifikan
terkait dengan peristiwa setidaknya pada poin-poin berikut:
Reaksi transfusi yang telah dikonfirmasi dengan pemeriksaan uji

IgE dilakukan di rumahsakit
Efek samping obat yang serius
Kesalahan pemberian obat yang menyebabkan reaksi
Perbedaan diagnosis antara pra operasi dan pascaoperasi
Efek samping atau pola efek samping selama sedang atau dalam
sedasi dan penggunaan anestesi Infeksi yang disebabkan oleh
infeksi perawatan kesehatanterkait
Wabah penyakit menular di rumah sakit
Insiden pasien jatuh yang menyebabkan cedera (ringan, sedang,
besar).
Cedera karena prosedur
Cedera akibat penggunaan fasilitas
Kesalahan memberikan transfusi darah
Ketika efek samping diidentifikasi laporan harus sudah
disampaikan ke tim keselamatan pasien tidak lebih dari 48 jam.
Tim keamanan pasien akan melakukan matrix gradasi risiko,
penetapan gradasi berdasarkan dampak (konsekuensi) dan
probabilitas (kemungkinan) grading warna hijau itu akan menjadi
penyelidikan sederhana yang dilakukan oleh kepala langsung dari
unit / departemen dalam 2 minggu dan jika gradasi kuning dan
merah, harus menganalisis akar masalah Root Cause Analysis
(RCA) dalam waktu 45 hari untuk menentukan tindakan yang
diperlukan dilakukan. Tujuan dari kegiatan ini adalah untuk
meningkatkan kualitas dan keselamatan pasien. Tim akan
melaporkan kegiatan mereka ke rumah sakit Direktur melalui
Kepala bidang pelayanan medik dan Keperawatan.
Manajemen Klaim
Aturan dari klaim manajemen:
0 Pelaporan atas peristiwa berpotensi rugi, keluhan pasien ke

manajer departemen yang terlibat, dan tim manajemen risiko
1 Melakukan penyelidikan awal dan berkelanjutan dan
wawancara
2 Kegiatan Mendokumentasikan dan korespondensi yang
berkaitan dengan penyelidikan acara
3 Melindungi dan melestarikan pasien informasi kesehatan
merekam dan / atau dokumen lain dan bukti untuk litigasi
potensial di masa depan Organizing, managing and
maintaining claim files
4 Membatasi akses untuk mengklaim file ke individu hanya
berwenang di bawah pengawasan langsung dari tim
manajemen risiko
5 Koordinasi kegiatan dengan tim dan memberikan masukan ke
dalam strategi untuk setiapklaim
Kegiatan pengelolaan pelaporan klaim pemimpin rumah sakit
Menyelesaikan klaim dalam batas yang ditetapkan otoritas
Menjaga kerahasiaan dokumen yang dilindungi
Meninjau dan menerima layanan hukum yang sesuai
Tepat waktu dalam menindaklanjuti panggilan dari pengadilan,
panggilan dan keluhan ke penasehat hukum
g. Dokumentasi Proses Manajemen Risiko

Dokumentasi merupakan bagian integral dari proses
manajemen risiko klinis oleh karena itu, rumah sakit memerlukan
tim manajemen risiko untuk mempertahankan tingkat yang tepat
dari dokumentasi mereka, dalam rangka untuk memungkinkan
mereka untuk:
Menyampaikan harapan kebijakan;

Menyediakan semua staf dengan informasi yang tepat dari proses
manajemen risiko klinis organisasi dan masukan yang relevan
untuk pelatihan;
Memastikan bahwa proses manajemen risiko klinis dikelola
dengan benar;
Mengaktifkan keputusan, proses dan rencana aksi untuk ditinjau
oleh auditor internal dan eksternal yang relevan;
Menunjukkan akuntabilitas dan memberikan jejak audit;
Tim Manajemen Risiko bertanggung jawab atas dokumentasi
dan komunikasi yang meliputi:
Laporan tahunan
Tim manajemen risiko memberikan laporan berkala ke rumah
sakit setidaknya setiap tahun. Laporan ini akan merangkum
kegiatan, prestasi, dan isu-isu manajemen risiko yang terjadi
sejak laporan sebelumnya.
Risk register
Register risiko adalah dokumen hidup dan akan mencakup
risiko yang teridentifikasi dari semua jenis sumber, termasuk
ulasan strategis, penilaian audit klinik, sesuai dengan standar
dan tren pemantauan dari sistem. register risiko dapat
membentuk bagian dari daftar risiko yang terintegrasi yang
menggabungkan risiko organisasi klinis dan lainnya. Setiap
risiko klinis diidentifikasi, daftar risiko mencatat: Sumber risiko;
Area risiko; Kontrol risiko yang ada; Frekuensi dan dampak;
Level risiko; dan Kerentanan risiko terhadap faktor internal
ataupun eksternal.
0.768.0 FMEA, resiko tinggi yang membutuhkan redesign

yang membutuhkan.
Budaya Keselamatan Pasien

a. Definisi
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Buday
a adalah sebagai hal-hal yang berkaitan dengan budi, dan akal
manusia.
a sebagai tatanan pengetahuan, pengalaman, kepercayaan, nilai,
sikap, makna, hierarki, agama, waktu, peranan, hubungan, ruang,
konsep alam semesta, objek objek materi, dan milik yang diperoleh
sekelompok besar orang dari generasi ke generasi melalui usaha
individu dalam kelompok.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ770 Aman
adalah suatu keadaan yang bebas dari ganguan dan terlindungi dari
bahaya yang mengancam.
a aman adalah keseluruhan sistem gagasan tindakan dan hasil karya
manusia dalam rangka untuk menciptakan rasa aman dan nyaman
dalam lingkungan rumah sakit.
a aman adalah kepercayaan, sikap dan nilai sebuah organisasi
kesehatan dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan
berdasarkan struktur, praktek, peraturan dan kontrol keselamatan
pasien.
1 Budaya aman ini mencakup tiga komponen yaitu budaya kerja,
budaya pelaporan (insiden) dan budaya belajar (Croll, Coburn, &
Pearson,2012).
2 Budaya keselamatan pasien terfokus pada nilai, kepercayaan, dan
asumsi staf terhadap iklim organisasi (pelayanan kesehatan) dalam
peningkatan program keselamatan pasien (The Health Foundation,
2013).
Tujuan Penciptaan Budaya Aman

Adapun tujuan pengaturan penciptaan Budaya Aman di rumah sakit
0 Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien,

masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di
rumah sakit
1 Meningkatnya kemampuan masyarakat serta seluruh sumber daya
manusia di rumah sakit dalam menolong diri sendiri dari ancaman
gangguan dan risiko kesehatan dan keselamatan kerja.
2 Memberikan kepastian hukum kepada seluruh pihak yang terlibat
dalam pelayanan di rumah sakit.
3 Mengembangkan dan meningkatkan sistem pelaporan, sistem
pengaduan, sistem investigasi dan survey budaya aman yang lebih
efektif.
4 Agar RS mempunyai acuan dalam menciptakan budaya aman bagi
pegawai dan peserta didik dalam melaksanakan tugasnya di RS.
5 Mengimplementasikan proses dan prosedur dalam rangka
pencegahan, deteksi dan koreksi yang berhubungan dengan
budayaaman.
6 Menciptakan sebuah lingkungan yang mendorong pegawai untuk
melaporakan masalah etika, insiden/kejadian tanpa rasa takut
danragu.
7 Menciptakan pengendalian internal yang efektif untuk
mempertahankan praktek bisnis yang etis dan transparan.
Ruang Lingkup
Pedoman budaya aman ini berlaku bagi semua pegawai BLUD RS
Konawe dan termasuk dokter diknas, mitra kerja dan peserta didik dalam
melaksanakan tugas sehari-hari sesuai dengan tugas pokok dan fungsi
serta kewenangannya.
Tata Laksana Budaya Aman

1) Survei Budaya Aman
Survei budaya aman/keselamatan pasien dapat dilakukan
berdasarkan elemen yang mendasari dan berdasarkan tingkat
maturitas dari organisasi dalam menerapkan budaya keselamatan
pasien. Standar pengukuran budaya keselamatan pasien
dikembangkan oleh beberapa organisasi AHRQ, Standford, dan
MapSaf. Survei tersebut menggunakan metode kuantitatif yang
menggunakan instrumen berupa kuesioner. Instrumen tersebut
sebagian besar melihat budaya dari prespektif staf di rumah sakit
(AHRQ,2004).
Survei yang dikembangkan oleh Agency for Health Care

Reseach Quality (AHRQ) adalah The Hospital Survey on Patient
Safety dengan 12 elemen untuk mengukur budaya keselamatan
pasien, meliputi: kerja sama dalam unit, kerja sama antar unit,
ekspektasi manajer, pembelajaran organisasi, dukungan
manajemen, persepsi keselamatan pasien, umpan balik dan
komunikasi, komunikasi terbuka, pelaporan kejadian, staffing, hand
over dan transisi, dan respon non punitive (respon tidak
menghukum).
Standford mengembangkan instrumen Safety Attitudes
Questionnare (SAQ) mengidentifikasikan 6 elemen yang meliputi:
kerja sama, iklim keselamatan, kepuasan kerja, kondisi stress,
persepsi manajemen dan kondisi kerja. Standford Instrument (SI)
melihat dari 5 elemen budaya keselamatan pasien, antara lain:
organisasi, departemen, produksi, pelaporan, dan kesadaran diri.
Sedangkan modifikasi dari Standford Instrument yaitu Modified
Stanford Instrumen hanya mengidentifikasi 3 elemen yang
mempengaruhi budaya keselamatan pasien, yaitu nilai keselamatan,
takut dan reaksi negatif, persepsi keselamatan. Walaupun instrumen
yang dikembangkan menggunakan elemen yang berbeda-beda,
namun pada dasarnya elemen-elemen yang ada pada setiap
instrumen tersebut untuk mengukur 4 dimensi budaya keselamatan
kerja, yaitu keterbukaan (informed culture), keadilan (just culture),
pelaporan (report culture), dan pembelajaran dari masalah (learning
culture).
2) Tingkat kematangan (maturity) organisasi

