CEKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN

UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Nama peserta Ujian :

Nomer ujian :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Surat Ijin Mengikuti UKOM
2 Ijazah (tercantum dalam SK Jabfung)
3 SK Jabfung Terakhir
4 SKP 1 tahun terakhir asli atau foto copy (Cap basah)
5 SK PAK Terakhir asli atau foto copy (Cap basah)
6 Logbook asli
7 STR asli
8 SIPP asli
9 Surat bukti pendaftaran online
10 Materai 6000

Penguji
 FORM OBSERVASI
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
NAMA PESERTA UJIAN : NO. PESERTA
UJIAN :
DILAKUKAN
TIDAK DI KETERANGAN
NO HAL HAL YANG DI OBSERVASI KURANG (HAL YG PERLU DI PERBAIKI ATAU
BAIK LAKUKAN
BAIK SANGAT BAIK)
1 Penguji bertemu dengan peserta uji
a.       Mengucap salam
b.       Jabat tangan kepada peserta uji, kontak mata
c.       Mempersilahkan duduk
d.       Menanyakan identitas peserta uji
e.       Penguji memperkenalkan diri
f. bercakap cakap sebentar satu atau dua menit
g. berikan pandangan singkat yang mudah di mengerti tentang proses penilaian
h. ciptakan kondisi lingkungan sekitarnya secara baik
i. beritahu waktu yang digunakan untuk penilaian
2 Sikap penguji pada saat pengujian
a.       Memastikan peserta uji dalam kondisi baik untuk di observasi
b.       Tidak mengintimidasi/ menakut nakuti
c.       Menunjukkan sikap empati
d.       Merespon jawaban secara positif
e.       Aktif mendengarkan apa yg di katakan peserta uji
3 Tim penilai melakukan penilaian berkas portofolio, dengan penilaian :
a.       Memadai
b.       Valid
c.       Asli
d.       Terkini
4 Penguji menanyakan tentang bukti portofolio, meliputi :
a.       Apakah benar bukti portofolio merupakan asli tindakan yang di lakukan peserta uji
b.       Menanyakan justifikasi terhadap tindakan/ asuhan yang dilakukan ( bisa satu atau lebih dari
satu tindakan yang di tanyakan)
c. Penguji menanyakan output atau capaian dari asuhan/ pelayanan yang di berikan
5 Penguji melakukan penilaian dan mengisi form penilaian
6 penguji memberikan feedback hasil penilaian
7 penguji meminta bukti dokumen tambahan apabila di perlukan
 FORM OBSERVASI
PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN
NAMA PESERTA UJIAN : NO. PESERTA
UJIAN :
8 Penguji menentukan kelulusan uji
DILAKUKAN
NO HAL HAL YANG DI OBSERVASI KURANG TIDAK DI KETERANGAN (HAL YG PERLU DI
BAIK
BAIK LAKUKAN PERBAIKI ATAU SANGAT BAIK
a. Jumlah peserta dan yang lulus uji kompetensi
b. Jenis jabatan fungsional
c. Kategori dan jenjang jabatan fungsional
d. Rekapitulasi kelulusan
e. Metode uji kompetensi
f. Tim penguji kompetensi
g. Waktu dan tempat UKOM
10 Menandatangani sertifikat UKOM

Pelaksanaan Mengetahui observer,

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Jenis Jabatan Fungsional : PERAWAT

Jenjang jabatan Fungsional Sekarang : AHLI PERTAMA
Nama peserta Ujian :
Nomer ujian :

Target Penilaian Total

No Butir kegiatan / Unit Kompetensi Dokumen
kompetensi Score
M V A T
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
1 Logbook 10
pada individu 10 10 10 10 40 0.0025
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
2 kompleks pada area medikal bedah Logbook 5
10 10 10 10 40 0.0056
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
3 kompleks di area anak Logbook 5
0.002
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
4 kompleks di area maternitas Logbook 5
0.0022
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
5 pemberian asuhan keperawatan Logbook 10
10 10 10 10 40 0.0028

6 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Laporan 10

oksigenisasi kompleks 10 10 10 10 40 0.003

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

7 kewaspadaan standar pada pasien/ petugas/ Logbook 20
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
10 10 10 10 40 0.003

8 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Logbook 20

kebersihan diri 10 10 10 10 40 0.001

9 Merumuskan diagnosis keperawatan individu Logbook 10

10 10 10 10 40 0.002
Membuat prioritas diagnosa keperawatan dan
10 Logbook 10
masalah keperawatan 10 10 10 10 40 0.0022

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

11 individu (merumuskan dan menetapkan Logbook 10
tindakan 10 10 10 10 40 0.001
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
12 gawat darurat/ bencana/ kritikal Logbook 20
10 10 10 10 40 0.0037
13 Melakukan tindakan perawatan luka Logbook 5 10 10 10 10 40 0.004
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan pada tahap
14 pre/intra/post operasi Logbook 5 0.0029

10 10 10 10 40
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
15 Logbook 5
kebutuhan mobilisasi 10 10 10 10 40 0.0015
Melakukan pemberian penugasan
perawat dalam rangka melakukan fungsi
16 ketenagaan perawat Logbook 5

0.006
Melakukan evaluasi tindakan
keperawatan pada individu
17 Logbook 20

0.0015
Melakukan pendokumentasian tindakan
18 keperawatan Logbook 20
0.001
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi
19 pada individu Logbook 5
0.0018
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG AHLI PERTAMA

Melakukan pemantauan atau penilaian

kondisi pasien selama dilakukan tindakan
20 keperawatan spesifik sesuai kasus dan Logbook 20
kondisi pasien
0.0026
Melakukan konsultasi keperawatan dan
21 kolaborasi dengan dokter Logbook 5 0.0048

Melakukan pengorganisasian pelayanan

22
keperawatan antara shift/unit/fasilitas Logbook 5
kesehatan
0.004

23 Melakukan preseptorship dan mentorship Laporan 10

dalam fungsi ketenagaan 10 10 10 10 40 0.016

Melakukan perencanaan pasien pulang

24 (discharge logbook 5
planning)
0.0056
Melaksanakan studi kasus keperawatan
dalam kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan
25 pelayanan keperawatan Laporan 1

0.0162
Total target nilai 246 100 100 100 100 560
Nilai akhir 984 56.911
Nilai Akhir x 80% 45.528
Penilai,
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

Score ya x 100%
total score
 VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Jenis Jabatan Fungsional : Perawat

Jenjang jabatan Fungsional Sekarang : Pertama - Muda
Nama peserta Ujian :
Nomer ujian :

BOBOT
NO KOMPONEN TARGET VERIFIKASI CAPAIAN TARGET HASIL KELULUSAN
NILAI (%)
1 Komponen Utama 115 M V A T 80%
Kegiatan Pelayanan Lulus
Keperawatan 100 100 100 100 45.52846

2 komponen tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

Sertifikat Pelatihan 30 6
Karya Pengembangan Profesi 30 jam, nasional
Tidak Lulus
Penghargaan yang relevan
dibidang kesehatan

JUMLAH

a) Batas Kelulusan minimal 60% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen utama dan 20% dari komponen tambahan
b) Komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a, dan/ atau, b dan/ atau c )

Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, daan apabila di kemudian hari
ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

Penguji,

Jakarta, ..................... 2018

Ketua Tim Penguji,
VERIFIKASI DOKUMEN PORTOFOLIO PESERTA UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT