I.

Latar Belakang
Pelayanan Kesehatan perlu dikelola dengan baik berdasarkan konsep
manajemen. Dalam perkembangan manajemen pelayanan kesehatan,
berkembang penerapan konsep manajemen mutu yang bertujuan untuk
memastikan institusi pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan
kesehatan yang bermutu. Mutu pelayanan kesehatan adalah kinerja yang
menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu
pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan
tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang
telah ditetapkan. Beberapa fakta menunjukkan adanya masalah yang perlu
ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di
Indonesia. Untuk itu perlu adanya upaya pengendalian mutu yang
diterapkan, diwujudkan dalam kegiatan monitoring dan penilaian kinerja.
Monitoring dan penilaian kinerja dilakukan sebagai wujud
akuntabiltas dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Berbagai
mekanisme monitoring dan penilaian kinerja dilakukan baik melalui
supervisi, laporan capaian kinerja, audit, lokakarya mini bulanan,
lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja semester, dan penilaian kinerja
tahunan. Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai
kinerja puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang
ditetapkan.
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan
signifikan melalui interaksi secara sistematis, objektif dan terdokumentasi
yang berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat dengan cara
membandingkan antar standar yang telah disepakati bersama dengan apa
yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Interaksi dalam pelaksanaan
audit dilakukan secara sistematis, melalui kegiatan pemeriksaan,
pengukuran, dan penilaian, yang berujung pada penarikan kesimpulan.
Audit merupakan proses yang mandiri, terdokumentasi untuk memperoleh
bukti audit dan menilai secara objektif dalam menentukan sejauh mana
kriteria audit telah dipenuhi.
Pada dasarnya audit dilakukan dengan tujuan untuk membantu
manajemen dalam upaya meningkatkan mutu atau kinerja organisasi
dalam upaya mencapai visi, misi dan tujuan organisasi. Audit internal
merupakan salah satu mekanisme pengawasan dan pengendalian internal
untuk manajemen puskesmas. Audit dilakukan dengan cara mendapatkan
data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa,
penilaian, yang hasilnya berupa rekomendasi auditor. Hasil audit tersebut
dimanfaatkan untuk pengambilan keputusan, pengendalian manajemen,
perbaikan dan perubahan, untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas
fungsi organisasi.
Dikenal ada dua jenis audit, yaitu: audit eksternal dan audit internal.
Audit eksternal adalah penilaian yang dilakukan oleh pihak di luar
organisasi menggunakan standar tertentu. Akreditasi Puskesmas/Klinik
merupakan salah bentuk audit ekternal yang dilakukan berdasarkan
standar akreditasi oleh Komisi Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Audit internal adalah suatu proses penilaian yang dilakukan di
dalam suatu organisasi oleh auditor internal yang juga adalah karyawan

1
 yang bekerja pada organisasi tersebut, untuk kepentingan internal
organisasi tersebut.
Audit internal harus dapat memastikan sistem manajemen mutu
cukup mendukung kemampuan puskesmas menampilkan bukti yang valid
dan membuka peluang untuk Continuous Improvement. Audit dilakukan
berdasarkan kriteria audit. Kriteria audit adalah kriteria yang digunakan
untuk melakukan audit yang dapat berupa standar, prosedur, indikator
dan target kinerja yang digunakan dalam penilaian audit. Fakta yang ada
di lapangan merupakan bukti audit, yaitu rekaman, pernyataan fakta atau
informasi lain yang relevan dengan kriteria audit dan dapat diverifikasi.
Dengan membandingkan bukti audit dengan kriteria audit, diperoleh
temuan audit, yaitu hasil evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit. Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidak
sesuaian terhadap kriteria audit, atau peluang perbaikan.

II. Tujuan
1. Tujuan Umum
Audit Internal bertujuan untuk memastikan terselenggaranya pelayanan
kesehatan yang bermutu dengan memantau kesesuaian antara kondisi
aktual dengan regulasi maupun standar yang telah ditetapkan, agar
manajemen dapat melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas.

2. Tujuan Khusus
a. Terlaksananya monitoring implementasi sistem manajemen mutu
yang diterapkan di Puskesmas dengan persyaratan atau kriteria
audit;
b. Tersedianya data yang valid;
c. Teridentifikasinya peluang yang cukup untuk melakukan perbaikan
terus-menerus (Continuous Improvement);
d. Terukurnya kinerja individu, maupun kinerja unit dan institusi.