Dalam menerapkan budaya keselamatan pasien terdiri dari 5
elemen, yaitu: patologis, reaktif, kalkulatif, proaktif, dan generatif.
Manchester Patient Survey Assessment Framework (MaPSaf)
mengembangkan 5 elemen tersebut sebagai pedoman bagi
organisasi dalam mengembangkan budaya keselamatan pasien
(NPSA, 2004). Tingkat maturitas budaya keselamatan pasien dapat
dilihat pada tabel:
Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien
No Tingkat Pendekatan Dalam Budaya Keselamatan Pasien

Maturitas
1 Patologis Organisasi belum memliliki sistem yang mendukung budaya
keselamatan pasien yang positif.
2 Reaktif Organisasi hanya berpikir tentang keselamatan setelah terjadi
insiden. Sistem bersifat fragmentasi, dikembangkan hanya pada
saat akreditasi dan reaktif terhadap indiden yang terjadi.
3 Kalkulatif Sistem sudah tertata baik, tetapi implementasinya masih
bersifat segmental dan pada event tertentu
4 Proaktif Organisasi aktif meningkatkan persepsi keselamatan pasien
dan memberikan reward atas peningkatan keselamatan pasien.
Sistem bersifat komprehensifdan melibatkan stakeholder
pendekatan berbasis pada bukti (evidence based).
5 Generatif Budaya keselamatan pasien sudah terintegrasi dengan tujuan
rumah sakit. Organisasi mengevaluasi efektivitas intervensi dan
selalu belajar dari kegagalan sebelumnya
3) Faktor-Faktor Yang Dapat Mempengaruhi Budaya Aman

Menurut Geller dalam Chooper (2000), tentang Total Safety Culture,
menyebutkan bahwa ada tiga kelompok faktor yang dapat
mempengaruhi budaya keselamatan pasien, yaitu sebagai berikut:
Faktor Personal
yaitu cenderung dari orang/ manusia yang bekerja dalam suatu
orgaisasi rumah sakit. Faktor personal ini terdiri dari:
0 Pengetahuan
1 Sikap
2 Motivasi
3 Kompetensi
4 Kepribadian
Faktor Perilaku Organisasi
Yaitu kondisi lingkungan kerja yang diukur dari segi organisasi
pelayanan kesehatan secara umum. Faktor perilaku organisasi
yaitu:
0 Kepemimpinan
1 Kewaspadaan Situasi
2 Komunikasi
3 Kerja Tim
4 Stress
5 Kelelahan
6 KepemimpinanTim
7 Pengambilan Keputusan
Faktor Lingkungan
Merupakan pendukung proses pelayanan dalam organisasi
kesehatan, yang terdiri dari:
0 Perlengkapan
1 Peralatan
2 Mesin
3 Kebersihan
4 Teknik
5 Standar prosedur operasional
Membangun Budaya Aman Di Rumah Sakit

Menciptakan budaya aman yang efektif adalah proses yang
berkelanjutan dan merupakan komitmen besar atas nama Rumah
Sakit, bagaimanapun hasil usaha dalam sikap positif terhadap
keselamatan dan pengurangan kecelakaan dan insiden. Berikut ini
merupakan gambaran kerangka budaya aman menurut Akenedo
2010:
(MODELING)
(LEADERSHIP) AMAN
ISYARAT (CUES)
KONTRAK
Gambar: Kerangka Budaya Aman (Ekenedo, 2010)
Berikut adalah beberapa tips untuk mulai membangun budaya

aman yang kuat di Rumah Sakit:
Tentukan tanggungjawab
Penanggung jawab ada di setiap tingkat dalam organisasi. Ini
harus mencakup kebijakan, tujuan dan rencana untuk budaya
aman.
Bagi visi keselamatan

Setiap orang harus berada di perahu yang sama ketika
menetapkan tujuan dan sasaran untuk budaya aman untuk
semua.
Menegakkan akuntabilitas
Buat proses untuk merangkul semua orang agar bertanggung
jawab ikut terlibat, terutama manajer dan supervisor. Mereka
adalah pemimpin dalam perubahan ke arah positif.
Menyediakan beberapa pilihan

Menyediakan pilihan / solusi yang berbeda bagi karyawan
untuk menangani keluhan mereka. Harus ada garis komando
untuk memastikan supervisor yang bertanggung jawab untuk
lebih responsif.
Laporan, laporan, dan melaporkan

Mendidik karyawan tentang pentingnya melaporkan insiden,
mempersiapkan diri untuk meningkatan pelaporan.
Budaya melapor
Rumah Sakit membangun budaya Berani Melapor atas
tindakan yang mengancam keamanan dan keselamatan
pasien, keluarga, staf dan masyarakat / pengunjung melaui
sosialisasi, edukasi dan ronde keselamatan pasien.
Membangun kembali sistem investigasi

Sistem investigasi / penyelidikan suatu insiden perlu dievaluasi,
hal ini penting dilakukan untuk memastikan penyelidikan
dilaksanakan secara lebih efektif dalam menemukan akar
penyebab kecelakaan atau insiden.
Membangun “Budaya Belajar” dari kejadian dan kesalahan Rumah
Sakit mengembangkan proses pembelajaran terhadap
kejadian keselamatan pasien melalui proses analisa akar
masalah sederhana atau proses analisa akar masalah
komprehensif sesuai ketentuan.
Membangun kepercayaan
Ketika hal-hal mulai berubah di tempat kerja, penting untuk
menjaga ketenangan dan kepercayaan. Membangun
kepercayaan akan membantu setiap orang bekerja sama untuk
perbaikan.
Rayakan keberhasilan
Rumah Sakit merayakan keberhasilan untuk menjaga semua
orang tetap termotivasi dan usaha itu diperbarui sepanjang
proses.
Penetapan Program
Rumah sakit menetapkan budaya aman sebagai salah satau
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit
Pelaksanana Survey Budaya Aman

Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan budaya mana
melalui kegiatan survey budaya aman secara regular.
Sistem Pengaduan
Rumah sakit memfasilitasi pengaduan pasien, keluarga pasien,
staf, dan masyarakat melalui Alur Pengaduan, hotline
pengaduan penanganan pengaduan.
Budaya tidak menyalahkan

Rumah sakit mengembangkan sistem tidak menyalahkan (no
blame) terhadap laporan dan insiden keselamatan pasien serta
memberikan perlindungan terhadap yang melapor sesuai
ketentuan yang berlaku dan tidak mencatat pada log book.
Pedoman Perilaku
0 Komitmen Terhadap Pemangku Kepentingan
(Stakeholders)
Standar Perilaku: kami akan mematuhi tanggung jawab

kepada para pemangku lepentingan (stekeholder)
1 Kami akan mematuhi tugas dan tanggung jawab organisasi
kepada Dewan Pengawas sesuai ketentuaan dalam
hospital by laws
2 Kami akan memperlakukan dan memberikan kesempatan
kerja sama kepada seluruh pegawai dengan adil tanpa
memandang ras, suku, agama, jenis kelamin,
kewarganegaraan , status perkawinan, keyakinan dan politik
3 Kami akan memelihara hubungan baik dengan menggalang

kerjasama dengan mitra kerjakami
4 Kami akan menjalankan tata kelola yang baik (good
governance) dengan mematuhi kebijakan dan peraturan
dari pemerintah
5 Kami akan bertanggung jawab terhadap lingkungan agar
tidak terjadi pencemaran yang merugikan masyarakat
sekitar
Komitmen Dan Perilaku Pegawai

0 Kepatuhan terhadap tata tertib, didiplin dan etika
Standar perilaku: kami akan mematuhi tata tertib,
disiplin dan etika dalam melaksanakan tugas tanggung
jawab pekerjaan
• Kami akan mematuhi tata tertib dan disiplin pegawai
sesuai peraturan yang berlaku
1 Kami akan melakukan segala bentuk tindakan yang
melanggar nilai kesusilaan antara lain pelecehan,
penghinaan, memfitnah, perilaku yang mengarah pada
seksualitas yang mengganggu
2 Kami tidak akan menggunakan, mengedarkan dan
menjual yang menjual yang berkaitan dengan narkotika
dan obat-obatan terlarang lainnya, serta minuman keras.
3 Kami tidak akan melakukan perjudian dalam bentuk
apapun yang dapat merusak moralitas
Perilaku Profesional
Standar perilaku: kami akan bersikap dan berperilaku
profesional sesuai Kode Etik Pegawai BLUD RS Konawe
0 Kami akan bekerja sesuai dengan standar dalam bidang
tugas dan berorientasi pada hasil terbaik
1 Kami akan senantiasa mengmbangkan diri dan belajar
terusmenerus
2 Kami akan bekerja mengikuti etika profesi kami
3 Kami tidak menutup diri terhadap perubahan dan
perkembangan
Perilaku hubungan antar pegawai

Standar perilaku: kami akan menghormati dan saling
menghargai antara atasan dan bawahan serta antar
rekan kerja yang didasari bahwa kewajiban dan hak
setiap individu dihormati untuk menciptkan lingkungan
kerja yang sehat.
0 Sebagai atasan, kami akan memberikan keteladanan
dan panutan, memberikan apresiasi, motivasi,
membimbing bawahan serta terbuka terhadapkritik
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ
768 Sebagai rekan kerja, kami akan membangun
“budaya saling mengingatkan” agar bekerja sesuai
dengan standar dan meningkatkan pengelolaan risiko
terhadap rekan kerja yang berpotensi menimbulkan
suatu kejadian/masalah serta kami akan bekerja dengan
harmonis, membangun kompetisi sehat, tolerasi,
menghargai pendapat dan terbuka terhadap kritik.
769 Sebagai bawahan, kami akan membangun “budaya
berani bicara”, kami akan bersikap santun,
meningkatkan kemampuan, berani mengemukan
pendapat, menginformasikan kepada pimpinan bila
terdapat indikasi penyimpangan, menghindari ucapan
intimidasi/ fitnah/ merendahkan atasan.
Mutu Dan Keselamatan

