Form : ...........

Formulir
Supervisi Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan
Pasien
Oleh Direktur RS dan Komite PMKP (Standar PMKP 4 Ep.3 dan PMKP 5 Ep 6)
Ruangan : ___________________
Tanggal : ___________________
Nama PJ : ___________________

Ketepatan
Cara Ketepatan
Pemaham Waktu
N Pengumpul Waktu
Judul Indikator an Profil Pengumpula
O an Data Pelaporan
n Data
Ya Tdk B S Ya Tdk Ya Tdk
1. Asessmen Awal Medis Pasien Rawat
Inap Terisi Lengkap 1 x 24 Jam
Setelah Pasien MRS *)
2. Kelengkapan asasmen awal medis
pada pasien appendicitis **)
3. Kelengkapan asasmen awal medis
pada pasien DHF Dewasa **)
4. Kelengkapan asasmen awal medis
pada pasien Kejang Demam **)
5. Kelengkapan asasmen awal medis
pada pasien seksio **)
6. Kelengkapan asasmen awal medis
pada pasien Stroke Non Hemoragik
**)
7. Ketepatan Identifikasi Pasien pada
Gelang Identitas **)
8. Instruksi Verbal Melalui Telepon
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam
Waktu 1 x 24 jam**)
9. Instruksi Verbal Melalui Telepon
untuk pasien kejang demam
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam
Waktu 1 x 24 jam**)
10. Instruksi Verbal Melalui Telepon
untuk pasien SNH Ditandatangani
Oleh DPJP Dalam Waktu 1 x 24
jam**)
11. Instruksi Verbal Melalui Telepon
untuk pasien Appendisitis
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam
Waktu 1 x 24 jam**)
12. Instruksi Verbal Melalui Telepon
untuk pasien Seksio Ditandatangani
Oleh DPJP Dalam Waktu 1 x 24
jam**)
13. Instruksi Verbal Melalui Telepon
untuk pasien DHF Dewasa
Ditandatangani Oleh DPJP Dalam
Waktu 1 x 24 jam**)
14. Kelengkapan informed consent pada
pasien appendicitis yang akan
dilakukan tindakan pembedahan **)
15. Kelengkapan informed consent pada
pasien pre operasi seksio **)
16. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik

1
 Form : ...........
Formulir
Supervisi Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan
Pasien
Oleh Direktur RS dan Komite PMKP (Standar PMKP 4 Ep.3 dan PMKP 5 Ep 6)
Ruangan : ___________________
Tanggal : ___________________
Nama PJ : ___________________
Ketepatan
Cara Ketepatan
Pemaham Waktu
N Pengumpul Waktu
Judul Indikator an Profil Pengumpula
O an Data Pelaporan
n Data
Ya Tdk B S Ya Tdk Ya Tdk
Pasien Stroke Non Haemoragik 24
Jam Setelah Selesai Pelayanan **)
17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
Pasien kejang demam 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan **)
18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik
Pasien DHF dewasa 24 Jam Setelah
Selesai Pelayanan **)
19. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
*)
20. Insiden Serius Akibat Efek Samping
Obat **)
21. Kesalahan Dispensing Obat Oleh
Farmasi **)
22. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap *)
23. Pemberian Pelayanan Rawat Inap ***)
24. Dokter Penanggung Jawab Pasien
Rawat Inap ***)
25. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
***)
26. Ketepatan Waktu Visite Dokter
Spesialis *)
27. Kejadian Infeksi Pasca Operasi ***)
28. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
***)
29. Kematian Pasien > 48 Jam ***)
30. Kejadian Pulang Atas Permintaan
Sendiri ***)
31. Penegakan Diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikroskopis TB ***)
32. Pencatatan dan pelaporan TB di RS
***)
33. Kelengkapan Asesmen awal
keperawatan 1 x 24 jam setelah
pasien dirawat ***)
34. Tempat tidur dengan pengaman ***)
35. Kamar mandi dengan pengaman ***)
Penjelasan Hasil Supervisi

2
 Form : ...........
Formulir
Supervisi Pengumpulan Data Mutu dan Keselamatan
Pasien
Oleh Direktur RS dan Komite PMKP (Standar PMKP 4 Ep.3 dan PMKP 5 Ep 6)
Ruangan : ___________________
Tanggal : ___________________
Nama PJ : ___________________
Ketepatan
Cara Ketepatan
Pemaham Waktu
N Pengumpul Waktu
Judul Indikator an Profil Pengumpula
O an Data Pelaporan
n Data
Ya Tdk B S Ya Tdk Ya Tdk

Yang Disupervisi Yang Melakukan Supervisi

(_____________________________) (_____________________________)

Keterangan :
*) Indikator Mutu Nasional
**) Indikator Mutu Prioritas
***) Indikator Mutu Unit
****) Indikator Mutu Lokal