III. Lingkup Audit

Pelaksanaan Audit Semester I Tahun 2020

No Tanggal Audit Unit yang diaudit Jumlah petugas

1 POLI GIGI 4 Orang
2 29 Juli 2020 POLI BP 4 Orang
3 PONED dan POLI KIA 4 Orang

IV. Objek Audit

Hal – hal yang diaudit adalah segala hal terkait proses pelayanan di
unit – unit yang bersangkutan. Diantaranya adalah ;
1. Input

2
 Mencakup dokumen yang ada di unit terkait ( SK, SOP, dan Dokumen
lain eksternal/ internal), SDM, Kondisi bangunan/ ruangan/
pembuangan limbah, dan peralatan.

2. Proses/ PDCA
Perencanaan, Pelaksanaan ( meliputi pengorganisasian, pelaksanaan
kegiatan, pencatatan pelaporan ), Pemantauan/ evaluasi, tindak lanjut
3. Output
Capaian yang diperoleh dari input dan proses

V. Standar/ Kriteria
Standar/kriteria yang digunakan dalam audit internal mengacu pada
dokumen standar akreditasi tahun 2017. Dokumen lain seperti SK, SOP
atau kebijakan eksternal maupun internal.

No Unit Standar Kriteria

1 POLI GIGI I. Input
A. Dasar Hukum/SK,SOP, Pedoman Internal/Eksternal :
 SK Pelayanan POLI GIGI
- SK Penanggung jawab UPG dan uraian tugas
- SK Jenis Pelayanan di UPG
- SK jam buka pelayanan UPG
- SK pendelegasian kewenangan bila perlu
 SOP Pelayanan POLI GIGI
- Persiapaan pelayanan pasien
- Penggoperasian dental unit
- Penggoperasian kompresor
- Mencuci tangan
- Pembersihan karang gigi
- Periodontitis
- Tumpatan Tetap
- Pulpitis
- Gingivitis
- Rujukan
- Penanganan pasien abses gigi
- Stomatitis dan ulcus traumatikus
- Injeksi
- Sterilisasi alat medis
- Penggunaan sterilisator

B. SDM
- Jumlah dan Jenis petugas UPG ( 1 orang dokter
gigi,dan 1 orang perawat gigi) Sertifikat
- Sertifikat pendidikan petugas UPG ( STR, SIK,
SIP)
- Sertifikat pelatihan petugas UPG yang
menunjang kompetensi

C. Bangunan
- Luas Ruangan Minimal 12 meter persegi
- Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab
- Kebersihan ruangan
- Kran dan air mengalir
3
 - Ventilasi

D. Daftar peralatan Poli GIGI dan kondisi alat/ASPAK

- Standart alat UPG puskesmas rawat jalan
(standart Puskesmas th 2013)
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah Medis dan non Medis
- Bahan habis pakai
- Lemari alat
- Kalibrasi/validasi instrumen/alat
- Daftar inventaris peralatan gigi
- Kalibrasi alat untuk sterilsiasi

II. Proses/ POAC/ PDCA

A. Perencanaan
- Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan
tenaga medis
- Pelaksanaan survey kepuasan pelanggan
- Menyusun POA
- Melakukan evaluasi hasil pelayanan
A. DO/pengorganisasian pelaksanaan kegiatan
- Sosialisasi SOP
- Sosialisasi pemahaman SK dan SOP
penyusunan rencana layanan medis
B. Cek/pemantauan/evaluasi dan analisa
- Kelengkapan pengisian buku register
- Pemantauan secara berkala/audit internal
pelaksanaan prosedur
- Pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan pencatatan hasil pelayanan pada
rekam medik
- Pemantauan kalibrasi
- Pemantauan mutu external oleh pihak yang
kompeten
- Identifikasi, analisa, dan tindak lanjut risiko
keselamatan

