CHECKLIST SUPERVISI PROGRESS PENGUMPULAN DATA PANITIA PMKP

Unit :

Bulan :

Tgl Nama Indikator Kelengkapan Ketepatan Data Data

Data waktu dianalisa divalidasi
pelaporan
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Sekretaris PMKP Kepala Unit / Ruangan Ketua PMKP

(atau)

CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA

No Nama Indikator IAK/IAM/ISKP UNIT HASIL REKOMENDASI

SURPERVISI