PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL. A Yani No. 62 Kesamben Telepon (0342) 331533
BLITAR

Nama Unit yang di Audt : Laboratorium

Auditor : Samsul Rohadi, Amd. Kep

Kawiretno Tsalatsun

Waktu Pelayanan : Senin/ 28 Januari 2019

Instrumen Audit :

STANDART DAFTAR PERTANYAAN OBSERVASI TELUSUR SIMULASI FAKTA TEMUAN REKOMENDASI

/KRITERIA DOKU LAPANGAN AUDIT AUDIT
MEN
Stndart 1. Apakah
Akreditasi
Puskesmas jenis-jenis
pelayanan
yang
tersedia di
laboratori
um sesuai
 dengan
yang di
tetapkan?
(8.1.1)
2. Apakah
tenaga yang
memberikan
pelayanan
sesuai
dengn
standart
Akreditasi?(
8.1.2)
3 Apakah
pelaksanaa
n
interpertasi
di lakukan
oleh
petugas
yang
 terlatih?(8.1.
2)
4 Apakah
petugas
tertib
menggunak
an
APD?(8.1.2)
5 Apakah
penyeraha
n hasil lab
sesuai
dengan
ketentuan
yang
berlaku?(8
.1.3)
6 Apakah
peralatan di
VK sudah
 mencukupi?

7 Apakah
pelaporan
hasil lab
yang kritis di
lakukan
sesuai
dengan
prosedur
yang di
tetapkan?(8.
1.4)

8 Apakah
penyimpana
n reagensia
memenuhi
ketentuan
yang telah
di
tetapkan?(8.
 1.5)

9 Apakah
semua
reagensia di
beri
label?(8.1.5)

10 Apakah
tersedia SK
rentang nilai
yang
menjadi
rujukan
hasil
pemeriksaa
n
laboratorium
?(8.1.6)

11 Apakah
 Apakah
tersedia
form
laporan
hasil
pemeriksaa
n
laboratorium
?(8.1.6)

12 Apakah
tersedia
bukti
pelaksanaa
n
kalibrasi?(8.
1.7)

13 Apakah
tersedia
penerapan
manajemen
 resiko
laboratorium
(8.1.7)

Auditor Auditee

…………………………. ………………………….
NIP. NIP.