C. Action/tindak lanjut hasil evaluasi

- Penggamatan penyimpangan di UPG
- Hasil pemantauan berkala dan tindak lanjut
pelaksanaan prosedur
- Hasil evaluasi pencatatan dan pelaporan di
rekam medis termasuk informed consent dll
- Hasil pemantauan penggunaan APD
- Pemantauan kinerja petugas UPG
- Kalibrasi, validasi alat oleh pihak yang kompeten
dan bukti dokumentasi
- Analisa pemenuhan persyaratan kompetensi
(dokter gigi dan perawat gigi)
- Pemantauan pelaksanaan rujukan pasien
emergensi gigi
- Tindak lanjut pemantauan pelaksanaan
Kewaspadaan Universal

III. Output
- Capaian indikator mutu UPG
- Gafik tindakan
4
 - Grafik kunjungan

2. POLI I. Input
UMUM A. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan
External

 SK Pelayanan Rawat Inap

- SK Penanggung jawab UPU dan uraian tugas
- SK Pendelegasian wewenang
- SK Pelayanan UPU
- SK Kebijakan penyusunan rencana layanan
medis
- SK Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencan layanan
- SK Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
- SK Tim interprofesi
- SK Indikator dan standart kinerja klinis
- SK Indentifikasi dan penanganan keluhan
pasien
- SK Kelengkapan Rekam Medis
- SK Layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
- SK Hak pasien untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
- SK Pendidikan dan penyuluhan pada pasien

 SOP Pelayanan Rawat Inap

- SOP pembentukan tim interprofesi bila
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan
kesehatan masyarakat/home care
- SOP pendelegasian wewenang
- SOP Prosedur pelayanan klini
- SOP Pengkajian awal
- SOP PROSEDUR PPI
- SOP Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD

 Pedoman Eksternal
Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis
A. SDM
- Jumlah dan Jenis petugas poli umum
- Ijazah dan Sertifikat pendidikan
- Bukti pelatihan petugas
- Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga,
kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan
dan kesesuaian terhadap persyaratan
- Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

B. Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi

- Luas bangunan
- Kondisi bangunan
- Luas Ruangan
- Kebersihan/kerapian ruangan

C. Daftar peralatan poli umum dan kondisi alat

5
 /ASPAK :
- APD
- Hand Sanitaser
- Tempat sampah medis dan non medis

II. Proses/PDCA/POAC
A. Perencanaan/Plan
- Menyusun program pelayanan klinis
berorientasi kepada keselamatan/ keamanaan
yang mengatur resiko keselamatan yang
potensial dan area lain yang mendpatkan
pelayanan( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator mutu
Unit Pengobatan Umum
B. Do/Pengorganisasian dan pelaksanaan kegiatan:
 Pengorganisasian :
- Workshop peningkatan kapasitas pengetahuan
tenaga medis
- Rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan UPU

 Kegiatan :
- Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di
UPU sesuai SOP
- Pengkajian awal sesuai SOP
- pelaksanaan PPI sesuai SOP
- pelaksanaan rujukan sesuai SOP
- Penanganan pasien gawat darurat
dan resiko tinggi sesuai SOP
- Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SOP
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
- Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

 Pencatatan dan Pelaporan :

- Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
- Pengisian rujukan
- Pengisian register

C. Check/Pemantauan/Evaluasi dan analisa

- Pemantauan pemeriksaan klinis di poli umum
sesuai SOP
- Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
- Pemantauan PPI sesuai SOP
- Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SOP
- Pemantauan Penggunaan dan pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SOP
- Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan sesuai SOP
- Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja

D. Action/ Tindak lanjut hasil evaluasi

6
 - Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di UPU
sesuai SOP
- Hasil Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
- Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
- Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SOP
- Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai
SOP
- Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil
Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai
SOP
- Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SOP
- Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
- Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SOP

III. Output
- Capaian indikator mutu unit pengobatan umum
- Grafik

PONED I. Input
DAN KIA B. Dasar Hukum/SK, SOP, Pedoman Internal dan
External

 SK Pelayanan Rawat Inap

- SK Penanggung jawab Unit KIA/KB dan uraian tugas
- SK Pendelegasian wewenang
- SK Pelayanan Unit KIA/KB
- SK Penggunaan Informed consent
- SK Pelayanan Rujukan
- SK Hak pasien untuk memilih tenaga kesehatan
- SK Ketetapan untuk melibatkan pasien dalam
menyusun rencana layanan
- SK Penanganan pasien risti yang dirujuk
- SK Indikator dan standart kinerja klinis
- SK Identifikasi dan penanganan keluhan pasien
- SK Kelengkapan Rekam Medis
- SK Pendidikan dan penyuluhan pada pasien

