PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN BANGKALAN

PUSKESMAS KWANYAR
Jalan Raya Dlemer No 10 Telp. 085233919858

Instrumen Audit Internal UKP di Puskesmas Kwanyar

TGL AUDIT : UNIT PELAYANAN / PROGRAM : POLI IMUNISASI
AUDITOR : AUDITEE :

Fakta
NO Standar/Kriteria audit Uraian Kegiatan Temuan Audit
OK NC OBS

1 Input
1. Prosedure Pelayanan

SK

SOP

Struktur

Alur

Cuci Tangan ( untuk Pemberi Pelayanan

Klinis )
2. Kedisiplinan

Jam Pelayanan

Atribut Petugas
3. Kelengkapan Buku register

Kelengkapan penulisan
 Kelengkapan Buku Bantu (, buku
tindakan Pelayanan)
4. Bangunan dan Ruangan

Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak bocor, tidak
lembab )
5. Sarana dan Prasarana

Penyimpanan Obat vaksin

APD

Tempat Sampah Medis /Non Medis

Lemari Obat vaksin ( kulkas )

Kalibrasi Alat

KET :
□ OK/Conformity/Sesuai
□ OBS/Observation
□ NC/Non-Conformity/Tidak sesuai

PUSKESMAS KWANYAR
 RENCANA TINDAK LANJUT
HASIL AUDIT INTERNAL

TANGGAL AUDIT : AUDITOR :

POLI / UNIT / PROGRAM : POLI IMUNISASI
AUDITEE :

ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS

STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFIK
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN ASI

1. SK

2. SOP

3. Struktur

4. Alur

Cuci Tangan ( untuk

5. Pemberi Pelayanan
Klinis )

6. Jam Pelayanan
 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFIK
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN ASI

7. Atribut Petugas

8. Kelengkapan penulisan

Kelengkapan Buku
9.
Bantu (, buku)

10. Kebersihan Ruangan

Kerapian dan penataan

11.
ruangan.

Kondisi ruangan ( tidak

12.
bocor, tidak lembab )

Penyimpanan Obat
13.
vaksin

14. APD
 ANALISA/PENYEBAB RENCANA STATUS
STATUS TEMUAN TARGET TGL HASIL
No INSTRUMEN AKAR TINDAKAN VERIFIK
TEMUAN AUDIT SELESAI VERIFIKASI VERIFIKASI
MASALAH PERBAIKAN ASI

Tempat Sampah
15.
Medis /Non Medis

Lemari Obat vaksin

16.
( kulkas )

17. Kalibrasi Alat

AUDITOR PJ POLI/UNIT/PROGRAM

(……………………….….) (……………………………….)