Standar perilaku: Kami berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan aman untuk pasien dan
keluarga, pengunjung serta masyarakat
0 Kami akan memberikan pelayanan sesuai sasaran
keselamatan pasien dalam ketepatan identifikasi,
komunikasi efektif, keamanan obat yang perlu diwaspadai,
kepastian dan ketepatan pasien operasi, pengurangan risiko
infeksi dan risikojatuh
1 Kami akan berkontribusi aktif dalam program peningkatan
mutu dan keselamatanpasien
2 Kami berkomitmen bekerja sesuai standar yang ditetapkan.
3 Kami akan membangun “budaya berani melapor”, kami
akan melaporkan setiap kejadian terkait keselamatan dan
keamanan tanpa takut sanksi
4 Kami mengembangkan budaya pelaporan keselamatan
pasien internal dan external
5 Kami membangun budaya no blame culture terhadap staf
yang melapor dan atau terlibat insiden keselamatan pasien
(7) Kami memfasilitasi dan menginformasikan alur penyampaian
keluhan terkait pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
mutu dan keselamtan pasien
6 Kami akan menindaklanjuti keluhan pasien, keluarga, staf,
masyarakat, dan mengupayakan perbaikan.
7 Kami mengembangkan ronde keselamatan pasien untuk
meningkatkan penerepan budaya keselamatan pasien
8 Kami akan memberikan pelayanan yang manusiawi, adil,
jujur, dan tanpa diskriminasi dan hak-hak lain sesuai
regulasi Penghargaan Hak Pasien dan Keluarga.
Kerahasiaan Informasi Medik

Standar Perilaku: Kami berkomitmen menjaga privasi dan
kerahasiaan informasi medik pasien
a) Kami akan menjaga kerahasiaan informasi medik pasien
sesuai peraturan yang berlaku
b) Kami hanya akan membuka informasi medik yang
dibutuhkan apabila terhadap permintaan pembukaan
informasi medik
c) Kami tidak akan membuka atau mendiskusikan informasi
medis pasien kecuali hanya dengan tenaga kesehatn yang
terlibat dlam pelayanan pasien, penyandang biaya dan
pihak lain yang berwenang untuk mendapatkan informasi
pasien dalam rangka perawatan dan pembayaran
d) Kami akan membatasi akses ke informasi medik pasien
hanya didasarkan pada kebutuhan klinis atau hanya untuk
kepentingan Rumah Sakit.
Kepatuhan Terhadap Hukum Dan Peraturan

Standar perilaku: kami berkomitmen untuk menegakkan
dan meningkatkan kepatuhan terhadap hukum dan
peraturan yang berlaku di RS
0 Kami akan melakukan tugas sesauai dengan regulasi dan
peraturan perundang-undangan yangberlaku
1 Kami akan melaporkan kepada manajemen atau instansi
yang berwenang terhadap setiap potensi pelanggaran
hukum, peraturan, atau kebijakanRS
2 Kami akan memastikan bahwa semua pegawai, staf medis
dan pihak ketiga penyedia pelayanan memiliki kompetensi
yang sesuai
3 Kami akan menjaga dan melindungi privasi pasien
4 Kami akan membantu Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)
dalam kegiatan melakukan investigasi, audit atau review
sesuai petunjuk dari pimpinan apabila terdapat tuntutan
hukum atau pemeriksaan dari Badan Pemeriksa.
Benturan Kepentingan
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk menjalankan
tugas sesuai dengan kedudukan dan wewenang yang
dimiliki tanpa dipngaruhi kepentingan pribadi
0 Kami akan selalu mengutamakan kepentingan rumah sakit
diatas kepentingan pribadi atau golongan
1 Kami tidak akan melakukan transaksi dan atau
menggunakan aset rumah sakit untuk kepentingan diri
sendiri, keluarga atau golongan
2 Kami tidak akan menerima dan atau memberi hadiah /
manfaat dalam bentuk apapun yang berkaitan dengan
kedudukan di dalam rumahsakit
3 Kami tidak akan memanfaatkan informasi rahasia dan data
rumah sakit untuk kepentingan di luar rumahsakit
4 Kami tidak akan memberikan perlakukan istimewa kepada
pelanggan, pemasok, mitra bisnis, pemerintah atau pihak
lain melebihi dari kebijakan yang ditetapkan rumah sakit
Perlindungan Dan Penggunaan Informasi, Properti Dan Aset

Standar perilaku: kami berkomitmen untuk melindungi
informasi properti dan aset RS lainnya terhadap
kehilangan, pencurian, perusakan dan penyalahgunaan
0 Kami akan mengelola setiap informasi yang menjadi
tanggung jawab kami dengan penuh kehati-hatian serta
menjaga kerahasian informasi dan penyampaiannya hanya
dapat dilakukan oleh pejabat yangditunjuk
1 Kami akan menjaga, memelihara, mengamankan dan
menyelamatkan aset rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
2 Kami tidak akan menggunakan dan memanfaatkan aset
rumah sakit untuk kepentingan pribadi, kepentingan
kelompok dan atau aktivitas politik serta pihak ketiga lainnya
3 Kami tidak akan memalsukan atau mengubah informasi

pada catatan atau dokumen yang ada
4 Kami dilarang menggunakan teknologi untuk mengirim
pesan menghina, mendiskriminasi atau melecehkan
Keselamatan Lingkungan Kerja

Standar perilaku: kami berkomitmen untuk
mempromosikan budaya keselamatan dan menjamin
kualitas kesehatan dan keselamatan pasien dan keluarga,
pengunjung, karyawan, dokter dan penyedia layanan
lainnya
0 Kami akan mentaati setiap peraturan perundang-undangan
dan / atau standar tentang keamanan dan keselamatan
kesehatankerja
1 Kami akan mendorong pasien dan keluarga mereka untuk
melaporkan pengamatan dan keluhan apabila menemukan
kondisi yang tidakaman
Kami berkomitmen untuk menindak lanjuti risiko terkait daftar
resiko yang sudah diidentifikasi oleh unit kerja untuk
mencegah terjadinyainsiden
Kami melakukan tour fasility secara regular untuk
mengidentifikasi secara lebih cepat terhadap resiko yang
berpotensi membahayakan pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung.
Kami berkomitmen untuk menyediakan lingkungan kerja
yangaman
Kami akan segera melaporkan setiap kecelakaan kerja yang
mengakibatkan cidera pegawai, dokter dan tenaga
kesehatan atau penyedia layanan lain, pihak lain atau
pengunjung melalui proses pelaporan sesuai ketentuan
berlaku.
Kami akan mengingatkan unit kerja dan pegawai yang terkait,
apabila didapatkan praktik atau kondisi tidak aman yang
berpotensi terjadinya suatu kejadian yang diamati dalam
lingkungan kerja
Kami akan mematuhi semua peraturan dan prosedur untuk
membuang limbah medis dan bahan berbahaya.
Kami akan segera memberitahu atasan kami jika kami terluka
atau penyakit akibat kerja
Kami akan segera melaporkan insiden yang membahayakan
keselamatan pasien kepada TIM Patient Safety
Manager Fasilitas bersama Tim K3 RS, IPSMNP , IPSPGS,
IKKL akan melakukan pemeriksaan, inspeksi dan evaluasi
secara berkala terhadap semua sarana termasuk sumber
daya, peralatandan sistim detektif secara fungsional sesuai
kewenangan
Penagihan Biaya Perawatan Dan Koding
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk membuat
tagihan biaya perawatan yang akurat sesuai dengan tarif
m, ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak
melakukan kecurangan untuk pelayanan dan penagihan
pasien umum maupun jaminan asuransi
0 Kami akan membuat kebijakan tentang tarif / biaya
pelayanan yang akurat, transparan danterbuka
1 Kami akan menerapkan tarif dan penagihan sesuai
peraturan yang berlaku dan perjanjian yang dilakukan
dengan pihak penjamin biaya /asuransi
2 Kami akan mengenakan biaya untuk semua layanan
kesehatan yang tersedia sesuai tarif dan pengkodingan
yangberlaku
3 Kami akan segera melaporkan dan mengembalikan sesuai
ketentuan berlaku, apabila terdapat kelebihanpembayaran
4 Kami akan melakukan verifikasi apabila terdapat tagihan
dan pembayaran yang tidak akurat
5 Kami akan merespon pertanyaan dan keluhan terkait
tagihan pasien dengan jujur
6 Kami akan menyiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk
menanggapi, atau mengantisipasi, permintaan oleh badan
pemeriksa atau pengadilan yang terkait dengan
pembiayaan pasien
Tanggung Jawab Sebagai RS Pendidikan

Standar perilaku: sebagai RS Pendidikan kami
bertanggung jawab terhadap pendidikan klinis yang
berlangsung di RS dengan mengutamakan keselamatan
pasien
0 Kami akan melakukan supervisi dan bimbingan kepada
peserta didik yang ikut dalam perawatan untuk menjamin
keselamatan pasien
Kami akan selalu mempertahankan dan meningkatkan
kompetensi sebagai tenaga pendidik klinis
Kami mengembangkan sistem untuk melibatkan peserta didik
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Kami melakukan evaluasi terhadap pelayanan yang yang
diberikan oleh peserta didik
Penegakan Pedoman Perilaku (Code Of Conduct)

Pedoman bersikap dan bertindak dalam melaksanakan
tugas-tugas di rumah sakit selalu berpedoman pada ketentuan–
ketentuan dan pedoman perilaku yang berlaku, jika ada
pelanggaran disiplin baik secar langsung ataupun tidak
langsung akan dapat merugikan rumah sakit baik dari sisi
finansial maupun non finasial, maka dari itu patut dikenakan
sanksi sesuai dengan tingkat pelanggarannya terhadap
tindakan indisipliner.
Penanggung Jawab Penegakan Etika dan Perilaku