 SOP Pelayanan Rawat Inap

- SOP Prosedur pelayanan ANC
- SOP pendelegasian wewenang
- SOP Prosedur pelayanan KB
- SOP Prosedur pelayanan Imunisasi
- SOP Prosedur pelayanan Tindik
- SOP Prosedur pelayanan IVA
- SOP Prosedur pelayanan Cryo
- SOP Prosedur pelayanan MTBS/MTBM
- SOP Prosedur pelayanan kontrol nifas
- SOP Prosedur pelayanan kunjungan neonates
- SOP Prosedur pelayanan konsultasi kespro
- SOP Prosedur pengkajian awal
- SOP Prosedur Informed consent
- SOP PROSEDUR PPI
7
 - SOP Prosedur rujukan
- SOP Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD
- SOP Penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya

 Pedoman Eksternal
Permenkes No 5 Tahun 2014 tentang layanan klinis
D. SDM
- Jumlah dan Jenis petugas poned dan KIA/KB
- Ijazah dan Sertifikat pendidikan
- Bukti pelatihan petugas
- Telaah kualifikasi tenaga ( jenis tenaga,
kebutuhan berdasarkan analiss beban kerja,
persyaratan, kesesuaian terhadap kebutuhan
dan kesesuaian terhadap persyaratan
- Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja

E. Bangunan dan ruang serta limbah, kondisi

- Luas bangunan
- Kondisi bangunan
- Luas Ruangan
- Pembuangan limbsh
- Kebersihan/kerapian ruangan

F. Daftar peralatan poli umum dan kondisi alat

/ASPAK :
- Alat kesehatan
- APAR
- APD
- Pembuangan Limbah
- Tempat sampah medis dan non medis

II. Proses/PDCA/POAC
E. Perencanaan/Plan
- Menyusun program pelayanan klinis
berorientasi kepada keselamatan/ keamanaan
yang mengatur resiko keselamatan yang
potensial dan area lain yang mendpatkan
pelayanan( bagian dari program keselamatan di
puskesmas)
- Menyusun dan menyepakati indikator kinerja
lab
Do/Pengorganisasian dan pelaksanaan kegiatan:
 Pengorganisasian :
- Rapat mengenai monitoring pelaksanaan
pelayanan Unit Poned dan KIA/KB
 Kegiatan :
- Pelaksanaan prosedur pemeriksaan klinis di
Unit KIA/KB sesuai SOP Pengkajian awal sesuai
SOP
- Pengkajian awal sesuai SOP
- Pelaksanaan Informed consent
sesuai SOP
- pelaksanaan PPI sesuai SOP
8
 - pelaksanaan rujukan sesuai SOP
- Deteksi dini pasien risti sesuai SOP
- Penggunaan dan pemantauan terhadap
penggunaan APD sesuai SOP
- Penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
- Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko
keselamatan sesuai SOP
- Orientasi petugas untuk prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja
- Pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
sesuai SOP
 Pencatatan dan Pelaporan :
- Pengisian rekam medis yang sesuai SOP
- Pengisian informed consent
- Pengisian rujukan
- Pengisian register

F. Check/Pemantauan/Evaluasi dan analisa

- Pemantauan pemeriksaan klinis di poli KIA/KB
sesuai SOP
- Pemantauan Pengkajian awal sesuai SOP
- Pemantauan Informed consent
- Pemantauan PPI sesuai SPO
- Pemantauan tindakan pembedahan sesuai SPO
- Pemantauan pemulangan/ tindak
lanjut pelayanan sesuai SPO
- Pemantauan pengisian rujukan
sesuai SPO
- Pemantauan Penanganan pasien
gawat darurat dan resiko tinggi sesuai SPO
- Pemantauan Penggunaan dan pemantauan
terhadap penggunaan APD sesuai SPO
- Pemantauan Penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
- Pemantauan Identifikasi, analisa dan tindak
lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
- Pemantauan Orientasi petugas untuk prosedur
dan praktek keselamatan/keamanan kerja
- Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SPO
-
G. Action/ Tindak lanjut hasil evaluasi
- Hasil Pemantauan pemeriksaan klinis di Unit
KIA/KB sesuai SOP Hasil Pemantauan
Pengkajian awal sesuai SOP
- Hasil Pemantauan Informed sesuai SOP
- Hasil Pemantauan PPI sesuai SOP
- Hasil Pemantauan tindakan sesuai SOP
Hasil Pemantauan pemulangan/ tindakan
sesuai SOP
- Hasil Pemantauan pengisian
rujukan sesuai SPO
- Hasil Pemantauan Penanganan
pasien gawat darurat dan resiko tinggi sesuai
SPO
- Hasil Pemantauan Penggunaan dan Hasil
Pemantauan terhadap penggunaan APD sesuai
SPO
9
 - Hasil Pemantauan Penanganan dan
pembuangan bahan berbahaya
- Hasil Pemantauan Identifikasi, analisa dan
tindak lanjut risiko keselamatan sesuai SPO
- Hasil Pemantauan Orientasi petugas untuk
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan
kerja
- Hasil Pemantauan Pemenuhan persyaratan
kompetensi petugas sesuai SOP

