KARTU MONITOR SUHU HARIAN

Nama Sarana
Syarat/ Standar
   
Lokasi/ Jenis Ruang   Ambient Room  
Bulan/ Tahun   Cool Room  
Nomor Alat   Cold Storage  
Tanggal re-kalibrasi
Alat  

Jam Kontrol Suhu Nama Petugas Paraf Keterangan

No Tanggal Hari 08.00 16.00
Suhu  
1              
2              
3              
4              
5              
6              
7              
8              
9              
10              
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

KARTU MONITOR SUHU BULANAN

Nama Sarana
Syarat/ Standar
   
Lokasi/ Jenis Ruang   Ambient Room  
Bulan/ Tahun   Cool Room  
Nomor Alat   Cold Storage  
Tanggal re-kalibrasi
Alat  
BULAN PARAMETER PEMANTAUAN PARAF PETUGAS

Januar Penyesuaian /Pengaturan Suhu

i Butir Parameter Keterangan

1. Suhu Ruang

2. Suhu Chiller

3. Suhu Freezer

4. Suhu 30 menit setelah penyesuaian

5. Perlu dilakukan penyetelan ulang termostat Ya/Tidak

Tindakan : Paraf Koordinator

Vaksin

Februari Penyesuaian /Pengaturan Suhu

Butir Parameter Keterangan

1. Suhu Ruang

2. Suhu Chiller

3. Suhu Freezer

4. Suhu 30 menit setelah penyesuaian

5. Perlu dilakukan penyetelan ulang termostat Ya/Tidak

Tindakan : Paraf Koordinator

Vaksin

KARTU MONITOR TAHUNAN

 PARAF
TANGGAL PARAMETER PEMANTAUAN
PETUGAS

2021 Pengecekan Kalibrasi

Butir Parameter Keterangan

1. Nama alat

2. Nomor Seri

3. Model/ Perangkat

4. Tanggal Kalibrasi Terakhir

5. Hasil Uji Kalibrasi Lulus/Dapat Ditoleransi/

Tidak

Pengecekan Digital Data Logger

Butir Parameter Keterangan

1. Tanggal Penarikan Data

Terakhir
2. Probe Baik/Tidak

3. Alarm Baik/Tidak

4. Indikator Baterai Baik/Tidak

5. Kelengkapan KMS Lengkap/Tidak

Tindakan : Paraf
Koordinator
Vaksin