Direktur SDM dan Pendidikan bertanggung jawab atas
penegakan etika dan perilaku bagi seluruh pegawai RS.
Untuk menjaga efektivitas pelaksanaan dibentuk Komite Etik
dan Hukum, Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan
tujuan terselenggaranya pelayanan konsultasi dan dilema
etik, pelanggaran etik dan sengketa hukum meliputi anatara
lain: interdisiplin ilmu, antar profesi, antar staf, antara pasien
dan rumah sakit serta antar staf dengan pasien.
Bagian SDM bertanggung jawab dalam

mensosialisasikan dasar-dasar penerapan etika dalam
pelaksnaan kerja oleh semua pegawai di RS.
Penanggung jawab penegakan etika perilaku profesi
medik dilaksanakan oleh Komite Medik (sub Komite Etika
Profesi Medik), penanggung jawab penegak etika dan
perilaku profesi keperawatan adalah komite keperawatan
(sub Komite Etik Profesi Keperawatan) dan profesi lain di
bawah tanggung jawab bagian SDM
Pelaporan Tindakan Penyimpangan

Pelaksanan pedoman perilaku merupakan komitmen
dan tanggung jawab seluruh pegawai RS. Setiap indikasi
maupun terjadinya pelanggaran terhadap pedoman perilaku
ini yang diketahuinya, Pegawai RS berkewajiban untuk
melaporkan kepada atasan langsung pegawai RS yang
melakukan pelanggaran dengan tembusan Direktur SDM dan
Pendidikan.
Terhadap laporan atau pengaduan atas pelanggaran

terhadap pedoman perilaku akan ditangani sebagai berikut:
0 Memperlakukan setiap pengaduan baik dari sumber

internal maupun eksternal rumah sakit sebagai“rahasia”
1 Melindungi siapa saja yang memberikan laporan dan
pengaduan atas dugaan perilaku yang menyimpang
2 Tindak lanjut dari pelaporan dan pengaduan terhadap
dugaan perilaku yang menyimpang adalah melakukan
pemeriksaan untuk memastikan kebenaran dugaan
penyimpangan tersebut
3 Pelaporan atas dugaan penyimpangan yang dilakukan
oleh Direktur disampaikan kepada Pemilik
Sanksi dan pelanggaran

0 Setiap Pegawai RS yang terbukti melakukan
pelanggaran terhdap pedoman perilaku ini akan dijatuhi
sanksi
Sanksi bagi pegawai yang melakukan pelanggaran
ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian setelah
mendapat masukan dari Komite Etik da Hukum yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Pegawai yang melakukan pelanggaran pedoman perilaku ini
dapat dikenakan sanksi moral, administrastif dan atau
disiplin sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Pegawai yang dikenakan sanksi moral dan tidak bersedia
mengajukan permohonan maaf secara lisan dan atau
tertulis atau membuat pernyataan penyesalan dapat
dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS.
BAB VIII
METODE
RS mengadopsi metode PDSA (Shewhart Cycle) dalam upaya peningkatan

mutu.
Sumber: http://www.institute.nhs.uk/
PDSA adalah pendekatan ilmiah yang dilakukan untuk menguji perubahan dan
melakukan perbaikan yang terdiri dari empat fase:
a. P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta
saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu
yang akan diselenggarakan. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
perencanaan perbaikan yaitu :
0 Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan: jelaskan tugas, kegiatan
yang akan dipilih untuk dilakukan upaya perbaikan
1 Siapa, Jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan
2 Kapan, Jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik
3 Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan upaya perbaikan
4 Apa yang akan diprediksi akan terjadi
5 Data informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya
perbaikan
D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana
tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu
terlebih dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut
dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
S = Study: Observasi dan Pembelajaran

Yang dilakukan dalam tahap ini ialah melakukan monitoring data secara
berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan
rencana yang telah ditetapkan. Membandingkan data capaian sebelum dan
sesudah perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki atau dimodifikasi
d. A= Act: Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian
tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan
yang sesuai.
BAB IX
PENCATATAN DAN
PELAPORAN
Pencatatan / pengumpulan data

Proses pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh Penanggung Jawab data
yang ada di unit kerja dengan teknik pengambilan sampel data misalkan teknik
retrospektif atau concurent yang disesuaikan dengan profil indikator yang
dilakukan pemantauan.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup melaksanakan proses pemantauan indikator mutu adalah
sebagai berikut:
a. Penanggung Jawab Mutu di Instalasi/Bidang/Bagian/UnitKerja

nggung Jawab Mutu di Bidang/Bagian/Instalasi/Unit bertanggung
jawab terhadap pemantauan indikator area klinis maupun area non
klinis (manajemen), sasaran keselamatan pasien, IKT Dirut, BLU dan
SpMin
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 Berta
nggung jawab dalam mereview data, menganalisi data hasil capaian
program, melakukan telusur kemajuan data dari ukuran-ukuran yang
direncanakan, membandingkan data secara internal dari bulan ke
bulan serta berdasarkan ketentuan yang sudah ada dan praktek
terbaik terhadap ukuran-ukuran yang direncanakan dalam program
PMKP.
nggung jawab dalam mengkomunikasikan program dan capaian hasil
secara regular melalui rapat mutu instalasi/bidang/bagian dan
penggunaan mediainformasi
nggung jawab dalam melakukan upaya perbaikan dengan metode
PDSA dan melakukan analsis dampak
nggung jawab program mutu di instalasi/ bidang/ bagian memberikan
laporan pencapaian program mutu secara berkala ke Direktur terkait
dengan ditembuskan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
1 Bertanggung jawab dalam memberikan laporan pemantauan
selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulan berikutnya melalui input
data secara online SIM-RS.
2 Bertanggung jawab dalam melaporkan hasil pemantauan indikator
secara keseluruhan di unit kerjanya masing-masing ke atasan
langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap tiga bulan berupa laporan triwulan dan laporan tahunan.
3 Bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan ulang terkait hasil
indikator mutu yang hasil pemantauan tahun sebelumnya tidak
mencapai target.
Ketua Program Mutu

ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Mema
stikan pelaksanaan pemantauan dengan pencatatan yang sesuai
kertas kerja/worksheet untuk setiap kamus indikator mutu yang
dipantau di unit kerjanya
stikan data yang dikumpulkan akurat dan bisa dipercaya sesuai
dengan jumlah sampel yang telah ditetapkan
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ770 Melak
sanakan monitoring pemantauan indikator berdasarkan frekuensi
pemantauan indikator-indikator yang wajib dipantau di unit kerjanya.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ771 Melak
ukan tabulasi data dan menganalisis hasil pemantauan di unit
kerjamasing-masing.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ772 Meng
koodinir pelaksanaan pemantauan data terkait upaya inovasi mutu,
konvensi mutu internal dan eksternal rumah sakit.
stikan data terkait indokator mutu prioritas unit dilakukan validasi
stikan data mutu yang bukan KTD dipublikasikan internal unit/ bidang/
bagian
Penanggung JawabData
nggung jawab data di tingkat instalasi/bagian/bidang dapat berupa
anggota KSM, staf klinis dan non klinis, Penanggung Jawab data,
dan lain-lain sesuai kebutuhan program.
nggung Jawab data melaksanakan tugas dan fungsinya terkait
pemantauan indikator mutu sebagai berikut:
Memahami profil indikator mutu termasuk kertas kerja yang dipantau
di unit kerjanya.
Ikut berpartisipasi dalam menentukan jumlah sampel yang akan
diambil dari populasi
Ikut berpartisipasi dalam menentukan sampel yang akan diambil
dengan menggunakan metode simple random sampling.
Mengumpulkan data sesuai kertas kerja sesuai profil indikator
terhadap indikator yangdipantau.
Merekapitulasi pemantauan indikator mutu setiap bulan, triwulan dan
tahunan Menginput data hasil capaian indikator sesuai frekuensi
pelaporannya secara online dalam SIMRS.
Melaporkan hasil pengukuran trend insiden yang dipantau di unit
kerjanya ke PIC/penanggung jawab terhadap pengukuran
tersebut.
Melaporkan jika ada insiden keselamatan pasien ke Tim KPRS
Melakukan pemantauan ulang terkait hasil indikator mutu yang hasil
pemantauan tahun sebelumnya tidak mencapai target.
1 PIC data juga memiliki peran sebagai Kelompok Gugus Kendali Mutu
perannya dalam pemantauan indikator mutu sebagaiberikut:
1.768.0 Merancang kertas kerja/format pemantauan indikator terkait
dengan upaya inovasi mutu di unit kerjanya.
1.768.1 Melaksanakan pemantauan data mutu sesuai dengan kertas
kerjanya
1.768.2 Merekapitulasi hasil pengumpulan data inovasi mutu di unit
kerjanya.
Menganalisis dan membuat laporan pelaksanaan inovasimutu.
Melaporkan laporan inovasi/GKM atasan dan ditembuskan Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
Ikut berpartisipasi dalam konvensi mutu internal maupun internal
setiap tahun
Mempertahankan upaya perbaikan yang sudah dicapai secara
berkesinambungan.
Staf Pelaksana Mutu

0 Melaksanakan program mutu di wilayah kerjanya
1 Ikut serta dan berpartisipasi dalam upaya perbaikan dan menjaga
mutu pelayanan dan meningkatkan mutu pelayanan di unit kerjanya.
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)

0 Mengumpulkan/mengkompilasi hasil pemantauan seluruh indikator
mutu yang dilakukan oleh unit/bidang/bagian/instalasi
1 Menganalisis data hasil pemantauan dari unit kerja/ bidang/ bagian/
instalasi
2 Melakukan validasi data/pegumpulan data oleh orang ke dua (second
abstractor) terhadap indikator mutu sesuai dengan ketentuan validasi
data.
3 Menyusun laporan hasil pemantauan setiap bulan, triwulan, dan
tahunan
4 Melaporkan ke Direksi dan dewan pengawas hasil pemantauan
indikator mutu tingkat Rumah Sakit setiap 3 bulan
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit(KPRS)