III. Output
- Capaian indikator mutu Unit KIA/KB
- Grafik

IV. Auditor

No Unit yang Diaudit Auditor

dr Anggi Kumala Rosita
Tyas Widyawati, A.Md. Kep.
1 POLI GIGI
Suhartatik, A.Md.Kep
Angsihno Nur R., A.Md.Gz
Rury Rahmawati, S.Farm. Apt.
Puji Wahono, A.Md.Kep
2 POLI UMUM
Winolita Maharani,A.Md.Kes
Rika Rahmawati, Amd. Keb.
Rury Rahmawati, S.Farm. Apt.
dr Anggi Kumala Rosita
3 PONED DAN POLI KIA
Rika Rahmawati, Amd. Keb.
Angsihno Nur R., A.Md.Gz

10
V. Proses Audit
Pelaporan dan
Penyusunan Perencanaan
rencana audit tindak lanjut Diseminasi
hasil audit

Pemilihan
Pengumpulan
masalah
data
prioritas

Perumusan
Analisa data
masalah

VI. Hasil dan Analisis Hasil Audit

UNIT JENIS KETIDAK TINDAKAN

NO ANALISA PENYEBAB
LAYANAN SESUAIAN PERBAIKAN
SK dan uraian Maasih belum Pembaharuan SK
tugas masih yang diperbarui dan dokumen-
lama perlu dokumeen lainnya
adanya
perubahan
Dokumen di poli Dokumen masih ada Segera melengkapi
umum masih ada di ADMEN, masih dokumen yang
beberapa yang belum kurang
tidak ada (SK didistribusikan
pendelegasian
1 wewenang,SOP
POLI UMUM pembentukan
tim interprofesi
Luas ruanganRuangan poli umum Perluasan ruangan
kurang, kurang perlu perluasan bila jika
rapi memungkinkan memungkinkan
karena ada 2 petugas
yang melakukan
pelayanan
Tidak ada Masih belum Menyusun program
program menyusun program layanan klinis yang
pelayanan klinis pelayanan klinis berorientasi pada
keselamatan pasien
Belum ada SK Belum membuat SK Meminta kebagian
penanggung penanggung jawab ADMEN
jawab unit unit KIA/KB dan
KIA/KB dan uraian tugas
uraian tugas
Belum ada SK Belum membuat SK Meninta kebagian
2 KIA pendelegasian pendelegasian ADMEN
wewenang wewenang

Belum ada SK Belum membuat SK Meninta kebagian

pelayanan unit pelayanan unit ADMEN
KIA/KB KIA/KB

11
Belum ada SK Belum membuat SK Meninta kebagian
penggunaan penggunaan ADMEN
informed informed consent
consent
Belum ada SK Belum membuat SK Meminta kebagian
pelayanan pelayanan rujukan ADMEN
rujukan(ketetapa
n untuk
melibatkan
pasien dalam
menyusun
rencana, hak
pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan,penan
ganan pasien
risti yang
dirujuk,
indikator dan
standar kinerja
klinis,
identifikasi dan
penanganan
keluhan pasien,
kelengkapan
rekam medis,
prndidikan dan
penyuluhan pada
pasien
Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian
pendelegasian pendelegasian ADMEN
wewenang wewenang

