CLINICAL PATHWAYS

KSM PENYAKIT DALAM

DISPEPSIA

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam Medis:
……………………………… …… th ……. kg ……cm …………..……………..

Diagnosis Awal: Kode ICD 10: Rencana Rawat: 2 hari

…………………….. …………………….
Biaya (Rp)
Ruang Rawat: Kelas: Tarif INA Tgl Masuk: Tgl Keluar: Lama Rawat: ……………
……………………… ……… CBG’S (Rp) ……… ……… ……… hari
…. ……………

Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3

PENDAFTARAN ✓

ASSESMEN KLINIS Anamnesis 

− Visite dokter Pemeriksaan fisik  Anamnesis  Anamnesis 
Informed consent  Pemeriksaan fisik  Pemeriksaan fisik 

− Konsultasi

Darah rutin 1 

SGPT 

Na
K
Cl
− Pemeriksaan Penunjang
GDS 

Bila diperlukan :
USG abdomen

EKG
(bila usia > 35 th)

− Diagnosis Utama

− Diagnosa Sekunder

− Komplikasi

− Tindakan

 infus RL 8-12 jam/kolf  RL 8-12 jam/kolf  RL 8-12 jam/kolf 

 Omeprazole 2x40 mg Omeprazole 2x40 mg Omeprazole 2x40 mg
iv iv iv

 Obat-obatan Ondansetron 2x8 mg Ondansetron 2x8 mg Ondansetron 2x8 mg

iv iv iv

Sucralfat 3 x C1 Sucralfat 3 x C1 Sucralfat 3 x C1

− Nutrisi Diet lambung I/II/III Diet lambung I/II/III Diet lambung I/II/III

− Mobilisasi

− Outcome, perhatikan:
 Nyeri ulu hati  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Mual, muntah  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

 Kembung  (+)  (-)  (+)  (-)  (+)  (-)

KEPERAWATAN:
− Pengkajian
− Diagnosis
✓ ✓ ✓
− Perencanaan
− Tindakan
− Evaluasi
Pendidikan & Kontrol poliklinik 1
Administrasi Pulang mgg

VARIANS

Jumlah Biaya ……………

Nama Perawat:
Diagnosis Kode ICD 10 Jenis tindakan Kode ICD 9 CM
……………………

Nama Dokter: Utama ……………… ………….. ………………………. ……………

……………………
Sekunder ……………… …………… ………………………. ………………

Verifikasi keuangan: ………………… …………… ………………………. ………………

…………………… Komplikasi
………………… …………… ………………………. ………………