KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SYLVANI

NOMOR : 001 / PMKP / SK / DIR / I / 2017

TENTANG

PENETAPAN PRIORITAS DALAM EVALUASI

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SYLVANI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM SYLVANI,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan

yang berkelanjutan, perlu dilakukan penetapan prioritas untuk
dievaluasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Umum Sylvani;
b. bahwa harus dilakukan penetapan prioritas pada proses-proses utama
yang kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah yang langsung
terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan di Rumah Sakit
Umum Sylvani;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
a dan b maka perlu menetapkan Penetapan Prioritas Dalam Evaluasi
Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Sylvani dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Sylvani.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tertanggal

13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tertanggal
28 Oktober 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2014 tertanggal
17 Oktober 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES / PER / III /
2008 tertanggal 12 Maret 2008 tentang Rekam Medis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 / MENKES / PER / III /
2008 tertanggal 26 Maret 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 tahun
2014 tertanggal 18 Agustus 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan
Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tertanggal 5
Februari 2017 tentang Keselamatan Pasien;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 /
MENKES / SK / II / 2008 tertanggal 6 Februari 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Direktur Utama PT. Nomor 1 / I / 2016 tertanggal
14 Januari 2016 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Umum
Sylvani.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM X TENTANG

PENETAPAN PRIORITAS DALAM EVALUASI KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM SYLVANI.
Kesatu : Kebijakan tentang Penetapan Prioritas Dalam Evaluasi Kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Sylvani
seperti terlampir;
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal
Direktur Rumah Sakit Umum Sylvani,

Dr. DOVI CAMELA SITEPU, M.Kes

Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Sylvani

Nomor :
Tertanggal : 2017
 PENETAPAN PRIORITAS DALAM EVALUASI
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM SYLVANI

1. Penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dalam kegiatan evaluasi peningkatan
mutu dan keselamatan pasien adalah pelayanan stroke.
2. Penetapan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di daerah prioritas area antara
lain :
a. 12 (duabelas) indikator mutu pelayanan di rumah sakit.
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
2) Waktu Tanggap Pelayanan
3) Waktu Tunggu Rawat Jalan (aspek manajemen)
4) Penundaan Operasi Elektif
5) Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8) Kepatuhan Cuci Tangan
9) Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
10) Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
11) Kepuasan Pasien dan Keluarga
12) Kecepatan Respon Terhadap Komplain
b. Indikator kunci / prioritas di 11 (sebelas) area klinis.

1) Asesmen pasien
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan RM pasien
10) PPI, surveilans dan pelaporan
c. Indikator kunci / prioritas di 9 (sembilan) area manajemen.
1) Pengadaan rutin alat kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3) Manajemen risiko.
4) Manajemen penggunaan sumber daya.
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6) Harapan dan kepuasan staf.
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis.
8) Manajemen keuangan.
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

d. 6 (enam) indikator / prioritas Sasaran Keselamatan Pasien.

1) Ketepatan identifikasi pasien.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication).
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.

Ditetapkan di Medan
Pada Tanggal
Direktur Rumah Sakit Umum Sylvani,

Dr. DOVI CAMELA SITEPU, M.Kes