0 Sub komite KPRS bertanggung jawab memantau dan merekapitulasi
hasil pemantauan sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SIKP),
KTD, sentinel dan near miss yang dilaporkan secara on line di
SIMRS
Melakukan analisis data insiden keselamatan pasien, dan indikator
sasaran keselamatan pasien
Sub komite KPRS memberikan laporan bulanan keKMKP.
Melakukan koordinasi ke instalasi/bidang/bagian untuk pemantuan
kejadian KTD, sentinel dan near miss secara rutin
Melakukna RCA bagi insden grading kuning dan merah serta kejadian
KTD dansentinel
0.768.0 Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Komite PPI)

Melakukan penyusunan profil indikator PPI
Menyyusun instrument surveilans data PPI
pemantauan indikator pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah
Sakit
Memastikan data yang dikumpulkan adalah valid dan reliable
Melakukan analisis terkait data PPI
Melaporkan hasil pemantauan indikator tersebut setiap bulan, triwulan
dan tahunan ke KMKP
Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana pemantauan indikator mutu di BLUD RS Konawe
0 Kepala Instalasi memastikan jalannya pemantauan dengan pencatatan

(inputing) yang sesuai format untuk setiap indikator mutu yang dipantau di
areanya yang mengandung unsur what, who, when dan how.
What mengandung arti populasi dan sampel yang akan pantau/diukur. Who
yang dimaksud adalah siapa yang akan mengumpulkan data, When
mengandung arti frekuensi data dikumpulkan dan dilaporkan, dan How
mengandung arti bagaimana proses pengumpulan data yang akan dilakukan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah:
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Form
at Pencatatan adalah instrumen teknis pencatatan indikator mutu yang
dibuat sesuai dengan definisi operasional masing-masing. Format
Pencatatan ini merupakan matrik/ table yang dibuat untuk diisi informasi:
demografi sampel, data sesua dengan definisi numerator, data sesuai
dengan definisi denominator dan data tambahan yang dibutuhkan setiap
indikator.
1 Sampel adalah objek/ kondisi atau peristiwa yang akan dicatat sesuai
dengan definisi operasional indikator mutu. Denominator tidak harus
semua populasi bisa dilakukan dengan mengambil sampel. Penentuan
jumlah sampel dari populasi dengan mengunakan Tabel Isaac dan
Michael dengan taraf kesalahan 1 %, 5 % dan 10%
2 Numerator dan Denominator merupakan bagian formula dari definisi
operasional indikator mutu. Numerator (pembilang) adalah nilai / angka
yang akan dibagi oleh Denominator (penyebut). Pembilang merupakan
bagian dari penyebut. Denominator (penyebut) adalah nilai / angka yang
digunakan sebagai faktor pembagi.
PIC melakukan pemantauan berdasarkan format pemantauan / worksheet yang
ada pada setiap profil indikator
PIC melaksanakan pemantauan indikator berdasarkan frekuensi pemantauan
indikator sebagaiberikut:
0 Frekuensi pemantauan indikator mutu dilakukan sesuai profil indikator
1 Hasil pemantauan indikator mutu dilakukan analisis setiap 3 bulan atau
sesuai dengan kebutuhan analisis berdasarkan profil indikator
2 Hasil Pemantauan indikator yang sudah berhasil mencapai target
dipertahankan untuk tetap dipantau dalam 4 periode pemantauan
3 Frekuensi pemantauan indikator yang sudah berhasil mencapai target
dan tetap bertahan baik dalam 4 periode pemantauan, untuk pemantuan
selanjutnya bisa diperjarang atau hanya dilakukan bila ada
kecenderungan pencapaian tidak konsisten atau menurun kembali
setidak tidaknya sesuai dengan jumlah sampel minimal (30 sampel untuk
setiap variable) selama 5 tahun sesuai dengan periode Rencana
Strategis (renstra) rumah sakit.
Frekuensi pemantauan indikator SPM dilakukan setiap bulan atau setiap 3
bulan atau setiap 6 bulan sesuai dengan profile indikator secara terus
menerus selama indikator SPM masih berlaku.
d. Melakukan pemantauan ulang terkait hasil indikator mutu yang hasil
pemantauan tahun sebelumnya tidak mencapa itarget.
e. KMKP membuat laporan triwulan dari hasil rekapitulasi seluruh laporan
kegiatan mutu dalam 3 bulan, untuk mengevaluasi seluruh pemantauan
indikator mutu yang akan di laporkan kepada Direktur dan Dewan Pengawas. f.
Penanggung Jawab data membuat rekapitulasi seluruh laporan kegiatan
pemantauan data indikator mutu unit kerja setiap 3 bulan sekali sesuai profil
indikator.
g. Penaggung jawab mutu di setiap bidang / bagian / instalasi dan unit kerja
melakukan koordinasi dengan atasan masing-masing dan KMKP untuk
kemungkinan mengangkat kembali indikator yang belum mencapai target
untuk tetap dipantau pada periode berikutnya atau diangkat sebagai
pemantauan indikator di tingkat Rumah sakit.
Pelaporan
0 Alur Pelaporan Data Indikator Mutu : Unit Kerja ke Komite PMKP ke
Direktur RS dan ke Pemilik
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Defini
si
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan proses
pelaporan data mutu adalah sebagai berikut:
0.768.0 Laporan adalah bentuk dokumentasi dari kegiatan yang

berkelanjutan, dilaksanakan secara periodik diakhir kegiatan sebagai
bahan evaluasi dan perencanaan kegiatan selanjutnya.
0.768.1 Data mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan
indikator mutu sesuai dengan standar PMKP 3, data infeksi rumah sakit
dan keselamatanpasien.
0.768.2 Laporan mutu rumah sakit adalah rekapitulasi seluruh
laporan kegiatan mutu yang dibuat unit kerja/bidang/bagian/Instalasi
dan KMKP dalam suatu periode, untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator mutu yang akan dilaporkan kepada Direktur.
Adapun jenis laporan mutu
sesuai dengan periodeadalah:
Laporan Bulanan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat
instalasi/bidang/bagian/unit untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator setiap bulannya, yang diupload ke SIMRS
Laporan Triwulan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
instalasi/bidang/bagian dan KMKP untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator setiap 3 bulan, dengan rangkaian kegiatan,
grafik pencapaian, analisis dari waktu ke waktu, benchmark dengan
RS luar dan analisis berdasarkan jurnal/panduan praktek
terkini/evidence based dan tindak lanjut, laporan validasi data dan
laporan PDSA.
Laporan Pemantauan Standar Pelayanan Minimal 2012 merupakan
laporan indikator mutu sesuai dengan edaran Standar Pelayanan
Minimal 2012 dari Kementerian Kesehatan, periode pelaporan akan
dilaksanakan setiap 6 bulan.
Laporan PDSA adalah laporan yang dibuat setiap 3 bulan untuk
menyelesaikan masalah mutu yang belum mencapai target, yang
terdiri dari menemukan masalah, mengorganisir tim kerja,
mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan, memahami
penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja
dan perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan
berkesinambungan.
Laporan Tahunan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
bidang/bagian/instalasi dan KMKP untuk mengevaluasi seluruh
pemantauan indikator dan keselamatan pasien selama satu tahun,
dengan rangkaian kegiatan, grafik pencapaian, analisis dari waktu
ke waktu, benchmark dengan RS lain, membandingkan dengan
standar dan analisis berdasarkan panduan/jurnal terkini (evidence
based). Disamping itu ada laporan kegiatan validasi data dan
laporan hasil tindak lanjut upaya perbaikan dengan metode PDSA,
serta kegiatan dan project mutu di unit/instalasi/bidang/bagian yang
berupa GKM dan hasil-hasil perubahan yang telah dicapai dalam
bentuk kebijakan/standar prosedur yang baru yang telahditetapkan.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup proses pelaporan data mutu adalah sebagai berikut:
0 Laporan Data Mutu Bulanan

Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan KMKP membuat laporan bulanan yang
berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu pada bulan itu
dengan kelengkapan jumlah numerator, denominator, pencapaian
sesuai formula dan penyebab masalah serta tindak lanjutnya. Capaian
data diinput secara online system terintegrasi melalui SIM-RS
selambat-lambatnya setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
1 Laporan Data Mutu Triwulan

Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit dan KMKP membuat laporan setiap
tiga bulan yang berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu per 3
bulan, data triwulan disajikan dalam bentuk grafik dengan interpretasi
seperti hasil capaian dibandingkan dengan target pencapaian, dan
data dibandingakan dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar
dan analisis dengan kajian terkini atau best practice. Ka
Instalasi/Bidang/Bagian/Unit melaporkan laporan triwulan ke atasan
langsung dan dimintakan rekomendasi dari atasannya sedangkan
KMKP melaporkan laporan triwulan di tingkat rumah sakit ke Direktur
melalui rapat mutu dan dimintakan rekomendasinya.
2 Laporan PDSA
Laporan yang dibuat oleh Bidang/Bagian dan instalasi untuk
merencanakan suatu perbaikan mutu secara komprehensif,
berdasarkan evidence based dan yang dilakukan secara
berkesinambungan dengan menggunakan metode PDSA.
3 Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit dan KMKP
untuk memberikan gambaran hasil kegiatan mutu setiap tahun yang
berisi grafik pemantauan selama setahun, serta analisis pencapaian
dari waktu ke waktu, analisis dengan RS luar, benchmark dengan
database dari evidence based yang dilaporkan ke Direktur dan
pemilik.
Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit melaporkan laporan tahunan ke

atasan langsung dan dimintakan rekomendasinya sedangkan KMKP
melaporkan laporan tahunan langsung ke direktur melalui rapat mutu
dan dimintakan rekomendasinya dan direktur melaporkan ke dewan
pengawas serta dimintakan rekomendasinya.
Tata Laksana
Prosedur tata laksana pelaporan kegiatan mutu di RS adalah digambarkan
sebagai berikut:
Tata Laksana Pembuatan Laporan Bulanan

