UTD XXXX

Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

Tanggal Pelaporan TKTP: NO TKTP :

Dilaporkan oleh : Departemen : Tanggal Kejadian :

IDENTIFIKASI
Asal Masalah

Deskripsi Masalah :

Data tambahan/penunjang

PRODUK Terkait dengan Produk /material : ☐ Ya ☒ Tidak

Bila tidak terkait dengan produk, agar dijelaskan :

Nama : No Jumlah yang bermasalah :

Jumlah :
Produk lain yang terkait :
Nama : No Jumlah yang bermasalah :
Jumlah:
Nama : No Jumlah yang bermasalah :
Jumlah:
KETENTUAN/PERSYARATAN :

Hal 1 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

EVALUASI
Kondisisaatini

Gap Analysis
DAMPAK ☐ Mutu Produk
POTENSIAL : ☐ Keamanan
☐ Fungsi
☐ Kepuasan Pelanggan
☐ Kehandalan proses
☐ Biaya
☐ Produk :
☐ Dll :
Bila tidak ada DAMPAK, agar dijelaskan :

PenilaianRisiko Probabilitas :
Tingkat Keparahan :
NilaiRisiko :

Kesimpulan :

KOREKSI
Koreksi ☐ Ya ☐ Tidak
Bila Ya, buat Rencana Koreksi
Bila tidak perlu KOREKSI, agar dijelaskan :

RENCANA KOREKSI
Deskripsi Koreksi :

Diajukan oleh : Diperiksa oleh Disetujui PEMASTIAN MUTU :

PELAKSANAAN/KONFIRMASI KOREKSI
Dilaksanakan oleh/tgl : Apakah koreksi efektif :
☐ Ya ☐ Tidak
Bila perlu, beri catatan atau dokumen rujukan

Status bahan/produk setelah Justifikasi Status Konfirmasi oleh/Tgl

KOREKSI :

INVESTIGASI (ROOT CAUSE ANALYSIS)

Hal 2 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

AKAR MASALAH TERIDENTIFIKASI

Tim Investigasi :

Hal 3 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

TINDAKAN KOREKTIF
Tindakan Korektif (TK) diperlukan ? ☐ Ya ☐ Tidak
Bila Ya, buat Rencana TK
Bila tidak perlu TK, agar dijelaskan :

WAKTU PELAKSANAAN
DESKRIPSI TK PELAKSANA
MULAI SELESAI

Verifikasi/PERSETUJUAN TINDAKAN KOREKTIF

NAMA DEPARTEMEN TANDATANGAN TANGGAL

Hal 4 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

TINDAKAN PREVENTIF
Tindakan Preventif (TP) diperlukan ? ☐ Ya ☐ Tidak
Bila Ya, buat Rencana TP
Bila tidak perlu TP, agar dijelaskan :

WAKTU PELAKSANAAN
DESKRIPSI TP PELAKSANA
MULAI SELESAI

Verifikasi/PERSETUJUAN TINDAKAN PREVENTIF

NAMA DEPARTEMEN TANDATANGAN TANGGAL

Hal 5 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

IMPLEMENTASI TINDAKAN KOREKTIF dan PEVENTIP

WAKTU PELAKSANAAN
DESKRIPSI TK/TP HASIL
MULAI SELESAI

Validasi TINDAKAN KOREKTIF/PREVENTIF

NAMA DEPARTEMEN TANDATANGAN TANGGAL

Hal 6 dari 7
UTD XXXX
Departemen Pemastian
Mutu

LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN dan PENCEGAHAN

EVALUASI
PROTOKOL :
Rencana Oleh Waktu KriteiaKeberterimaan

LAMPIRAN (BUKTI)
DESKRIPSI NOMOR DOKUMEN

PERSETUJUAN
Departemen PEMASTIAN MUTU NAMA : TANDATANGAN/TANGGAL

PELAKSANAAN, EVALUASIEFEKTIVITAS TINDAKAN KOREKTIF DAN PREVENTIF

Apakah TKTP dilaksanakan ☐ Ya ☐ Tidak
sesuai rencana
Rencana Verifikasi Efektivitas Oleh : Tanggal :

Pemeriksaan Verifikasi Oleh : Tanggal :

Efektivitas
TKTP efektif ☐ Ya ☐ Tidak

Konfirmasi Oleh : Tanggal :

Hal 7 dari 7