Anda di halaman 1dari 3

FORM SUPERVISI TIM PMKP

BULAN

No Nama Indikator IAK/IAM/SKP Unit Hasil Supervisi Rekomendasi

1 Waktu tanggap pelayanan pasien IAK UGD


PONEK oleh dokter di UGD ≤ 5 menit
2 Pemberi pelayanan persalinan dengan IAK VK
penyulit oleh dari dokter Spesialis
Obgyn 100%
3 Kemampuan penanganan BBLR 1500- IAK NICU
2500
4 Kelengkapan asessmen medis dalam 24 IAK RANAP
jam pada kasus ponek
5 Penanganan SC emergency pasien IAM R.OPERASI
PONEK ≤ 30 menit.
6 Ketersediaan darah IAM LABORAT

7 Kepatuhan Petugas dalam Identifikasi SKP TIM SKP


Pasien PONEK
8 Pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis SKP TIM SKP
pada pasien Ponek
9 Kepatuhan petugas dalam pelabelan SKP TIM SKP
Obat High Alert pasien Ponek
10 Kepatuhan Petugas dalam pengisian SKP TIM SKP
Surgery Safety Ceklis
11 Kepatuhan petugas dalam cuci tangan SKP TIM SKP
pasien Ponek
12 Kepatuhan petugas dalam SKP TIM SKP
melaksanakan upaya pencegahan
pasien jatuh pada Pasien Ponek
13 Kepatuhan Petugas dalam Identifikasi SKP TIM SKP
Pasien PONEK
14 Kepatuhan Identifikasi Pasien SKP RANAP

15 Waktu tanggap pelayanan Gawat IAK UGD


Darurat ≤ 5 menit atau TRIASE

16 Waktu Tunggu Rawat Jalan IAM POLI

17 Penundaan Operasi Elektif IAK R. OPERASI

18 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis IAK RANAP

19 Waktu lapor nilai kritis < 30 menit IAM LABORAT

20 Kepatuhan Penggunaan Formularium IAM FARMASI


Nasional bagi RS Provider BPJS
21 Kepatuhan Penggunaan Formularium IAM FARMASI
RSNon Provider BPJS
22 Kepatuhan Cuci Tangan PPI PPI

23 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko SKP TIM SKP


Cedera akibat Pasien Jatuh pada pasien
Rawat Inap
24 Kepatuhan terhadap Clinical Pathway IAK KOMITE

MEDIS

25 Kepuasan Pasien dan Keluarga IAM HUMAS

26 Kecepatan Respon Terhadap Komplain IAM HUMAS

Yogyakarta,………………………….2018

(.………………………………)