0 Laporan bulanan dibuat oleh masing masing Unit/
Instalasi/Bidang/Bagian dan KMKP yang berisikan rekapitulasi
pencapaian indikator mutu dengan kelengkapan jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula yanag
ada padaSIM-RS
1 Laporan bulanan diinput oleh Unit Kerja/ Bidang/ Bagian/
Instalasi melaui system online terintegrasi (SIM-RS)
2 Laporan bulanan dibuat selambat lambatnya setiap tgl 5 bulan
berikutnya
3 Atasan masing masing bagian/bidang memberikan saran dan
arahan atas laporan yang telahdisusun.
4 Laporan bulanan dijadikan agenda pembahasan rapat rutin
mutu setiap bulan di instalasi/bidang/bagian/unitkerja
Tata Laksana Pembuatan LaporanTriwulan
Laporan triwulan dibuat oleh Ka instalasi/bidang bagian/unit serta
KMKP yang disajikan dalam bentuk grafik dengan interpretasi
data dari bulan ke bulan, perbandingan dengan RS luar,
analisis berdasarkan evidence based/kajianterkini.
Laporan triwulan dibuat oleh masing masing instalasi/
unit/bidang/bagian setiap 3 bulan dilaporkan ke atasan masing
masing serta ditembuskan ke KMKP.
Laporan triwulan yang dibuat di KMKP dilaporkan ke Direktur.
Direktur melaporkan laporan triwulan ke pemilik
Isi Minimal dari laporan triwulan adalah: Pendahuluan, Tujuan
Umum dan Khusus, Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan,
Hasil kegiatan dalam bentuk rekapitulasi dan grafik (sesuai
data yang ditampilkan: untuk data pencapaian mutu sebaiknya
gunakan, Interpretasi dan analisa data, Pembahasan,
Rencana tindak lanjut,Kesimpulan.
Laporan triwulan dibuat dengan melanjutkan data pada triwulan
sebelumnya sehingga dapat dilihat kesinambungan data
secara utuh mulai awalpelaporan
Laporan triwulan dibuat setiap 3 bulan selambat-lambatnya pada
setiap tgl 5 bulan berikutnya.
Atasan masing masing memberikan saran/feedback dan arahan
hasil laporan triwulan yang telah disusun oleh
instalasi/bidang/bagian/unit kerja
Feedback dan disposisi yang telah dilaksanakan dilaporakn
kembali ke Direktur masaing masing oleh ka Instalasi dalam
laporan mutu triwulan berikutnya
Direktur memberikan feedback terkait laporan triwulan yang dibuat
oleh KMKP
Dewan pengawas memberikan feedback terkait laporan triwulan
Direktur.
Feedback dari laporan dilakukan tindak lanjut dan dilaporkan
kembali ke Direktur
Tata laksana Pembuatan Laporan Tahunan

0 Laporan tahunan disusun oleh Ka Instalasi/bidang/bagian yang
berisi rekapitulasi seluruh laporan kegiatan mutu di unit
kerjanya yang dibuat setiap bulan dan triwulan termasuk hasil
kegiatan inovasi ilmiah perbaikan mutu
1 Laporan tahunan merupakan laporan triwulan 1, 2 ,3 dan 4
2 Laporan tahunan dilaporkan ke atasan masing-masing dan
ditembuskan ke KMKP
3 KMKP merekapitulasi data tahunan yang berasal dari masing
masing bagian/instalasi menjadi laporan tahunan mutu Rumah
Sakit.
4 Atasan masing masing bagian/bidang memberikan saran dan
arahan atas laporan yang telah disusun.
5 Laporan tahunan yang dibuat di KMKP dilaporkan ke Direktur
6 Direktur melaporkan laporan tahunan ke pemilik.
7 Direktur dan Dewan pengawas memberikan arahan, feedback
atas seluruh laporan yangdilaporkan.
8 Pembuatan laporan tahunan dilaporkan pada bulan Januari
tahun berikutnya selambat lambatnya tgl 15
9 Item laporan tahuan minimal berisi: Pendahuluan, Tujuan
Umum dan Khusus, Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan,
Hasil kegiatan dalam bentuk rekapitulasi dan grafik (sesuai
data yang ditampilkan: untuk data pencapaian mutu disajikan
dalam bentuk grafik disertai Interpretasi dan analisis data,
Pembahasan, Rencana tindak lanjut danKesimpulan.
768.0.0 Laporan tahunan yang dibuat wajib ditanda tangani
oleh ka instalasi/ Bidang/Bagian/Unit Kerja.
768.0.1 Laporan tahunan yang dilaporkan ke pemilik wajib
ditandatangani oleh Direktur
Tata laksana pembuatan laporan PDSA

768.0.0 Ka Instalasi/bidang bagian menyusun Laporan PDSA
terhadap
768.0.1 indikator prioritas unit dan RS yang ditetapkan
sebagai penanggung jawab indikator
768.0.2 Laporan PDSA dibuat dengan menuliskan secara
lengkap proses yang sudah dilakukan dan jika setelah
dilakukan PDCA dan evaluasi capaian belum menunjukkan
peningkatan hasil yang signifikan maka upaya perbaikan terus
menerus dilakukan dengan PDSA lanjutan atau action plan
yang baru
Alur Laporan IKP

Unit Kerja ke Komite PMKP/KMKP ke Direktur RS ke Pemilik
0 Pelaporan Insiden KeselamatanPasien
a. Alur Pelaporan Insiden Ke TKPRS di RS(Internal):
0.768.0 Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD dan sentinel) di
rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak / akibat yang tidakdiharapkan.
0.768.1 Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya
dengan menginput Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift
kepada atasan langsung (paling lambat 2 x 24 jam); jangan
menunda laporan melaluiSIMRS
0.768.2 Setelah selesai mengisi laporan, segera disampaikan
kepada (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen:
Supervisor/ Kepala Bagian / Instalasi / departemen / unit, Ketua
Komite Medis/ KetuaK.KSM).
1 Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading
resiko terhadap insiden yangdilaporkan.
2 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang
akandilakukan.
Grading
Grade Biru: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 1minggu.
Grade Hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu
maksimal 2 minggu.
Grade Kuning: Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah /RCA
Grade Merah: Investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah / RCA
Tindak Lanjut TKPRS atas Laporan Insiden

Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil
investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke TKPRS di RS.
Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan
insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
Untuk grade Kuning / Merah, TKPRS di RS akan melakukan Analisis
Akar Masalah/Root Cause Analysis(RCA).
Setelah melakukan RCA, TKPRS di RS akan membuat laporan dan
Rekomendasi untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa:
Petunjuk /”Safety alert” untuk mencegah kejadian yang sama
terulangkembali.
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan
balik kepada unit kerjaterkait.
1 Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya
masing -masing.
2 Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKPRS di Rumah Sakit.
Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Komite Nasional

Keselamatan Pasien Rumah Sakit /KNKP-RS (Eksternal):
0 Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA
yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim Keselamatan Pasien
di RS (Internal) / Pimpinan RS ke KKPRS dengan mengisi
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
1 Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat:
Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak

dan Probabilitasnya.
0 Dampak(Concequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat

akibat yang dialami pasien mulai dan tidak ada cedera sampai
meninggal (tabel 1).
1 Probabilitas / Frekuensi /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa
seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Tabel I: PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI /severity
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan

• Dapat diatasi dengan pertolonganpertama,
3 Moderate • Cedera sedang

• Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yangmendasarinya
• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major • Cedera luas /berat

• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan denganperjalanan

penyakit yang mendasarinya
TabeI 2: PENILAIAN PROBABILITAS /FREKUENSI/LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam

Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna Bands risiko.
Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK xPROBABILITY
Cara menghitung skor risiko:
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
0 Tetapkan frekuensi pada kolomkiri.

1 Tetapkan dampak pada baris ke arahkanan.
2 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara
frekuensi dandampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen
risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya
sama, maka untuk memilih prionitasnya, dapat menggunakan
warna Bands risiko.
Bands Risiko
Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna Bands akan
menentukan Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3)
1. Bands Birudan Hijau : Investigasi sederhana

2. Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif / RCA
Warna Bands: Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan.
Contoh : Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti
ini di RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu.
Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.

Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 th lalu
Skor risiko : 5 x 3 =15
Warna Bands : merah (ekstrim)
TabeI 3: Matrik Grading Risiko
Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi
(Tiap mgg /bln) Moderate Moderate High Extreme Extreme
5
Sering terjadi
(Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2
Sangat jarangsekali
Low Low Moderate High Extreme
(>5 thn/x)
1
Feedback data hasil analisis indikator mutu: Komite PMKP
melaporkan ke Direktur RS ke unit kerja dan Feedback insiden
report: Direktur ke unit kerja
0 Definisi
Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal
melaksanakan panduan penggunaan data mutu dan keselamatan
pasien dalam pengembangan Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
ata adalah angka atau fakta yang diinterpretasikan untuk tujuan
pengambilan kesimpulan (Spath, 2009)
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 Pe
mantauan dalam mutu adalah elemen yang berhubungan
dengan semua kegiatan manajemen mutu (Spath, 2009)
rformance/Kinerja diukur untuk mengetahui mutu di suatu area,
upaya peningkatan mutu yang akan dikembangkan,
mengevaluasi apakah perubahan telah mencapai hasil yang
diharapkan (Spath, 2009)
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ771 In
dikator Mutu Rumah Sakit adalah indikator mutu yang
ditetapkan oleh rumah sakit dengan Surat Keputusan (SK)
pemberlakuan dari Direktur dan selanjutnya dipantau di seluruh
area baik area klinis maupun non klinis (manajemen), indikator
PPI, indicator sasaran keselamatan pasien di tingkat rumah
sakit dan indikator prioritas diInstalasi/bidang/bagian
ata Mutu dan keselamatan pasien adalah data yang berupa
angka atau persentase hasil pemantauan kegiatan indikator
mutu dan keselamatan pasien yang telah di tetapkan di seluruh
Rumah Sakit
nggunaan Data PMKP untuk pengembangan rumah sakit yaitu
data mutu dan keselamatan pasien yang digunakan untuk dasar
pengambilan kebijakan dan perencanaan di tingkat rumah sakit
1 Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup penggunaan mutu dan keselamatan pasien
sebagai dasar pengembangan Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Data
Mutu dan Keselamatan Pasien adalah data pemantauan
mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan analisis dan
dilaporkan kepada pimpinan Rumah sakit dan Dewan Pengawas
setiap Triwulan.
2 Perbaikan dengan fokus PDSA
Adalah kegiatan perbaikan yang dilakukan terhadap upaya
perbaikan di masing masing Unit/Bidang/Bagian dan terhadap
indikator yang belum mencapai target melalui PDSA yang
dilaporkan kepada atasan masing masing
3 Rekomendasi Dirut/Pemilik
Adalah kegiatan pemberian rekomendasi dan feedback terkait
kegiatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh
Direkur/ Pemilik kepada instalasi/departemen terkait untuk
dilakukan tindak lanjut
4 Regulasi yang di tetapkan berdasarkan data