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

pelayanan pelayanan imunisasi ADMEN
imunisasi

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

pelayanan pelayanan imunisasi ADMEN
imunisasi

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

pelayanan cyro pelayanan cyro ADMEN

Belum ada SOP Belum mebuat SOP Meminta kebagian

pelayanan pelayanan ADMEN
kunjungan kunjungan neonatus
neonatus
Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian
pelayanan pelayanan konsultasi ADMEN
konsultasi kespro
kespro
Belum ada SOP Belum mebuat SOP Meminta kebagian
pengkajian awal pengkajian awal ADMEN

12
Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian
informed consent informed consent ADMEN

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

Prosedur PPI Prosedur PPI ADMEN

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

rujukan rujukan ADMEN

Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian

penggunaan dan penggunaan dan ADMEN
pemantauan pemantauan
terhadap terhadap
penggunaan APD
Belum ada SOP Belum membuat SOP Meminta kebagian
penanganan dan penanganan dan ADMEN
pembuangan pembuangan bahan
bahan berbahaya berbahaya
Belum ada Belum membuat Membuat pedoman
pedoman pedoman eksternal eksternal tentang
eksternal permenkes tentang layanan klinis
permenkes layanan klinis
tentang layanan
klinis
Luas bangunan Ruangan poli KIA Melakukan
tidak memenuhi perlu perluasan bila perluasan ruangan
syarat memungkinkan bila memungkinkan
karena ada 3 sampai
4 petugas yang
melakukan
pelayanan
Emergency kit Emergency kit sudah Memperbaiki
tertutup lemari ada tetapi penempatan
penempatanya emergency kit
kurang tepat
PDCA terhenti PDCA terhentoi sejak Melakukan atau
2018 setelah memulai PDCA
akreditasi kembali

13
VII. Rekomendasi dan Batas Penyelesaian

NO UNIT LAYANAN
TINDAKAN PERBAIKAN BATAS PENYELESAIAN
1 POLI UMUM Pembaharuan SK dan dokumen- AGUSTUS 2020
dokumeen lainnya

Segera melengkapi dokumen yang AGUSTUS 2020

kurang

Menyusun program layanan klinis AGUSTUS 2020

yang berorientasi pada
keselamatan pasien

2 KIA Meminta SK penanggung jawab OKTOBER 2020

unit KIA/KB dan uraian tugas
kebagian ADMEN

Meninta SK pendelegasian OKTOBER 2020

wewenang kebagian ADMEN
Meninta SK pelayanan unit OKTOBER 2020
KIA/KB kebagian ADMEN

Meninta SK penggunaan OKTOBER 2020

informed consent kebagian
ADMEN

Meminta SOP pendelegasian OKTOBER 2020

wewenang kebagian ADMEN

Meminta SOP pelayanan imunisasi OKTOBER 2020

kebagian ADMEN

Meminta SOP pelayanan cyro OKTOBER 2020

kebagian ADMEN

Meminta SOP pelayanan OKTOBER 2020

kunjungan neonatus kebagian
ADMEN

Meminta SOP pelayanan OKTOBER 2020

konsultasi kespro kebagian
ADMEN

14
Meminta SOP pengkajian awal OKTOBER 2020
kebagian ADMEN

Meminta SOP Prosedur PPI OKTOBER 2020

kebagian ADMEN

Meminta SOP rujukan kebagian OKTOBER 2020

ADMEN

Meminta SOP penggunaan dan OKTOBER 2020

pemantauan terhadap kebagian
ADMEN

Meminta SOP penanganan dan OKTOBER 2020

pembuangan bahan berbahaya
kebagian ADMEN

Membuat pedoman eksternal OKTOBER 2020

tentang layanan klinis

Melakukan atau memulai PDCA OKTOBER 2020

kembali

15
VIII. Penutup

Laporan ini disusun oleh tim audit internal sebagai wujud

pertanggungjawaban pelaksanaaan kegiatan audit internal. Dari tiga unit
yang diaudit ternyata masih perlu terus dilakukan perbaikan diantaranya
pada Poli Gigi, Poli Umum, Poned dan KIA/KB.
Laporan audit internal diserahkan kepada tim mutu sebagai bahan
pertimbangan sebelum melaksanakan RTM. Semoga dapat memberikan
masukan dalam pengambilan keputusan peningkatan kinerja.

16