No.

Kode :
No. Revisi :
Tanggal Berlaku :
Elemen :

DAFTAR TILIK PELAYANAN

PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL
PMKP (PENINGKATAN MUTU LAYANAN
KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)

Diberikan Kepada
No. Copy Dokumen
Tanggal Pemberian
 TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1 Apakah Koordinator Poli/Unit membuat laporan hasil

pengukuran indikator mutu layanan klinis sesuai periode
waktu yang telah ditentukan?

2 Apakah laporan hasil pengukuran indikator mutu layanan

klinis tersebut diserahkan kepada Ketua Tim PMKP

3 Apakah Ketua Tim PMKP, beserta anggota tim PMKP

melakukan evaluasi hasil laporan, melakukan analisis
dan menyusun rencana tindak lanjut.

4 Apakah hasil evaluasi, analisis dan rencana tindak lanjut

dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

5 Apakah penyampaian informasi hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan oleh
Ketua Tim PMKP.

CR = [Ya / (Ya + Tidak)] x 100% = ………