Adalah Kebijakan, panduan dan SPO yang ditetapkan oleh
pimpinan RS berdasarkan data peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana komunikasi kegiatan mutu dan
keselamatan pasien di RS adalah sebagai berikut:
0 Data Mutu dan Keselamatan Pasien

Penanggung jawab mutu di masing masing
Instalasi/bidang/bagian dan KMKP melaksanakan analisis
hasil pencapaian indikator mutu prioritas di tingkat unit
/bidang/bagian dan melaporkan pemantauan data mutu yang
wajib di pantau ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
setiap bulan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pengumpulan
data pemantauan seluruh Indikator mutu di tingkat Rumah
Sakit
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data
pencapaian mutu tingkat Rumah sakit kepada Direktur dan
Pemilik
Perbaikan dengan PDSA
0 PJ Program mutu disetiap instalasi /bidang /bagian /unit
membuat upaya perbaikan dengan PDSA untuk indikator
yang tidak tercapai yang membutuhkan upaya perbaikan.
1 TKPRS membuat RCA untuk setiap insiden yang masuk
dalam grading merah dan kuning.
2 Tim Manajemen resiko membuat daftar resiko serta FMEA
minimal 1
( satu) dalam setahun.
3 PJ Program mutu disetiap instalasi /bidang /bagian /unit
melaporkan hasil PDSA setiap rapat mutu triwulan ke atasan
masing masing dan ditembuskan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien.
4 TKPRS melaporkan hasil RCA ke Direktur ditembuskan ke
KMKP.
5 Hasil Upaya perbaikan laporan focus PDSA , RCA , FMEA
dan upaya pengendalian resiko untuk menurunkan tingkat
resiko dijadikan data untuk pengembangan dan perencanaan
Rumah sakit.
Feed Back /Disposisi Dirut /Pemilik
0 Direktur memberikan feedback laporan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap Triwulan.
1 Direktur memberikan feedback dan upaya tindak lanjut data
mutu dan keselamatan pasien untuk dilaporkan ke Dewas.
2 Dewas memberikan feedback terkait laporan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien serta upaya tindak lanjut yang
dilaporkan oleh Direktur.
3 Direktur memberikan rekomendasi hasil analisis RCA.
4 Direktur memberikan dukungan terhadap upaya pengendalian
resiko serta pencegahan insiden keselamatan pasien.
5 Masing masing penanggungjawab program mutu ditingkat
instalasi/bidang/bagian/unit menindaklanjuti rekomendasi
sesuai tanggungjawab masing masing.
6 KMKP melakukan pendampingan terhadap upaya tindak
lanjut perbaikan serta melaksanakan evaluasi.
Regulasi yang di tetapkan berdasarkan data
0 Direktur menetapkan regulasi terkait upaya perbaikan serta
pengendalian resiko yang sudah berhasil menghasilkan
peningkatan.
1 Masing masing penanggung jawab program mutu ditingkat
instalasi / bidang / bagian / unit melaksanakan regulasi yang
telah ditetapkan.
3. Alur Laporan Evaluasi Kontrak & Feedbacknya

Definisi
Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas
tetap terpantau diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi
dengan alat ukur sesuai standar item kerjasama. Kegiatan
monitoring dilakukan oleh pelaksana kerjasama (user)
sebagai pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama.
Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapan-tahapan

pekerjaan dapat terlaksana dengan baik dan mencapai tujuan
yang diharapkan. Monitoring dapat dilakukan dengan merujuk
pada faktor-faktor kelayakan untuk suatu pelaksanaan
pekerjaan, sehingga setiap jenis kegiatan kerjasama akan
memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil
monitoring kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi
apakah kegiatan kerjasama dapat dilanjutkan, diperbaiki atau
bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan

evaluasi ikatan kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak
internal rumah sakit yang memiliki otoritas untuk melakukan
evaluasi yang disetujui secara bersama.
Ruang Lingkup
Ruang lingkup dari Panduan Pelaksanaan Mitra
Kerjasama, yaitu: Pelaksanaan kerjasama yang meliputi
pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta
Kerjasama administrasi meliputi kerjasama pendidikan, sewa
lahan/bangunan dan tenaga profesional.
Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak

bisa lepas dari campur tangan pihak ketiga. Kerjasama
dengan pihak ketiga dilakukan untuk saling melengkapi
pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik
oleh pihak rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun
kerjasama dengan pihak ketiga meliputi kerjasama:
Penggunaan alat kesehatan /penunjang
Pemberian pelayanankesehatan
770 Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang
diploma dan sarjana.
771 Penyewaan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan
bisnis
Rujukan dengan rumah sakit jejaring
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀Ā
ᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ773 Admin
istrasi dan keuangan. c. Tata
Laksana
Adapun tugas tim pengkaji dan evaluasi adalah:
1 Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik

menyangkut bidang pelayanan, penunjang, SDM dan
pendidikan, keuangan, umum dan operasional
2 Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS
baik dari segi substansi maupun keuangan
3 Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan
dengan pelaksanaan IKS
4 Memantau pelaksanaan IKS
5 Membuat laporan kegiatan kepada Direktur.
Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan
merujuk pada ketentuan yang telah dibuat dan disepakati
bersama. Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan
kerjasama dipandang perlu / layak untuk dilanjutkan maka
kerjasama dapat diteruskan / diperpanjang kembali.
Namun demikian kegiatan kerjasama dapat dihentikan oleh

salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-
penyimpangan yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan
kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak
bernegosiasi dan tidak dapat menemukan kata sepakat
BAB X
MONITORING
DAN EVALUASI
a. Ruang Lingkup
Ruang lingkup kegiatan supervisi program mutu dan keselamatan
pasien adalah sebagai berikut:
Supervisi langsung
Supervisi langsung merupakan ruang lingkup pengawasan yang
dilakukan secara langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal
ini adalah Derektur, Direksi, KMKP, Ka Bag dan Ka Bid dengan
mengamati, meneliti, memeriksa on the spot di unit pelayanan, dan
menerima laporan-laporan secara langsung dari pelaksana
khususnya penanggung jawab data. Kendala dan hambatan yang
dihadapi di dalam mengimplementasikan mutu dan keselamatan
pasien. Direktur akan memberikan support dan dukungan terhadap
unit kerja yang menghadapi kendala di dalam pengumpulan data,
pelaporan serta analiais data mutu dan keselamatan pasien.
Supervisi tidak langsung

Supervisi tidak langsung diadakan dengan mempelajari laporan-
laporan yang diterima dari peanggung jawab data yang dalam hal ini
melalui.
SIM-RS. Pengawasan secara tidak langsung dilakukan melalui
analisis laporan hasil pencapaian kegiatan mutu di wilayah kerja,
rekomendasi serta tindak lanjut.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam supervisi mutu dan keselamatan

pasien adalah sebagai berikut:
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ768 Dokumen
regulasi PMKP
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ769 Pengump
ulan data, analisis dan pelaporan
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ770 Tidak
lanjut dan upayaperbaikan
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ771 Program
Pencapaian indikator dan atau program
mahaman staf terkait standar dan kriteria yang harus dipenuhi
diwilayah kerjanya.
ĀȀĀ⸀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀЀĀĀĀЀĀȀĀ⤀ĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀĀᜀ773 Implemen
tasi berdasarkan persyaratan standar.
okumentasi (catatan pendukung implementasi)seperti Catatan
Rekam Medis, laporan, kertas kerja pengumpulan data, posting
data, jadwal rapat, sosialisasi, notulen, sertifikat pelatihan,
personal file dan lain lain yang digunakan untuk membuktikan
bahwa impementasi sudah dilakukan sesuai standar.
ngawasan terhadap pelaksanaan program koordinasi dan
integrasi yang terdiri dari program integrasi Komite Pencegahan
dan Pengendalian infeksi (Komite PPI), Sub komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TKPRS), sub komite Manajemen Resiko,
Bagian Sumber Daya Manusia (SDM), Bagian Perencanaan dan
Evaluasi (PE), Bidang Pelayanan Medis, serta Tim Evaluasi
Kontrak Kerjasama.
1 Pelaporan hasil supervisi
Pelaporan hasil supervisi yang dilakukan terdiri dari:
Item supervisi.
laporan dan rapat hasil supervisi.
tindak lanjut laporan supervisi.
b. Tatalaksana Supervisi
Tata laksana supervisi dalam pelaksanaan program PMKP di RS
dilakukan secara berjenjang dan menjadi tanggung jawab melekat pada
setiap pimpinan yang terdiri dari Direktur Kepala bidang/seksi dalam
pelaksanaannya dibantu oleh KMKP. Adapun tatalaksana pengawasan
adalah sebagai berikut :
Direktur sebagai pimpinan tertinggi melakukan pengawasan

pelaksanaan program PMKP melalui supervise lapangan dan
pembinaan langsung.
Pemilik melakukan pengawasan melalui analisa laporan dan rapat
mutu setiap Triwulan pencapaian program peningkatan mutu dan
keselamatan Pasien yang diberikan oleh Direktur.
Pengawasan yang dilakukan oleh para direktur dilakukan secara
langsung dan tidak langsung sesuai dengan tanggungjawab
masing masing direktur yang menjadi tugas melekat sebagai
pimpinan.
Dalam melakukan kegiatan pengawasan program PMKP, KMKP
berkoordinasi dengan SPI melalui pemberian laporan kegiatan
PMKP rumah sakit secara regular sebagai bahan audit SPI.
Satuan Pemeriksa intern dalam hal ini melakukan pengawasan
melalui kegiatan audit berdasarkan analisa laporan pencapaian
program PMKP yang ditembuskan oleh KMKP secara regular
serta dengan telusur lapangan dengan melakukan pengecekan
langsung terhadap pelaksanaan program PMKP melalui metode
uji petik.
Dalam melaksanakan supervise program bertujuan untuk
memastikan bahwa program PMKP sebagai upaya perbaikan
mutu dilakukan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
Supervisi yang dilakukan oleh KMKP juga termasuk melakukan
pengawasan terhadap pelaksanaan program koordinasi dan
integrasi yang terdiri dari program integrasi Komite Pencegahan
dan Pengendalian infeksi (Komite PPI), Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TKPRS), Tim Manajemen Resiko, Bagian Sumber
Daya Manusia (SDM), Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE),
Bidang Pelayanan Medis, serta Tim Evaluasi Kontrak Kerjasama.
Kegiatan supervisi dilaksanakan secara regular di semua area
dengan melibatkan Ka Instalasi dan Direktur
c. Tatalaksana Pelaporan
Laporan Pengawasan adalah bentuk dokumentasi dari kegiatan
pengawasan yang berkelanjutan, dilaksanakan secara periodik diakhir
satu periode kegiatan sebagai bahan evaluasi dan perencanaan
kegiatan selanjutnya dengan tatalaksana sebagai berikut:
Para Pimpinan dan atau pengawasan melaporkan hasil

pengawasannya berupa laporan tertulis dan atau lisan kepada
Direktur.
SPI melaporkan hasil pengawasannya berupa laporan tertulis
kepada Direktur dan menembuskan laporan hasil pengawasan
program mutu ke KMKP.
Laporan hasil Pengawasan bersifat laporan rahasia yang tidak
ditujukan untuk informasi umum
Laporan hasil pengawasan setidak - tidaknya terdiri dari
0 Kondisi: menyangkut hasil observasi atau wawancara yang
didapatkan pada saat pengawasan serta laporan tertulis yang
dilaporkan.
1 Kriteria : berisikan standar yang ada harus sesuai
standarPMKP
2 Akibat: harus dijelaskan akibat yang terjadi apabila program
PMKP yang dilakukan tidak sesuai dengan standar.
3 Penyebab ketidaksesuaian : sudah jelas
4 Rekomendasi dari pengawasan : hal hal apa yang akan
direkomendasikan untuk perbaikan mutu.
Laporan Pengawasan dibuat setiap akhir periode pengawasan
sesuai jadwal pengawasan
Pengawasan yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien ( KMKP ) sekaligus dalam program pendampingan
Item area pengawasan yang dilaporkan dalam laporan pengawasan
oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang menjadi objek
pengawasan adalah :
a. Dokumen regulasi yaitu dokumen yang yang menjadi
persyaratan dan dijadikan dasar dalam melaksanakan
kegitan yang dapat berupa kebijakan, pedoman, panduan
ataupun SPO
0 Tindak lanjut dan upaya perbaikan yang telah dan atau
sedang berjalan atau yang direncanakan
1 Program Pencapaian mutu dan atau program kerja
instalasi / bidang/bagian
2 Pemahaman staf terkait dokumen regulasi, pemahaman
terkait implementasi standar dan kriteria yang harus
dipenuhi di wilayah kerjanya
3 Implementasi berdasarkan persyaratan standar
4 Dokumentasi (catatan pendukung implementasi) seperti
Catatan Rekam Medis, laporan, kerta kerja pengumpulan
data, posting data, jadwal rapat, sosialisasi, notulen,
sertifikat pelatihan, personal file dan lain lain yang
digunakan untuk membuktikan bahwa implementasi sudah
dilakukan sesuai standar.
5 Pengawasan terhadap pelaksanaan program koordinasi dan
integrasi yang terdiri dari program integrasi Komite
Pencegahan dan Pengendalian infeksi (Komite PPI), Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS), Tim
Manajemen Resiko, Bagian Sumber Daya Manusia (SDM),
Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE), Bidang Pelayanan
Medis, serta Tim Evaluasi Kontrak Kerjasama.
Laporan hasil pengawasan dibuat dalam bentuk laporan tertulis
dengan format minimal berisi kondisi hasil pengamatan kriteria
yang seharusnya ada dan dilakukan, akibat yang ditimbulkan dari
ketidak sesuaian, penyebab terjadinya ketidak sesuaian.
BAB XI
PENUTUP
Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam)
dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan professional
dan tenaga lainnya. Dengan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
karena impak dari kesadaran dan tuntutan akan pentingnya memperoleh
pelayanan kesehatan yang bermutu, oleh karena itu upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien harus terus menerus dilakukan yang disebut
dengan “never ending proses” dan upaya peningkatan tersebut
seyogyanya dididukung oleh para pimpinan rumah sakit dan seluruh staf
serta didukung sumber daya dan dana yang memadai.
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa

diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja,
akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang
holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit
pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui
program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai
kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian
terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan
standar.
Demikian telah disusun pedoman Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit, diharapkan dapat dipakai sebagai
pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit. Buku
Pedoman PMKP direview secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.
Ditetapkan di : Unaaha
Pada Tanggal :2 Januari 2019

Direktur BLUD RS Konawe
dr. H. M. AGUS S. LAHIDA, MMR

Nip. 19670826 199703 1 002
Pembina Utama Muda, IV/
DAFTAR PUSTAKA
Davidoff ,F., et al. 2008, “Publication Guidelines for quality improvement in

health care: evolution of the squire project”, Quality and Safety Health
Care, vol. 17, no13-19
Fuller, S.R. dan Miller, D. W., 2000, „Information Security and
confidentiality nearyou‟, HospitalPhyscian, diakses 3 Januari 2015
Hasan, I. 2010. Analisis Data Penelitian Dengan Statistika Jakarta: PT
Bumi Aksara
Joint Commission International. 2017. Joint Commission International
Accreditation Standards forHospitals.
Kelly,EdanHurts,J.,2006,„HealthCareQualityIndicatorsProject,
Conceptual Frammework’, OECD, www.oecd/org/els.health.system
Komisi Akreditasi Rumah Sakit., 2017. Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit. KARS
McNeese, W 2006. Over-controlling a Process: The Funnel Experiment.
BPI Consulting, LLC. Diakses tanggal 11 Agustus 2016
Usman, Husaini dan R. Purnomo Setiady Akbar. 2011. Pengantar

Statistika. Jakarta : BumiAksara
Sower, V.E, Duffy, J.O, Kohers, G (2008). Benchmarking for Hospitals:
Achieving Best- In Class Performance without having to re-invent the
wheel. Amerika: American Society forQuality
Spath, P., 2009 , Introduction to Health Care Quality Management, Health
Administration Press, WashingtonDC
Sudijono, Anas. 2010. Pengantar Statistik Pendidikan. Jakarta: Rajawali
Pers
Satriyasa, B.K., 2016. Metodologi Penelitian : metode kuantitatif. Bali:
UdayanaPress
Wheeler, Donald J. 2000. Understanding Variation. Knoxville, Tennessee:
SPC Press, 2007, “Guidelines for measuring statistical quality”,
National Statistics,https://unstats.un.org/unsd/dnss/docs-nqaf/UK-
Guidelines Subject.pdf , diakses tgl 2 Januari2016

2.1 Regulasi Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.1 Regulasi Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA

DIREKTUR BLUD RSU BOMBANA

Menimbang : a. bahwa peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit ;

3. Permenkes Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RS KONAWE TENTANG

Rumah sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks,

Keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan yang tinggi adalah

Isu tentang mutu dan keselamatan pasien di Indonesia mendapat perhatian

Data keselamatan pasien di Indonesia masih tinggi data menunjukkan

Rumah sakit merupakan institusi pelayanan terhadap publik yang bersifat

Ada tujuh faktor yang dapat mempengaruhi pengembangan dan

0.3 Melakukan pelaporan risk grading dan pelaporan keselamatan pasien

0.4 Melakukan analisis mendalam yaitu RCA

0.5 Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui optimalisasi sumber

0.9 Meningkatkan budaya keselamatan di rumah sakit

0.10Mencapai dan mempertahankan peningkatan yang sudah berhasil

2. Upaya Peningkatan Mutu

3. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit

7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

2 Bunuh diri (selfsuicide).

3 Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau

8 Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba–tiba meninggal.

9 Insimenasi sel telur atau sperma pada ibu yang salah.

10 Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian

0 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Events

2 Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi.

0 Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)

11. Kejadian Tidak Cedera

12. Kondisi Potensial Cedera

14. Risk Manajemen

2 Failure mode adalah cara di mana sesuatu bisa gagal.

3 Effects: Hasil atau konsekuensi dari modus kegagalan.

4 Analysis: Pemeriksaan rinci dari elemen atau struktur dari suatu

Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari

Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan

Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang

Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang

Tepat Waktu (Timely)

Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang tepat waktu,

Pasien harus menerima pelayanan yang sama tanpa membedakan

Pelayanan yang diberikan dikoordinasikan ke semua tingkat dan

Ketujuh dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program

0 Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan Pelaporan Upaya

Sejalan dengan rencana strategis organisasi.

0 Pimpinan Rumah Sakit terlibat secara aktif di perencanaan mutu dengan

Perencanaan mutu memiliki beberapa tahapan, yaitu:

0 Perencanaan manajemen mutu

No. Dasar Pemilihan Prioritas Y/T

Komite Mutu dan Keselamatan (KMKP) memfasilitasi proses penentuan

b. Penentuan Masalah Unit Kerja

No. Pertanyaan Y/T

24 Ruang Lingkup Program

Ruang lingkup PMKP adalah sebagai berikut:

Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan

4 Pemantauan indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien.

5 Pemantauan indikator klinik dan manajerial.

6 Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area

8 Survailans kejadian infeksi.

9 Pemantauan kepatuhan cuci tangan.